河北公共場所衛(wèi)生許可證申請表

1、受理編號：冀衛(wèi)受字（）第號河北省公共場所衛(wèi)生許可證申請表申請單位 (簽章 )河北省衛(wèi)生廳制填表須知1.簽署文件和填表前， 申請單位應當詳細閱讀相關的衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生規(guī)范和標準，確知其享有的權利和應承擔的義務。2.申請單位在填寫單位名稱時，應使用工商部門依法核準的名稱全稱。3.所附資料均應使用A4 規(guī)格紙張打印，建議中文使用四號字,英文使用 12 號字，所有外文均應譯為規(guī)范中文；4.申請人應當使用鋼筆或簽字筆工整地填寫表格，不需申明的事項請注明“無”，不得空項，填寫內(nèi)容應完整、清楚、不得涂改。單位名稱注冊地址郵編生產(chǎn)經(jīng)營地址郵編法定代表人負責人身份證號聯(lián)系人電話傳真建筑面積經(jīng)營面積經(jīng)濟性質職工

2、人數(shù)從業(yè)人數(shù)申請衛(wèi)生許可項目所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“” ） 1. 公共場所衛(wèi)生許可證申請表 2. 工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照 3. 法定代表人或者負責人有效身份證明 4. 公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設施平面布局圖 5. 公共場所衛(wèi)生管理制度 6. 公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告 （使用集中空調(diào)通風系統(tǒng)的公共場所， 還應當提供集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告）申請單位保證書本單位謹此確認，申請表所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法，無虛假成份。如有不實，本單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位：（簽章）法定代表人：（簽字）年月日年月

3、日河北省公共場所衛(wèi)生許可證變更申請表敬告1、所附資料均應使用A4 規(guī)格紙張打印。2、本表申報內(nèi)容不得空項，不需申明的事項請注明“無”。申請單位地址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話郵政編碼傳真衛(wèi)生許可項目衛(wèi)生許可證號申請變更內(nèi)容及理由：需說明的有關問題提供變更項目相關資料和文件： （請在所提供材料前的內(nèi)打“” ） 1. 衛(wèi)生許可證原件 2. 工商行政管理部門或有關部門出具的證明文件申請單位保證書本申請單位謹此確認，本申請表所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法，無虛假成份。如有不實，本單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位：（簽章）法定代表人：（簽字）年月日年月日河北省衛(wèi)生廳制河北省公共場所衛(wèi)生許可

4、證復核申請表敬告1. 根據(jù)有關衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定，申報單位在衛(wèi)生許可證使用期限內(nèi)，于規(guī)定的復核時間提前30 日前申請辦理衛(wèi)生許可證復核手續(xù)。2. 所附資料均應使用 A4 規(guī)格紙張打印。3. 本表申報內(nèi)容均需打印，不需申明的事項請注明“無”，不得空項。單位名稱：地址：郵編：聯(lián)系人：電話：衛(wèi)生許可項目：衛(wèi)生許可證號：需說明有關問題：所附資料：（請在所提交的資料前打“”） 1.衛(wèi)生許可證復核申請表 2.一年內(nèi)的公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告 （使用集中空調(diào)通風系統(tǒng)的公共場所，還應當提供一年內(nèi)集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告） 3.從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識培訓證明材料 4.原衛(wèi)生許可證申請單位保證

5、書本申請單位謹此確認，本申請表所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法，無虛假成份。如有不實，本單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位：（簽章）法定代表人：（簽字）年月日年月日河北省衛(wèi)生廳制河北省公共場所衛(wèi)生許可證延續(xù)申請表敬告1. 根據(jù)有關衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定， 申報單位應當在衛(wèi)生許可證有效期屆滿30 日前申請辦理衛(wèi)生許可證延續(xù)手續(xù)。2. 所附資料均應使用 A4 規(guī)格紙張打印。3. 本表申報內(nèi)容均需打印，不需申明的事項請注明“無”，不得空項。單位名稱：地址：郵編：聯(lián)系人：電話：衛(wèi)生許可項目：衛(wèi)生許可證號：需說明有關問題：所附資料：（請在所提交的資料前打“”） 1. 衛(wèi)生許可證延續(xù)申請表 2.從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識培訓證明材料 3.衛(wèi)生許可證原件和營業(yè)執(zhí)照復印件 4.一年內(nèi)的公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告（使用集中空調(diào)通風系統(tǒng)的，還應當提供一年內(nèi)的集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測報告） 5.與原提交衛(wèi)生許可申請材料無變化的說明，或有變化內(nèi)容的相關材料申請單位保證書本申請單位謹此確認，本申