胸腔積液診斷與鑒別診斷【精選文檔】

1、胸腔積液診斷與鑒別診斷【精選文檔】胸腔積液診斷與鑒別診斷一個(gè)男性患者,45歲，因?yàn)?“ 咳嗽，間斷發(fā)熱1個(gè)月 ” 收入院.患者一個(gè)月之前出現(xiàn)干咳,夜間重，當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)燒。入院前11天在外院就診的時(shí)候測(cè)提問(wèn)37.5度，以后體溫都波動(dòng)在37 38度，偶有夜間出汗.在外院就用了頭孢曲松、甲硝唑等抗感染治療無(wú)效。 入院查體,體溫37。5度，脈搏104，呼吸20，血壓120/65.這個(gè)病人發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，淋巴結(jié)沒(méi)有摸到,胸廓對(duì)稱,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，右下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減低，叩診濁音，右下肺呼吸音減低，心臟查體沒(méi)有異常，腹部查體正常.大家看到這個(gè)體征就想到是不是右側(cè)有胸腔積液了。 診斷右側(cè)胸腔積液的片子我就不

2、給大家看了，那這個(gè)病人就做了胸穿,做了兩，分別前后做了兩次胸穿，我給大家講的，大家看一看，就是這個(gè)胸腔積液，這兩次胸腔積液檢查,大家有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一些重要的、對(duì)診斷有幫助的化驗(yàn)指標(biāo)。 這個(gè)是1月18號(hào)，這個(gè)是1月31號(hào)，這兩次的胸腔積液化驗(yàn),大家可以看有外觀、比重、 RIVALTA 試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、比細(xì)胞，還有多核、單核的比例,這是蛋白、乳酸脫氫酶、糖、 ADA 、 CEA ，還有找瘤細(xì)胞、找結(jié)核菌.大家看一看這個(gè)兩次的胸腔積液化驗(yàn)的結(jié)果，有什么，有哪些指標(biāo)或哪一個(gè)指標(biāo)大家看到非常特別？ 從這個(gè)，首先看比重的話，這兩次都是大于1。018，是符合滲出液。 RIVALTA 試驗(yàn)也是陽(yáng)性的,符合滲出液，

3、大家注意一下這個(gè)白細(xì)胞。白細(xì)胞我們知道，一般的胸腔積液大概有幾百個(gè)或者上千個(gè)的白細(xì)胞.這個(gè)病人第一次胸穿的時(shí)候，大家看到白細(xì)胞非常的高4.8萬(wàn)，第二次是520個(gè),兩次差別非常大。另外我們注意到，第一次胸腔積液化驗(yàn)的時(shí)候，有一次是單核為主是86，第二次是多核稍微多一點(diǎn)。那兩次的蛋白一個(gè)是2.9，一個(gè)3.8。 LDH 都是升高的，糖沒(méi)有升高，另外兩次的 ADA 都明顯的升高。找瘤細(xì)胞和結(jié)核菌都是陰性的，第二次查的 CEA 也不高。 大家就可能會(huì)看到這個(gè)結(jié)果以后就會(huì)產(chǎn)生一些疑問(wèn)，這個(gè)病人的白細(xì)胞為什么這么高，而且是以單核細(xì)胞為主的,另外這個(gè)必須的 ADA 很高，是不是結(jié)核？大家看到這個(gè)胸腔積液就容易

4、想到是結(jié)核，但是一般來(lái)講,結(jié)核這個(gè)白細(xì)胞很少會(huì)到4。8萬(wàn)這么高。告訴大家，這個(gè)病例實(shí)際上是一個(gè)很特殊的病例,是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一個(gè)結(jié)果。 大家可以看到,實(shí)際上淋巴瘤是胸腔里白細(xì)胞可以明顯的升高，胸腔積液，另外單核細(xì)胞為主，淋巴瘤的時(shí)候 ADA 也可以明顯的升高。所以這個(gè)病例我們可以看到兩次比較以后，就發(fā)現(xiàn)它有一些特別的地方，這些特殊的結(jié)果一定要引起大家的重視。這些線索往往就能夠提供一些,給我們最終明確診斷提供一些重要的線索。 他第二次住院以后胸腔積液這個(gè)特點(diǎn)，實(shí)際告訴我們,已經(jīng)，他的診斷已經(jīng)明確了。首先他是個(gè)青年男性，起病急，發(fā)燒，然后抽出一個(gè)胸腔積液來(lái)是一個(gè)多核細(xì)胞為主的，LDH明顯的

5、升高，葡萄糖明顯的降低,那實(shí)際上他的診斷很清楚，是一個(gè)肺炎旁積液,這個(gè)細(xì)菌感染，胸膜的細(xì)菌感染。所以你，這種病例就被誤診為結(jié)核性胸膜炎。 實(shí)際上第一次的化驗(yàn)如果我們對(duì)這個(gè)胸腔積液有認(rèn)識(shí)的話，這種化驗(yàn)的結(jié)果在結(jié)核是，是不符合結(jié)核的.首先結(jié)核我們知道是一個(gè)單核細(xì)胞為主的增多，為主的一個(gè)胸腔積液。另外告訴大家,單核，就是結(jié)核的時(shí)候LDH很少超過(guò)1000，而且結(jié)核性胸膜炎葡萄糖雖然降低，但是只有輕微的降低,如果胸水的葡萄糖低于一個(gè)mmol的，在結(jié)核是很少,幾乎是見(jiàn)不到的。所以這個(gè)胸腔積液,第一次的胸腔積液這個(gè)化驗(yàn)，實(shí)際上就告訴我們這是一個(gè)肺炎旁積液。好,這樣我通過(guò)兩個(gè)病例就給大家提到一些胸腔積液診斷中

