兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）獨家解讀

1、兒童膿毒性休克兒童膿毒性休克(感染性休克感染性休克)診治診治專家共識專家共識(2015版版)獨家解讀獨家解讀獨家制作：微信公眾號：ekcg2014講解：河北滄州市中心醫(yī)院兒內四科 張西凱聯(lián)系email:本講解視頻獨家發(fā)布于微信公眾號：ekcg2014，歡迎關注收看視頻講解中有不當、疏漏或錯誤之處請不吝指教，聯(lián)系Email：內容 背景 定義 診斷 治療 流程圖背景 2005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關概念和定義的專家共識 2006年我國兒科重癥醫(yī)學專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案【已經(jīng)收錄在兒科常見疾病診療常規(guī)（第一輯）】 2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”之嚴重膿毒癥、膿毒性休

2、克國際指南更新定義 膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS) 嚴重膿毒癥(severe sepsis)是指膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注 膿毒性休克(septic shock)是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。 膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。2006 修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。特別強調了病理生理特點，即膿毒癥導致的組織低灌注。膿毒癥的炎癥反應造成內皮細胞損害和全身毛細血管通透性增加，毛細血管內液體和低分子蛋白滲

3、漏，致全身有效循環(huán)容量不足，致組織灌注不足、氧輸送降低，隨之出現(xiàn)休克、MODS。診斷 膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質是全身炎癥反應不斷加劇、持續(xù)惡化的結果。 相關概念本講解視頻獨家發(fā)布于微信公眾號：ekcg2014，歡迎關注收看視頻講解中有不當、疏漏或錯誤之處請不吝指教，聯(lián)系Email：膿毒性休克診斷膿毒性休克診斷 膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為： 1低血壓：血壓該年齡組第5百分位，或收縮壓5 g/(kgmin)或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。 3具備下列組織低

4、灌注表現(xiàn)中3條： (1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快，見表2。 (2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。 (3)毛細血管再充盈時間(CRT)延長(3 s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。 (4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。 (5)液體復蘇后尿量仍2 mmol/L。SIRS-20062006膿毒性休克分期膿毒性休克分期 1代償期：代償期： 兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克

5、代償期。 2失代償期：失代償期： 代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進展為失代償期。不同年齡低血壓標準參考表3。20062006血壓 兒童膿毒性休克早期可以“高排低阻”(暖休克)或“低排高阻”(冷休克)的血流動力學狀態(tài)，前者表現(xiàn)為心排出量正?；蛟黾佣庵苎茏枇档停粌和摱拘孕菘硕嘁娪诤笳?占50%以上)，以心排量降低而外周血管阻力增高為主，因此休克早期血壓可以正常，不一定具備低血壓 兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標準 低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn) 休克分型休克分型 1冷休克：冷休克： 低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，C

6、RT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。 2暖休克：暖休克： 高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。本講解視頻獨家發(fā)布于微信公眾號：ekcg2014，歡迎關注收看視頻講解中有不當、疏漏或錯誤之處請不吝指教，聯(lián)系Email： 在急診室判斷冷休克與暖休克的簡單方法見表42006膿毒性休克的鑒別診斷休克 心血管系統(tǒng)衰竭，氧氣和營養(yǎng)物質運輸不足，臟器灌注不能維持，出現(xiàn)組織低灌注。 液量不足、血管異常開放、泵衰竭 分類：1.低血容量性休克：失液、失血2.心源性休克：心衰3.分布異常性休克：過敏性、膿毒性、神經(jīng)源性4.阻塞

7、性休克低血容量性休克 血容量絕對不足 失血、失液、溶血等 臨床特異性表現(xiàn)：脫水體征脫水體征+低灌注表現(xiàn)心源性休克 泵功能衰竭 心衰+休克 臨床特異性表現(xiàn)：面色發(fā)灰晦暗、蒼白（非發(fā)紫）、稍有浮腫（無脫水貌）、肝大、頸靜脈怒張等+組織低灌注表現(xiàn) 腹瀉病患兒如脫水不明顯或補液治療后仍有明顯休克表現(xiàn)，則需注意心源性休克過敏性休克 起病急 用藥病史 可有皮疹、聲嘶、心動過速、瀕死感等。 膿毒性休克 有被證實的或可疑的感染 常合并低血容量性休克 膿毒癥+組織低灌注、心血管功能障礙神經(jīng)源性休克 外周血管張力喪失導致外周血管擴張 相對性低血容量、可有低體溫、少有心動過速、多汗 疼痛、胸膜反應、吉蘭巴雷、脊髓炎

8、等。阻塞性休克 心包填塞、張力性氣胸、大量肺栓塞等。 血液回流至心臟受阻本講解視頻獨家發(fā)布于微信公眾號：ekcg2014，歡迎關注收看視頻講解中有不當、疏漏或錯誤之處請不吝指教，聯(lián)系Email：治療ABCDE治療，更新內容較多，更細致，可操作性強初期復蘇治療目標初期復蘇治療目標 早期識別、及時診斷、及早治療 一旦診斷膿毒性休克，在第第1 1個個6 h6 h內達到：CRT2 s，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1 ml/(kgh)，意識狀態(tài)正常。 如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并達到：中心靜脈壓(CVP)812 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，中央靜

9、脈混合血氧飽和度(ScvO2)70%，心臟指數(shù)(CI)3.36.0 L/(minm2) 初始液體復蘇時血乳酸增高者復查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常呼吸、循環(huán)支持ABC治療法則A、B 確保氣道暢通（A），給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應先行適當?shù)囊后w復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應，應盡早行機械通氣治療。C 通過液體復蘇達到最佳心臟容量負荷，應用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應用血管舒縮藥物以調節(jié)適宜的心臟壓力負荷，最

