可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運輸申

1、可感染人類的高致病性病原微生物菌毒種或樣本運輸申請表 申請單位： ×××疾病預(yù)防控制中心 聯(lián) 系 人: ××× : 0571-×××××× : 0571-×××××× 電子郵箱: ×××××× 單位地址： 杭州市×路×號 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、按申請表的格式，如實地逐項填寫。2、申請表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。3、

2、填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)及管理規(guī)定。未按要求申報的，將不予受理。4、病原微生物分類及名稱、運輸包裝分類見衛(wèi)生部制定的?人間傳染的病原微生物名錄?。5、申請表可從衛(wèi)生部網(wǎng)站 ( ) 下載。菌毒種或樣本名稱中英文分類/UN編號規(guī)格及數(shù)量來源樣品狀態(tài)每包裝容量包裝數(shù)量高致病性禽流感病毒High pathogenic avian influenza virusB/UN3373B/UN33731、下呼吸道吸取物(液態(tài))2、血清(液態(tài))45ml12ml2管2管不明原因肺炎患者××運輸目的送國家CDC進一步檢測、復(fù)核主容器帶螺旋蓋的塑料管輔助容器承受95kPa內(nèi)壓的

3、塑料袋填充物脫脂綿外包裝 纖維紙箱制冷劑名稱與數(shù)量冰排,3只拆檢考前須知運輸途中嚴禁拆檢，必須在2級生物平安柜里拆檢。運輸起止地點起點杭州終點北京運輸次數(shù)1次運輸日期57接收單位名稱中國疾病預(yù)防控制中心國家流感中心地址北京市×××街×××號負責人×××聯(lián)系 010-××××××運輸方式航空運輸工作負責人×××職務(wù)或職稱×××聯(lián)系 ×××××

4、;×高致病性病原微生物菌毒種或樣本運輸容器或包裝材料承諾書本人確認本次運輸高致病性病原微生物菌毒種或樣本運輸容器或包裝材料符合以下要求：1、高致病性病原微生物在運輸過程中要求采取三層包裝系統(tǒng)，由內(nèi)到外分別為主容器、輔助容器和外包裝。2、高致病性病原微生物菌毒種或者樣本應(yīng)正確盛放在主容器內(nèi)，主容器要求無菌、不透水、防泄漏。主容器可以采用玻璃、金屬或塑料等材料，必須采用可靠的防漏封口，如熱封、帶緣的塞子或金屬卷邊封口。主容器外面要包裹有足夠的樣本吸收材料，一旦有泄漏可以將所有樣本完全吸收。主容器的外表貼上標簽，標明標本類別、編號、名稱、樣本量等信息。3、輔助容器是在主容器之外的結(jié)實、防水

5、和防泄漏的第二層容器，它的作用是包裝及保護主容器。多個主容器裝入一個輔助容器時，必須將它們分別包裹，防止彼此接觸，并在多個主容器外面襯以足夠的吸收材料。相關(guān)文件例如樣品數(shù)量表格、危險性申明、信件、樣品鑒定資料、發(fā)送者和接收者信息應(yīng)該放入一個防水的袋中，并貼在輔助容器的外面。4、輔助容器必須用適當?shù)囊r墊材料固定在外包裝內(nèi)，在運輸過程中使其免受外界影響，如破損、浸水等。5、在使用冰、干冰或其他冷凍劑進行冷藏運輸時，冷凍劑必須放在輔助容器和外包裝之間，內(nèi)部要有支撐物固定，當冰或干冰消耗以后，仍可以把輔助容器固定在原位置上。如使用冰，外包裝必須不透水。如果使用干冰，外包裝必須能夠排放二氧化碳氣體，防止

6、壓力增加造成容器破裂。在使用冷凍劑的溫度下，主容器和輔助容器必須能保持良好性能，在冷凍劑消耗完以后，仍能承受運輸中的溫度和壓力。6、當使用液氮對樣品進行冷藏時，必須保證主容器和輔助容器能適應(yīng)極低的溫度。此外，還必須符合其他有關(guān)液氮的運輸要求。7、主容器和輔助容器須在使用制冷劑的溫度下，以及在失去制冷后可能出現(xiàn)的溫度和壓力下保持完好無損。主容器和輔助容器必須在無泄漏的情況下能夠承受95kPa的內(nèi)壓，并能保證在40到55的溫度范圍內(nèi)不被損壞。8、外包裝是在輔助容器外面的一層保護層，外包裝具有足夠的強度，并按要求在外外表貼上統(tǒng)一的標識。 申請單位法人簽字：××× 

7、15;××年 ×××月 ××× 日申請運輸單位審查意見：×年×月×日，我單位接我省×市疾病預(yù)防控制中心送檢的“不明原因肺炎病例呼吸道吸取物和血清標本。經(jīng)我中心病毒所檢測禽流感病毒H5N1核酸陽性陰性?，F(xiàn)按衛(wèi)生部“高致病性病原微生物菌毒種或樣本運輸管理規(guī)定，我中心將該標本送國家流感中心復(fù)核，標本也按國家有關(guān)規(guī)定進行妥善包裝。法人代表：××× 公 章 ××× 年 ××× 月 ×&#

8、215;× 日省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核意見：根據(jù)國家規(guī)定，該標本擬送中國疾病預(yù)防控制中心進一步檢測，復(fù)核，同意報中國疾病預(yù)防控制中心辦理準運證。 公 章 ××× 年××× 月××× 日 衛(wèi)生部審批意見： 公 章 年 月 日所附資料請在所提供資料前的內(nèi)打“ 1、法人資格證明材料復(fù)印件2、接收單位同意接收的證明文件原件 3、接收單位出具的衛(wèi)生部頒發(fā)?從事高致病性病原微生物實驗活動實驗室資格證書?復(fù)印件 4、接收單位出具的有關(guān)政府主管部門核發(fā)的從事人間傳染的高致病性病原微生物或者疑似高致病性

9、病原微生物實驗活動、菌毒種保藏、生物制品生產(chǎn)等的批準文件復(fù)印件 5、容器或包裝材料的批準文號、產(chǎn)品合格證書 6、其它有關(guān)資料其它需要說明的問題可感染人類的高致病性病原微生物菌毒種或樣本準運證書 微準運字年號 號菌毒種或樣本名稱中英文總數(shù)量每包裝容量包裝數(shù)量樣品狀態(tài)高致病性禽流感病毒High pathogenic avian influenza virus4管45ml12ml 2管2管下呼吸道吸取物血清分類/UN編號B/UN3373運輸目的送國家CDC進一步檢測、復(fù)核主容器帶螺旋蓋的塑料管輔助容器承受95kPa內(nèi)壓的塑料袋填充物脫脂綿外包裝 纖維紙箱制冷劑名稱與數(shù)量冰排,3只拆檢考前須知運輸途中嚴禁拆檢，必須在2級生物平安柜里拆檢。運輸次數(shù)及運輸日期1次運輸起點杭州運輸終點北京運輸申請單位名稱×省疾病預(yù)防控制中心地址×市×路×號聯(lián)系人 ××× &#