6、的一些重要的線索。 下邊我們就來(lái)談幾個(gè)問(wèn)題。第一個(gè)，就是胸腔積液的時(shí)候,我們平常在臨床上常規(guī)的這些化驗(yàn)指標(biāo)，我們是不是對(duì)每一個(gè)病人都做了充分的檢查？第二個(gè)問(wèn)題,大家容易在臨床上有疑問(wèn)的是，抽出一個(gè)胸腔積液來(lái)，我們要分析它是滲出液，還是漏出液？有時(shí)候這些指標(biāo)可能不是確切,我們?nèi)绾蝸?lái)判斷是滲出液還是漏出液。另外在病因診斷中，剛才我提到肺炎旁積液了,在這種病因診斷中哪些指標(biāo)有意義？另外大家一想結(jié)核性胸膜炎，要找到結(jié)核菌非常困難，很少見(jiàn)。在沒(méi)有找到結(jié)核菌的情況下，我們用哪一些指標(biāo)來(lái)診斷結(jié)核？它的敏感性和特異性最好.另外最后我還要跟大家強(qiáng)調(diào)肺炎旁積液的重要性。 這個(gè)，這是一個(gè)調(diào)查數(shù)據(jù)是十年前了，我們調(diào)查

7、北京地區(qū)內(nèi)幾個(gè)大醫(yī)院呼吸科住院的病人胸腔積液的診斷情況,就是以胸腔積液待查收住院的病例一共是668例。我們從這個(gè)數(shù)據(jù)上可以看到，實(shí)際上有很多常規(guī)的指標(biāo)并沒(méi)有查。那就是說(shuō),即使在大型的教學(xué)醫(yī)院里面，我們對(duì)胸腔積液的檢查也不夠充分，大家看一下，這是檢查項(xiàng)目，這是檢查的比例，包括無(wú)論從比重、蛋白、LDH來(lái)講，這些常規(guī)的化驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)際上并沒(méi)有達(dá)到百分之百，病人都做了。另外你像胸膜活檢，當(dāng)時(shí)的檢查比例只有11。5，那時(shí)候胸腔鏡就做的很少了，只有4.3%，即使像ADA、結(jié)核培養(yǎng),這樣的檢查也都不是太滿意.出院的時(shí)候沒(méi)有明確診斷的病例達(dá)到22。5,這個(gè)數(shù)據(jù)大家覺(jué)得是不是高了一點(diǎn)，實(shí)際上在國(guó)際上發(fā)表的數(shù)據(jù)里邊，

8、胸腔積液待查的病例出院時(shí)未明確診斷的大概都在20%左右?？梢?jiàn)，胸腔積液的診斷還是比較困難的。 下面我們簡(jiǎn)單地回顧一下胸腔積液的病因，如何來(lái)根據(jù)它的發(fā)病機(jī)制來(lái)分析胸腔積液的病因?首先從發(fā)病機(jī)制上講，我們想到靜水壓升高，像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加,還有上腔靜脈和奇靜脈受阻。這些情況會(huì)通過(guò)靜脈壓升高引起胸腔積液，大多都是雙側(cè)，這種情況是漏出液，臨床上很常見(jiàn),但是對(duì)診斷上的問(wèn)題一般都不大。另外一種,第二種機(jī)制是毛細(xì)血管通透性增加,像炎癥、腫瘤都是通過(guò)這個(gè)機(jī)制引起的胸腔積液。另外膈下的炎癥，就是腹腔,腹腔下肝、膽、胰這些部位的炎癥也會(huì)通過(guò)這個(gè)炎癥的刺激引起胸腔積液。第三個(gè)機(jī)制是毛細(xì)血管內(nèi)的膠體

9、滲透壓降低,最典型的就是低蛋白血癥，大家這個(gè)都非常熟悉了，就不再進(jìn)一步的這個(gè)贅述。第四個(gè)機(jī)制是壁層胸膜淋巴引流障礙，這個(gè)機(jī)制非常重要，就是對(duì)惡性腫瘤來(lái)講,惡性腫瘤引起胸腔積液的這個(gè)機(jī)制呀重要的就是兩個(gè),一個(gè)是壁層胸膜淋巴引流障礙，第二個(gè)就是剛才上邊的，就是毛細(xì)血管通透性增加.第五個(gè)機(jī)制就是損傷了，就是創(chuàng)傷，像那個(gè)主動(dòng)脈破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂，這些情況在外科會(huì)遇到的多一些，我們內(nèi)科偶爾會(huì)碰到的. 胸腔積液的診斷要有步驟，要有一個(gè)很清楚的一個(gè)診斷的流程。我給大家介紹的就是 Light 兩步法，這個(gè) Light 大家知道了，是美國(guó)的一個(gè)專家,專門研究胸膜炎和胸腔積液。他提出的兩步法是這樣，在臨床

10、上首先我們通過(guò)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查明確有沒(méi)有胸腔積液，有胸腔積液我們?cè)诒M可能的情況下就在 B 超引導(dǎo)下做這個(gè)胸腔穿刺,抽出來(lái)胸腔積液，抽出來(lái)胸腔積液以后,我們就進(jìn)入就是 Light 二步法.第一步,就分析這個(gè)胸腔積液是滲出液還是漏出液，這是第一步。第二步,就是查找原因。如果是漏出液就比較簡(jiǎn)單了,我們就結(jié)合臨床做出診斷就可以了,這樣病人如果有心衰的表現(xiàn)，也符合一個(gè)漏出液,又符合心衰，這個(gè)我們就做出心衰,就按心衰治療就好了。如果有嚴(yán)重的低蛋白血癥，找到這個(gè)原因就對(duì)癥治療就好了.如果是一個(gè)滲出液，我們就進(jìn)一步去明確導(dǎo)致滲出液的各種不同的病因，后邊我會(huì)展開進(jìn)一步給大家介紹。 這是那個(gè)胸膜腔穿刺，檢查哪