10、終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。C1-液體復蘇 首劑首選等滲晶體液(常用0.9%氯化鈉)20 ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，510 min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。 若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按1020 ml/kg，并適當減慢輸注速度，1 h內液體總量可達4060 ml/kg。 如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。 接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次等滲晶體液5001 000 ml或5%白蛋白300500 ml，30 min內輸入。 液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性，如出

11、現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負荷過度)則停止液體復蘇并利尿。 如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當液體復蘇后CVP升高不超過2 mmHg時，提示心臟對容量的反應性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。 也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應。 第1小時液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.51 g/kg糾正。 不推薦應用羥乙基淀粉 血管通路：在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應放置中心靜脈導管。與2006相比 首劑：5-10分鐘 增加了白蛋白 近成人體重的患兒 被動抬腿試驗C2-繼續(xù)和維持輸液繼續(xù)和

12、維持輸液 由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。 繼續(xù)輸液：可用1/22/3張液體，根據(jù)血電解質測定結果進行調整，68 h內輸液速度510 ml/(kgh)。 維持輸液用1/3張液體，24 h內輸液速度24 ml/(kgh)，24 h后根據(jù)情況進行調整。 在保證通氣前提下，pH7.15即可。 根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液，如白蛋白或血漿等。 繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調整輸液方案。兒童膿毒性休克兒童膿毒性休克(感染性休克感染性休克)診治診治專家共識專家共識(2015版

13、版)獨家解讀獨家解讀第五講第五講獨家制作：微信公眾號：ekcg2014講解：河北滄州市中心醫(yī)院兒內四科 張西凱聯(lián)系email:C3-血管活性藥物血管活性藥物指征與目的： 經(jīng)液體復蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。 有創(chuàng)血壓檢測 推薦用于中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得前可采用外周靜脈通路 兒童一線正性肌力藥物：多巴酚丁胺510 g/(kgmin)中等劑量多巴胺59 g/(kgmin) 小劑量腎上腺素0.050.3 g/(kgmin)。 有升壓作用的血管活性藥物：多巴胺10 g/(kgmin)腎上腺素0.3 g/(kgmin)去甲腎上腺素0.05

14、 g/(kgmin) 多巴胺多巴胺 用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。 多巴胺對心血管作用與劑量相關 中劑量59 g/(kgmin)增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。 大劑量1020 g/(kgmin)使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。 根據(jù)血壓監(jiān)測調整劑量，最大不宜超過20 g/(kgmin)。本講解視頻獨家發(fā)布于微信公眾號：ekcg2014，歡迎關注收看視頻講解中有不當、疏漏或錯誤之處請不吝指教，聯(lián)系Email：多巴酚丁胺多巴酚丁胺 正性肌力作用，用于心輸出量降低者。 劑量520 g/(kgmin)。 多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。腎上腺素腎上腺素 小劑量0.0

15、50.30 g/(kgmin)正性肌力作用。 較大輸注劑量0.32.0 g/(kgmin)用于多巴胺抵抗型休克。去甲萬古霉素 暖休克時首選 0.051.00 g/(kgmin) 當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。 2006效果不佳時米力農米力農 磷酸二酯酶抑制劑，增加心肌收縮力和擴血管，用于低排高阻型休克。 先予以負荷量2550 g/kg(靜脈注射，10min)，然后維持量0.251.00 g/(kgmin)靜脈輸注。 EV71腦炎也用 2006方案？ 心先安：環(huán)磷腺苷葡胺 正性肌力+擴血管硝普鈉 當血流動力學監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚

16、正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。 一般使用短效制劑 0.58.0 g/(kgmin)，應從小劑量開始 避光使用，隨配隨用。避光使用，隨配隨用。與2006相比 藥物使用更具體 未提莨菪類藥物、氨力農小結 A B C C1 C2 C3藥物治療D1-抗感染 1 h內應靜脈使用有效抗微生物制劑內應靜脈使用有效抗微生物制劑 盡可能在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。 降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)動態(tài)檢測

17、積極尋找感染源：選擇合適的影像學檢查。 盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施。D2-腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素 對液體復蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應及時應用腎上腺皮質激素替代治療 氫化可的松，應急劑量50 mg/(m2d)，維持劑量35 mg/(kgd)，最大劑量可至50 mg/(kgd)靜脈輸注(短期應用)。 甲潑尼龍12 mg/(kgd)，分23次給予。 一旦升壓藥停止應用，腎上腺皮質激素逐漸撤離。 對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復蘇和升壓

18、藥對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質激素治療。上腺皮質激素治療。 2006不同？兒童膿毒性休克兒童膿毒性休克(感染性休克感染性休克)診治診治專家共識專家共識(2015版版)獨家解讀獨家解讀第五講已結束，謝謝收看第五講已結束，謝謝收看獨家制作：微信公眾號：ekcg2014講解：河北滄州市中心醫(yī)院兒內四科 張西凱聯(lián)系email:D3-胰島素 如連續(xù)2次血糖超過10 mmol/L(180 mg/dl)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.050.10 U/(kgh)，血糖控制目標值10 mmol/L。

19、 嚴密監(jiān)測血糖以防止低血糖 根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調整胰島素劑量。 小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖24 ml/kg靜脈輸注，并注意血糖檢測。D4-丙種球蛋白丙種球蛋白 對嚴重膿毒癥患兒可靜脈輸注 劑量 2006？其他E1-連續(xù)血液凈化連續(xù)血液凈化 AKI或急性腎衰竭。 在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP）：AKI 期；膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；休克糾正后存在液體負荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%。 2012連續(xù)血液凈化治療兒童嚴重膿毒癥的連續(xù)血液凈化治療兒童嚴重膿毒癥的專家共識專家共識 -兒科