11、些內(nèi)容？檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)，這個(gè)細(xì)胞學(xué)是指找瘤細(xì)胞。另外找這個(gè)蛋白， LDH 、 pH 值、革蘭染色、培養(yǎng)和藥皿,就是細(xì)菌的培養(yǎng)和藥皿，抗酸染色和培養(yǎng)?？顾崛旧钦医Y(jié)核菌的，和結(jié)核菌的培養(yǎng)。實(shí)際上我們看到這一步以后，我們?cè)谂R床上并沒(méi)有做的這么全。我們實(shí)際上在臨床上第一步，胸腔積液第一次抽出胸腔積液以后，首先做一個(gè)常規(guī)，蛋白 LDH 是必須要做的。另外如果你懷疑有腫瘤，找腫瘤細(xì)胞要找。另外結(jié)核的檢查要做，如果沒(méi)有明確的細(xì)菌感染的情況下，第一步像革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)是不一定要做。這是這個(gè)情況，要根據(jù)臨床的表現(xiàn)來(lái)決定首選哪些檢查.這里有一個(gè)很特殊的情況是提出來(lái)，如果你抽出胸腔積液來(lái)以后，看到這個(gè)胸腔積

12、液是化膿的或者是呈乳糜樣,或者是像血胸，這種情況下，我們就要考慮右邊這個(gè)框里邊這些疾病。你像乳糜胸的話，我們就要做膽固醇和甘油三酯的檢查，如果是血胸就建議大家做紅細(xì)胞壓積，如果你抽出來(lái)一個(gè)胸腔積液是像靜脈血一樣,就建議送一個(gè)紅細(xì)胞壓積.膿胸的話可以做離心看一看。如果抽出來(lái)胸腔積液是一個(gè)淡黃色的或者渾濁的，不是膿胸，也不是乳糜胸和血胸，我們就想一想，這個(gè)病人根據(jù)上面的檢查是不是漏出液，如果是就根據(jù)情況治療病因。 如果不是就回過(guò)頭來(lái)，就下一步我們就看到這個(gè)病人他應(yīng)該是一個(gè)滲出液了。如果是滲出液我們就做相應(yīng)的這個(gè)胸液分析。如果能明確診斷，給給予相應(yīng)的治療，如果不能明確診斷,就進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT的檢查。

13、下一步就考慮兩個(gè)檢查,一個(gè)可以在這個(gè)CT或者B超的引導(dǎo)下做胸膜活檢。如果有大量的胸腔積液引起呼吸困難了，同時(shí)可以置管引流緩解癥狀。如果胸腔積液不大，這個(gè)置管引流就可以不做了。這是一個(gè)第一步。另外一個(gè)措施或者是下一步的措施也可以，就是考慮在局麻下做胸腔鏡檢查.現(xiàn)在我們內(nèi)科胸腔鏡已經(jīng)比較普及了，在大型的三甲醫(yī)院呼吸科很多都開展了內(nèi)科胸腔鏡的檢查，操作也比較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷性也小.現(xiàn)在可能說(shuō)應(yīng)用比原來(lái)，就是說(shuō)對(duì)胸腔鏡的使用比原來(lái)更積極了，也更多的、也更快的使胸腔積液的病因得到診斷。另外，即使在一些病理我們做了胸腔鏡，還不能發(fā)現(xiàn)病因的也有。那種情況下我們就要重新考慮可以治療的疾病,你像肺栓塞、結(jié)核、慢性心衰

14、、淋巴瘤。這些情況，在胸腔鏡，做了胸腔鏡以后，有時(shí)候也不能明確診斷。你像肺栓塞，它引起的胸腔積液，做胸腔鏡實(shí)際上是不能明確診斷的，我們要靠這個(gè)通氣灌注顯象或者是做CTPA看看有沒(méi)有血栓才能診斷。有些結(jié)核，你做胸腔鏡檢查也會(huì)有漏診。慢性心衰，心衰這個(gè)臨床表現(xiàn)不是典型，也會(huì)有胸腔積液。淋巴瘤有時(shí)候診斷也非常困難。在極少數(shù)及時(shí)做了胸腔鏡還不能明確診斷的病例，在密切觀察下隨訪，也是一個(gè)這個(gè)診斷的一個(gè)措施.通過(guò)隨訪會(huì)有一些特殊的疾病的表現(xiàn)會(huì)越來(lái)越變得典型，那最后是診斷得到明確。那這部分病例實(shí)際上大概在文獻(xiàn)報(bào)道，大概有10%。 另外我們就可以看到這里面有一些這個(gè)氣泡，這里邊就說(shuō)，在膿胸細(xì)菌在里邊這個(gè)繁殖，

15、有氣體產(chǎn)生,所以這是一個(gè)膿胸的影像學(xué)表現(xiàn).這個(gè)是惡性腫瘤，大家可以看到，這兒是這個(gè)當(dāng)成胸膜，大家可以看到這B層胸膜都有強(qiáng)化,這一條，這兒也有，這是B層胸膜的強(qiáng)化。同時(shí)我們可以看到,這兒這個(gè)有一些結(jié)節(jié)樣的胸膜增厚,結(jié)節(jié)突出，這種胸膜增厚.這種征象其實(shí)是惡性腫瘤，所以在一些病例呀，有必要的時(shí)候應(yīng)該做胸部的增強(qiáng)CT。 另外我們還有一些也不要忽視的胸片的一些這個(gè)重要的一些診斷線索。大家可以看到這個(gè)胸片,大家看到這個(gè)胸片以后，第一個(gè)印象就是這個(gè)病人是左側(cè)的胸腔積液，估計(jì)這一點(diǎn)大家不會(huì)有疑問(wèn).我在這兒特別提出的一點(diǎn)，大家看一下右側(cè)，這個(gè)右側(cè)的膈頂還是比較光滑的,右側(cè)肋膈角也能看到.但是大家看到這個(gè)右側(cè)這個(gè)

16、膈頂有什么問(wèn)題？就是膈頂?shù)淖罡叨送疫呉莆涣?，正常情況下應(yīng)該是這樣的. 我們可以看到右側(cè)的膈頂是往外,往外偏移。這種情況是提示肺底積液，這種肺底積液,通過(guò) B 超、 CT 的檢查就會(huì)容易發(fā)現(xiàn)。所以看胸片的時(shí)候要注意這個(gè)這些特殊的這些表現(xiàn).看到這個(gè)胸片，我們就診斷這是雙側(cè)胸腔積液,而不僅僅是左側(cè)胸腔積液了。 下面我跟大家再回到剛才提到的英國(guó)胸科學(xué)會(huì)提出的胸腔積液診斷指南中的一些內(nèi)容.這個(gè)診斷指南對(duì)我們進(jìn)行臨床的，在實(shí)踐中指導(dǎo)胸腔積液的診斷還是很有幫助的。首先我跟大家一起介紹一下指南中的一些要點(diǎn).首先第一條,雙側(cè)胸腔積液臨床高度提示漏出液的時(shí)候不應(yīng)該進(jìn)行抽液,除非存在不典型表現(xiàn)或?qū)χ委煙o(wú)反應(yīng)。那這

17、句話我就不再贅述了，剛才講過(guò)了。另外在胸腔積液的臨床診斷過(guò)程中，要評(píng)估用藥史.因?yàn)槲覀冎烙幸恍┧幬锟梢砸鹦厍环e液，你像比較常見(jiàn)的,在全球報(bào)道100例以上的這種引起胸腔積液的這個(gè)藥物，像胺碘酮、呋喃妥因、苯妥英、甲氨喋呤。另外還有一些少見(jiàn)的情況下也會(huì)引起這個(gè)胸腔積液,像卡馬西平、普魯卡因酰胺等。 關(guān)于胸穿,指南里強(qiáng)調(diào)，要用50ml 的細(xì)針頭注射器抽液，液體應(yīng)放置在無(wú)菌的小瓶和血培養(yǎng)瓶中,那就是說(shuō)我們抽出這個(gè)液體來(lái)要放到無(wú)菌小瓶里邊送檢。另外你要做細(xì)菌培養(yǎng)的話，要直接把胸腔積液從注射器里打到血培養(yǎng)中的瓶子中，這樣可以減少污染，而且提高細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率。同時(shí)抽出來(lái)的胸腔積液一定要注意，一定要做蛋

18、白定量、 LDH 、 pH ，還有革蘭染色、抗酸染色、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)的培養(yǎng)。對(duì)胸液分析方面，應(yīng)該在床旁就看，觀察這個(gè)胸腔積液的外觀，有沒(méi)有異味，這都要記錄下來(lái)。胸腔積液紅細(xì)胞壓積對(duì)診斷血胸很有用，根據(jù)也提到了。在鑒別滲出液和漏出液方面，應(yīng)該測(cè)定胸液蛋白來(lái)進(jìn)行鑒別，如果病人的血清蛋白正常，胸液蛋白低于2.5 g ，那就是或25 g/L ，或者大于35 g/L ，一般就可以明確了。那就是低于25 g 我們?cè)\斷漏出液，大于35 g 診斷滲出液，但是如果介于它之間,那我們就采用 Light 標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè) Light 是怎么樣的？我們看一下. 好，另外我們胸腔積液常規(guī)是我們抽到積液以后第一項(xiàng)要查,這個(gè)常規(guī)

19、呀很重要，大家千萬(wàn)不要忽視.在常規(guī)這個(gè)檢查里邊，我們最終想要看到紅細(xì)胞是有多少，白細(xì)胞有多少，白細(xì)胞里面單核占多少，多核占多少，這是我們要關(guān)注的這個(gè)數(shù)值。多核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)大于50%，就說(shuō)明胸膜是有個(gè)急性的病變。如果肺內(nèi)有陰影的話，最可能的診斷是肺炎旁積液，肺栓塞伴肺梗死，那這種肺栓塞伴肺梗死，這個(gè)積液是可以中性粒細(xì)胞為主的.如果肺內(nèi)沒(méi)有陰影,比較常見(jiàn)的疾病是肺栓塞、病毒感染、急性結(jié)核、良性失眠性積液。這提到是急性結(jié)核，那就是說(shuō)結(jié)核性胸膜炎的早期，最初的幾天內(nèi)你就抽胸腔積液的話，有可能是以中性粒細(xì)胞為主的.第二，如果這個(gè)抽出來(lái)的胸腔積液分析,是淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì).總可能的診斷就是結(jié)核和腫瘤，但是我們要

20、記住，要高達(dá)10的結(jié)核性胸腔積液是以中性粒細(xì)胞為主的,所以這個(gè)一定要有這么一個(gè)意識(shí).另外淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、乳糜胸等，也可以引起淋巴細(xì)胞性的胸腔積液。 通過(guò)對(duì)胸腔積液的細(xì)胞分類，我們還可以發(fā)現(xiàn)另外一種情況，就是嗜酸倆細(xì)胞.一般情況下，胸腔積液的嗜酸里細(xì)胞都是忽略不計(jì)的,即使你發(fā)現(xiàn)了比較多的這個(gè)嗜酸里細(xì)胞也要強(qiáng)調(diào),發(fā)現(xiàn)了嗜酸粒細(xì)胞增多，并不提示是一個(gè)良性的病變.大家看到這個(gè)嗜酸細(xì)胞增高的，那肯定是良性的了,這不一定啊。那什么叫嗜酸粒細(xì)胞性胸腔積液？那是指胸水的，胸腔積液化驗(yàn)的時(shí)候，在這些白細(xì)胞總數(shù)中,嗜酸細(xì)胞超過(guò)10，那我們稱之為嗜酸粒細(xì)胞性積液.那實(shí)際上積液中的嗜酸細(xì)胞增多對(duì)鑒別診

21、斷的意義并不大。在良性病變,你像肺炎旁積液、結(jié)核、藥物、失眠,還有一種血管炎疾病，大家知道就是ChurgStrauss綜合征，還有肺梗死、寄生蟲病，這些情況下，嗜酸細(xì)胞都可以明顯升高.還有一種情況是胸腔內(nèi)有氣體或者血液的，也可以使嗜酸細(xì)胞增多.另外就是嗜酸細(xì)胞增多的積液也有惡性的。所以在這兒強(qiáng)調(diào)，見(jiàn)到嗜酸粒細(xì)胞增多，不要想當(dāng)然的以為這是一個(gè)良性積液。我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的體會(huì)，就是胸腔積液內(nèi)有氣體使嗜酸細(xì)胞增多，這種情況見(jiàn)到的更多一些。我舉個(gè)例子,假如我們來(lái)一個(gè)胸腔積液的病人，你給他抽個(gè)胸腔積液，在這個(gè)操作過(guò)程中,就有可能有氣體進(jìn)入這個(gè)胸腔，形成液氣胸。如果第一次診斷沒(méi)有明確,你第二次又要抽胸腔積液化驗(yàn)

22、的時(shí)候,就可能會(huì)出現(xiàn)胸腔積液中的嗜酸細(xì)胞增多。這兒就提示大家，就是說(shuō)胸腔內(nèi)有氣體了，所以使嗜酸細(xì)胞增加。這個(gè)診斷意義并不大，所以大家不要以為這個(gè)嗜酸細(xì)胞增高，會(huì)提示它是個(gè)良性的或惡性的，這個(gè)意義是沒(méi)有的。大家可以以后在臨床上可以注意一下這個(gè)問(wèn)題。 關(guān)于這個(gè)胸腔積液的 pH 值，一般這個(gè)指南里強(qiáng)調(diào)，所有的非化膿性的積液都應(yīng)該監(jiān)測(cè),在感染性胸腔積液里，如果 pH值低于7.2，是胸導(dǎo)管引流的指證。 pH值的測(cè)量啊，我個(gè)人倒覺(jué)得，在我們臨床上操作起來(lái)可能并不是方便，有一些其他指標(biāo)可以來(lái)代替它.一般這個(gè)指南也強(qiáng)調(diào)，你要測(cè)量胸腔積液的pH 值,應(yīng)該像做血?dú)夥治瞿菢?，通過(guò)一個(gè)注射器抽出來(lái),直接打到血?dú)夥治鰞x

23、上去測(cè)量,而不是 pH 值試紙,或者把這個(gè)胸腔積液放在瓶子里，送到檢驗(yàn)科,讓它來(lái)給你測(cè) pH 值。那樣做的話，實(shí)際上實(shí)際上這個(gè) pH 值就不準(zhǔn)了。我倒覺(jué)得很多做血?dú)獾倪@個(gè)也不愿意給你做這個(gè)胸腔積液的這個(gè)分析,而且感覺(jué)到這種 pH 值測(cè)量在臨床上幫助并不是這么大，我們像用其他的指標(biāo)能代替它.下面我特別強(qiáng)調(diào)的一個(gè)是葡萄糖。我建議所有的胸腔積液都要測(cè)葡萄糖。胸腔積液的葡萄糖輕度的降低，你像低于3.3 mmol/L ,就是低于3。3 mmol/L ，可見(jiàn)于膿胸、類風(fēng)濕、狼瘡、結(jié)核、惡性腫瘤、食道破裂.如果葡萄糖特別低，甚至低于2 mmol ，低于1 mmol ,這種特別低的胸腔積液，臨床上大概有兩種情

24、況是常見(jiàn)的，一個(gè)就是類風(fēng)濕，一個(gè)是膿胸，更多見(jiàn)的是膿胸.像剛才我給大家舉的那個(gè)例子，后邊我還要提到。在細(xì)菌感染的情況下，葡萄糖可以是非常的低，甚至像剛才提到的零點(diǎn)幾 mmol ，甚至是0。那類風(fēng)濕也可以導(dǎo)致這個(gè)葡萄糖這個(gè)明顯的降低.如果葡萄糖水平大于1。6 mmol ，類風(fēng)濕的可能性很小。所以這個(gè)值它是對(duì)鑒別診斷的意義還是比較大的。另外這個(gè)淀粉酶，如果你臨床上懷疑有急性胰腺炎，或者是有食道破裂的情況下，檢測(cè)淀粉酶就能夠明確診斷. 剛才提到一個(gè)乳糜胸的問(wèn)題,乳糜胸有真性的乳糜胸和假性乳糜胸。如果你抽出胸水看上去像乳糜那樣的話，監(jiān)測(cè)一下甘油三酯和膽固醇水平就可以明確了。乳糜胸常見(jiàn)的原因有三大類，第

25、一是腫瘤，像淋巴瘤轉(zhuǎn)移癌。第二大類是創(chuàng)傷，像手術(shù)，還有其他的外傷，這種情況在外科呀會(huì)經(jīng)常碰到。其他，你像結(jié)核、結(jié)節(jié)病、淋巴管平滑肌肉瘤病、肝硬化、中心靜脈阻塞、淀粉樣變，這些少見(jiàn)情況也可以引起乳糜胸。假性乳糜胸，實(shí)際上在臨床上更常見(jiàn)。你像結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核、類風(fēng)濕，還有治療不徹底的膿胸。你像結(jié)核，有時(shí)候我們可以想，有些結(jié)核性胸膜炎的病人，這個(gè)積液包裹了，包裹以后你也抽不出來(lái)，可能這少量的包裹性積液，可以在,存在好多年，三四年、四五年都可能有。如果你好多年以后，你去抽這個(gè)陳舊的這個(gè)胸腔積液，抽出來(lái)就像，看上去像乳糜胸一樣，實(shí)際上這是一個(gè)假性乳糜胸. 乳糜胸和假性乳糜胸怎么鑒別？我們主要是靠甘油三

26、酯和膽固醇鑒別。我們知道，假性乳糜胸的甘油三酯水平是低于0。56mmol,就是低于50mg,這個(gè)老的單位是啊。乳糜胸是大于1。24mmol，膽固醇是在假性乳糜胸是升高的，大于5。18mmol，在乳糜胸是降低的,低于5。18mmol。那膽固醇結(jié)晶，假性乳糜胸就有，乳糜胸就沒(méi)有。另外這個(gè)乳糜微粒假性乳糜胸是沒(méi)有的,乳糜胸就有。所以這是一個(gè)鑒別診斷的一個(gè)這個(gè)指標(biāo),就是測(cè)一下甘油三酯和膽固醇就明確了。 后邊給大家剛才又提到了這個(gè)在胸腔積液的診斷流程過(guò)程當(dāng)中，最后大概有10%左右，甚至高達(dá)20%的病人，即使經(jīng)過(guò)了住院檢查也沒(méi)有明確診斷.對(duì)于這種持續(xù)病因不明的胸腔積液,應(yīng)該回過(guò)頭來(lái)重新考慮一下有沒(méi)有可能是

27、肺栓塞，因?yàn)榉嗡ㄈ?，在不少的病例它的臨床表現(xiàn)不典型，它的胸腔積液也沒(méi)有什么特征，如果你想不到這個(gè)病就很難明確這個(gè)診斷。另外要多考慮考慮結(jié)核，因?yàn)檫@兩種病通過(guò)特異性治療以后能夠治愈。有一些長(zhǎng)期觀察不明診斷的 剛才我在,剛才談到了這個(gè)指南的幾個(gè)要點(diǎn)，剛才記得大家，還記得那時(shí)候在講到滲出液和漏出液的鑒別診斷當(dāng)中提到的 Light 標(biāo)準(zhǔn).這張幻燈片我稍微給大家強(qiáng)調(diào)一下,我們以前傳統(tǒng)上在鑒別滲出液和漏出液的時(shí)候,比較重視的是它的外觀、比重、細(xì)胞數(shù)和Rivalta試驗(yàn)。當(dāng)然這些常規(guī)檢查的指標(biāo)很重要，但是它的準(zhǔn)確性并不是很高.尤其是細(xì)胞數(shù)，細(xì)胞數(shù)我們強(qiáng)調(diào)滲出液細(xì)胞數(shù)大于500，漏出液小于100，在臨床很多

28、情況下并不是這樣。所以要準(zhǔn)確地鑒別滲出液和漏出液,建議我們常規(guī)的來(lái)查胸水的蛋白定量和 LDH ， Light ,所謂 Light 標(biāo)準(zhǔn)就是蛋白定量就是指蛋白定量大于3g ,就是3 g/dl 或者30g/L ，剛才提到的。漏出液是低于3g 。它的比值，就是胸液跟血清的比值大于0。5和小于0.5, LDH 是大于200，滲出液，低于200是漏出液，但是不一定。有些滲出液 LDH 可以小于200。在這種情況下,就可以考慮做一下 LDH 的比值，就是胸液跟胸清的比值,如果比值大于0.6提示是滲出液，小于0。6提示漏出液.所以大家通過(guò)這個(gè) Light 標(biāo)準(zhǔn)，有助于明確是滲出液、漏出液。但是在這個(gè)操作,臨

29、床操作的時(shí)候，就是要同時(shí)測(cè)量血清和血里的蛋白和 LDH ，這樣你才可以拿到一個(gè)比較準(zhǔn)確的比值。 這幾個(gè)指標(biāo)，剛才提到，我也提到了，有些胸腔積液好像大家在臨床上碰到的,這個(gè)病人他的 LDH 不到200,100多，甚至他的這個(gè)血清的比值或者0。6左右，這種情況下很難拿來(lái)判斷滲出液還是漏出液。所以在，即使這個(gè) LDH 和蛋白也沒(méi)有絕對(duì)的，它的敏感性和特異性都并不是百分之百,我們可以看比重。不過(guò)一個(gè)比重大于1。016，它的敏感性78、特異性89，那就是說(shuō)有10左右的比重大于1。016它是漏出液，它不一定都是滲出液，對(duì)吧?同樣蛋白也是這樣的，敏感性93，特異性85， LDH 的敏感性低一點(diǎn)72，但是它的

30、特異性比較高，百分之百。那就是說(shuō)如果你測(cè)的 LDH 是200單位以上，基本上都是滲出液了，這個(gè)比值它也有不同的特異性和敏感性。 下面我就具體跟大家談一談胸腔積液的一些具體的病因的診斷.漏出液的病因大家比較熟悉了，最常見(jiàn)的是像左心衰,還有肝硬化。比較常見(jiàn)的有低蛋白血癥、腹膜透析、甲狀腺功能低下、腎病綜合征，還有二尖瓣狹窄。那罕見(jiàn)原因，就是更少見(jiàn)的就是像縮窄性心包炎，還有尿胸，這種情況下就是尿毒癥的病人有時(shí)候會(huì)碰到，還有Meigs ' s綜合征,就是卵巢的一個(gè)腫瘤，可以在胸腔引起這種漏出液的表現(xiàn). 那滲出液的病因，這也是英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指南里邊提到的，常見(jiàn)的原因有惡性腫瘤、肺炎旁積液、結(jié)核這三

31、個(gè)病，這種情況在我們國(guó)家這個(gè)病因的分布也大概是這樣的。那比較少見(jiàn)的原因,像肺梗死、類風(fēng)濕、其他自身免疫性疾病、失眠,像胰腺炎、心肌梗死后綜合征、冠脈搭橋術(shù)后，現(xiàn)在冠脈搭橋術(shù)比較多了，冠脈搭橋術(shù)后的胸腔積液還是經(jīng)常會(huì)遇到。其他一些罕見(jiàn)的原因也會(huì)碰到的,像黃甲綜合征，或者其他的一些淋巴管疾病，像這個(gè)淋巴管平滑肌肉瘤病就是 LAM.藥物，剛才我給大家已經(jīng)提到了，那這個(gè)表里面，哪些藥物可以引起胸腔積液。真菌感染，在很少見(jiàn)的情況下也會(huì)引起胸腔積液。在這兒，我特別就提到的像比較常見(jiàn)原因里邊的這個(gè)肺梗死，我相信臨床上肺梗死引起的胸腔積液并不少見(jiàn)，很可能有些胸腔積液被，沒(méi)有得到明確診斷，就這么過(guò)去了，以后我們

32、要多提高警惕，對(duì)一些這個(gè)原因不明的胸腔積液要想到肺梗死的診斷. 這個(gè)表是另外一部參考書上,就是 Fishman 呼吸病學(xué)里邊提到的滲出液的病因.這里邊跟剛才這個(gè)表格內(nèi)容差不多,大家可以再比較著看一下，像很常見(jiàn)的像結(jié)核、肺炎、惡性腫瘤，常見(jiàn)的像肺腹部的疾病,像胰腺炎、肺栓塞、膠原血管病，還有創(chuàng)傷。少見(jiàn)的有失眠、乳糜胸、尿毒癥、Dressler 綜合征，這個(gè)就是這個(gè)指的這個(gè)心肌梗死后的綜合征，結(jié)節(jié)病、藥物、放療,實(shí)際上結(jié)節(jié)病引起的胸腔積液非常少見(jiàn)。罕見(jiàn)的你像系統(tǒng)性定淀粉樣變,這是一個(gè)罕見(jiàn)病了,這是我后來(lái)補(bǔ)充上的。 下邊這張圖是給大家強(qiáng)調(diào)一下胸腔積液化驗(yàn)的這些指標(biāo)。剛才我提到了很多這個(gè)胸液的，胸腔積

33、液的常規(guī)檢查，還有一些生化檢查，包括pH 值。大家說(shuō)我沒(méi)查到這些值，我們?cè)谂R床上也是這么在做。如何來(lái)分析這些?除了鑒別滲出液、漏出液以外，這些值多少，它的高低分別代表什么樣的意義？我舉個(gè)例子，你像 LDH ，LDH 升高大于200我們?cè)\斷是滲出液，但是LDH 明顯的升高,對(duì)診斷實(shí)際上有很重要的參考價(jià)值。你像ADA 增高，那支架有結(jié)核嗎？好,我們一下這個(gè)表。第一個(gè)就是紅細(xì)胞，那紅細(xì)胞啊，特別多的時(shí)候我們抽取胸腔積液可以看到是個(gè)紅色的，就是血性的胸腔積液。每立方毫米如果大于10萬(wàn)的話，主要的幾個(gè)情況，像惡性腫瘤、創(chuàng)傷和肺栓塞。大量的就是紅細(xì)胞，紅細(xì)胞明顯增高胸腔積液，最后診斷肺栓塞，在臨床上我個(gè)人

34、已經(jīng)碰到過(guò)不少例,有時(shí)候我們抽出來(lái)以后就像，一看是一個(gè)血性積液,大家就想到是不是腫瘤,就容易想到腫瘤。那最后，做了檢查沒(méi)有腫瘤的證據(jù),但是我們想到了肺栓塞，做了 CTPA 就明確診斷了。這種情況，實(shí)際上我覺(jué)得要想到紅細(xì)胞明顯的升高，這個(gè)它的意義大于10萬(wàn)，接著這個(gè)數(shù)。白細(xì)胞,白細(xì)胞大于1萬(wàn)提示化膿性的感染，如果其中中性粒細(xì)胞超過(guò)50的話，我們提示為急性胸膜炎，像細(xì)菌感染，結(jié)核胸膜炎的早期都可以出現(xiàn)這種情況。葡萄糖低于60,剛才我已經(jīng)提到了，像肺炎、結(jié)核、腫瘤或者是類風(fēng)濕，其中肺炎和類風(fēng)濕引起的胸腔積液葡萄糖可以明顯的降低，甚至低到1 mmol 以下。那LDH 大于1000是兩種情況,最常見(jiàn)的是

35、肺炎積液，就是肺炎旁積液和膿胸,惡性腫瘤在少數(shù)的情況下，LDH 也可以明顯的升高.一般的其他的疾病引起的滲出液,LDH 很少會(huì)大于1000. pH剛才我提到了，我們就不講了,就提一下這個(gè)ADA 。那ADA 大于45，除了結(jié)核以外，我在這兒強(qiáng)調(diào)一下，就是除了結(jié)核以外,也可以見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膿胸、血胸、淋巴瘤。大家在臨床上可以注意一下，有時(shí)候我們遇到一個(gè)病人一查ADA很高，但是你臨床又沒(méi)有結(jié)核的證據(jù)，又不像是結(jié)核，在這種情況下我們就可能會(huì)單純地根據(jù)這個(gè)ADA高，就可以進(jìn)行抗結(jié)核治療了,是吧？治來(lái)治去效果也不好，但是你要想的起它。除了ADA、除了結(jié)核以外，那類風(fēng)濕、膿胸、血胸、淋巴瘤都可以出現(xiàn)AD

36、A 明顯的升高。所以ADA 的診斷意義還是挺大的，但是它并不是結(jié)核,唯一的一個(gè)這個(gè)特異性的指標(biāo). 下面我們，剛才上面我們就提到了常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)，還有微生物學(xué)的一些檢查,那下面如果沒(méi)有明確診斷，我們就開始進(jìn)行病理診斷了.病理診斷,我們目前的常規(guī)有兩種，一種是我們傳統(tǒng)的閉式胸膜活檢，就是在床旁，讓病人座在這個(gè)病房里,座在椅子上我們就可以做了，在做胸腔穿刺的時(shí)候同時(shí)就進(jìn)行了胸膜活檢，那這種方法很簡(jiǎn)單，但是陽(yáng)性率不是太高，特別是腫瘤的陽(yáng)性率比較低，對(duì)胸膜間皮瘤難以確診。 現(xiàn)在呀這個(gè)閉式胸膜活檢用的越來(lái)越少了，那就是因?yàn)閮?nèi)科胸腔鏡胸膜活檢現(xiàn)在做的比較多，可以在內(nèi)鏡室進(jìn)行，安全、微創(chuàng)，局麻就可以了。有

37、經(jīng)驗(yàn)的我們大概十幾分鐘、二十分鐘這個(gè)檢查就完成了,陽(yáng)性率高。結(jié)核、腫瘤都可以直接發(fā)現(xiàn)它的病變，做病理活檢陽(yáng)性率非常的高,90%以上的病例我們都可以確診。內(nèi)科胸腔鏡廣泛使用以后，外科胸腔鏡胸膜活檢現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用,至于開胸胸膜活檢現(xiàn)在基本上就不用了，這個(gè)很多年我們已經(jīng)不用了。 這張幻燈片就給大家介紹這個(gè)內(nèi)科胸腔鏡跟外科胸腔鏡的區(qū)別。實(shí)際上大家已經(jīng)很熟悉了，我再簡(jiǎn)單提一下,我們主要是內(nèi)科胸腔鏡主要用來(lái)做胸膜和肺部疾病的診斷，可以在內(nèi)鏡室，可以在氣管鏡室進(jìn)行局麻，也不需要插管，我們手術(shù)入口一個(gè)就可以了,最多的時(shí)候可以使用兩個(gè)，一般一個(gè)入口就可以進(jìn)行那個(gè)有效的這種診斷檢查，操作也非常簡(jiǎn)單，費(fèi)用也非常的

38、低。外科胸腔鏡需要在手術(shù)室全麻插管進(jìn)行，很麻煩,那對(duì)于胸腔積液的診斷，內(nèi)科胸腔鏡足夠了. 內(nèi)科胸腔鏡確診的病例，后邊給大家提幾個(gè)例子。你像這個(gè)病人是發(fā)燒、胸痛1個(gè)月，她是個(gè)青年女性.我們可以看一下她的胸腔積液，比重是1.026，這是符合一個(gè)滲出液,細(xì)胞總數(shù)是8300，可以看一下它的分類，8300.白細(xì)胞是820，分類是單核75。那這種情況,大家首先一個(gè)年輕的女性有發(fā)燒，是一個(gè)滲出液，淋巴細(xì)胞為主，首先要想到結(jié)核，對(duì)吧？另外需要除外的是腫瘤，還有風(fēng)濕免疫病。看看生化，生化的LDH320 ,蛋白4。20，這兩個(gè)指標(biāo)都符合滲出液,那當(dāng)LDH 沒(méi)有明顯的升高，沒(méi)有超過(guò)1000，剛才提到了,超過(guò)1000

39、會(huì)提示是腫瘤或者是肺炎。另外看看它的ADA ， ADA是43，大于40，這種情況我們剛才也提到了,要首先想到結(jié)核。另外你像類風(fēng)濕、結(jié)節(jié)病、膿胸，還有淋巴瘤都可以高.這個(gè)病人不是膿胸可以除外，但是結(jié)節(jié)病或者類風(fēng)濕，這個(gè)可能性還不能除外。但是多次找瘤細(xì)胞、結(jié)核菌都是陰性的，因?yàn)槭桥裕砸紤]到風(fēng)濕免疫病,就查了一些指標(biāo)，風(fēng)濕免疫的指標(biāo)都是陰性的。在這種情況下，我們臨床上很多情況下到此診斷也就這樣了.你找結(jié)核菌也沒(méi)有，瘤細(xì)胞液沒(méi)有,其他的腫瘤證據(jù)也不多。這時(shí)候我們就可以考慮,我是不是就進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗癆治療了。這是可以的,目前臨床很多情況下我們到這兒就可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗癆，如果抗癆治療以后，病人的體溫又不高了，胸腔積液也逐漸的吸收，那這樣我們就可以做出一個(gè)比較明確的臨床診斷，是一個(gè)結(jié)核性胸膜炎。好，講到這兒，大家可能回想一下我們自己的臨床工作中是不是就是這樣。 好，但是這個(gè)病人的問(wèn)題在哪兒？繼續(xù)抗癆以后，病人反復(fù)的出現(xiàn)這個(gè)發(fā)燒,而且胸腔積液沒(méi)有完全吸收，在這種情況下就先給他做了內(nèi)科胸腔鏡檢查.左側(cè)胸腔積液就發(fā)現(xiàn)這個(gè)病理是一個(gè)肉芽腫，盡管抗酸染色是陰性的，見(jiàn)到肉芽腫，我們首先診斷就是結(jié)核了，所以診斷明確以后就堅(jiān)決地抗癆治療，每周抽液2次,同時(shí)給予20 mg 強(qiáng)的松治療2周,這樣胸腔積液就逐漸減少，以后再?gòu)?fù)查 B 超，胸腔積液就越來(lái)越少了.所以這個(gè)病例可以說(shuō)內(nèi)科胸腔鏡給