急性上消化道出血的處理流程及評估

1、急性上消化道出血的處理流程及評估概述 急性上消化道出血（ UGIB）是消化道常見急癥之一。 2013 年英國統(tǒng)計成年人 UGIB 年發(fā)病 率約為 100/10 萬 -180/10 萬。死亡率約 2%2.5%。國內(nèi)外已發(fā)表多個相關(guān)指南及共識意 見，消化科醫(yī)生對此病的診治也相當(dāng)熟悉。此前， 國內(nèi)發(fā)布的 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜 脈曲張出血的防治共識 及急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 對于指導(dǎo)臨床診療 起到重要的指導(dǎo)作用。但是， 由于部分 UGIB 患者病情危重， 臨床上需要迅速對病情及預(yù)后做出正確評估，并制定一套規(guī)范的急救流程。 為此，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會于今年 10 月發(fā)布了 急性上消

2、化 道出血急診診治流程專家共識，提出一整套急性 UGIB 病情評估與急救流程。同月，澳大利亞 Austin 醫(yī)院的 Robertson 教授等也在 GIE 雜志上發(fā)表的研究， 詳盡地比 較了幾種評估 UGIB 預(yù)后的評分系統(tǒng)。下面為大家詳細(xì)介紹。急診診治流程的提出在急性上消化道出血急診診治流程專家共識 （以下簡稱共識）中，首次提出了急性 UGIB 的診治流程。其著重點為病情評估、穩(wěn)定循環(huán)、初始藥物治療。臨床上可根據(jù)該流程 對 UGIB 患者進(jìn)行評估、 治療和管理。 在流程中首先對患者進(jìn)行危險性分層， 高?；颊咴诰?治中需要分階段進(jìn)行緊急評估、 二次評估、 三次評估， 每次評估后根據(jù)具體病情分別

3、給予緊 急處理、臨床治療及治療方案的再調(diào)整。1. 早期危險分層患者就診后首先進(jìn)行早期危險分層。高危因素包括：年齡 60 歲；休克、體位性低血壓； 意識障礙加重； 急性消化性潰瘍出血；食管胃底靜態(tài)曲張破裂出血；惡性腫瘤出血；合并凝 血功能障礙的出血及慢性肝病出血。2. 緊急評估與緊急處理高?；颊唠S即進(jìn)行緊急評估。緊急評估的內(nèi)容包括：意識狀態(tài)評估、氣道、呼吸、循環(huán)。根 據(jù)評估的結(jié)果指導(dǎo)緊急處置：通暢氣道、輔助呼吸、液體復(fù)蘇、輸血等初期的急救措施。共 識中提出早期經(jīng)驗性聯(lián)合用藥 PPI+ 生長抑素適用于大多數(shù)患者， 高度懷疑靜脈曲張出血時 聯(lián)用血管升壓素 + 廣譜抗生素。3. 二次評估與急診治療當(dāng)高

4、危患者解除危及生命的情況、 液體復(fù)蘇和藥物治療開始后， 進(jìn)行二次評估 （全面評估） 。 內(nèi)容包括全面的病史采集、全面查體、必要的輔助檢查。通過此次評估，對病情嚴(yán)重程度、 可能的疾病診斷、 有無活動性出血及出血預(yù)后作出判斷。 二次評估指導(dǎo)急診臨床治療。 臨床 治療除相應(yīng)藥物外， 三腔二囊管的應(yīng)用、 急診內(nèi)鏡診斷與止血處理、放射介入、外科手術(shù)各 有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體病情選擇治療方案。4. 三次評估 包括死亡風(fēng)險、再出血風(fēng)險評估及多臟器功能障礙的診斷評估。本次評估確定患者的預(yù)后， 并決定是否出院或轉(zhuǎn)入?？苹?ICU 進(jìn)一步治療。既往的評價系統(tǒng)包括 Rockall 評分、 Blatc

5、hford 評分以及 Child-Pugh 分級。近期有學(xué)者提出 AIMS65 評分系統(tǒng)，顯示出良好 的預(yù)測能力，且臨床上簡便易行。各評分系統(tǒng)的簡介與評價1. Rockall 評分該評分系統(tǒng)用于再出血及死亡風(fēng)險評估，將患者分為高危（ 5 分）、中危（ 3-4 分）、 低危（ 0-2 分）。但其缺點為變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了在早期急救及基層醫(yī)療單位的 應(yīng)用。 為此，國外亦有將其不包含內(nèi)鏡內(nèi)容的幾項變量組合成一種簡化的評分系統(tǒng)，稱為內(nèi)鏡前 Rockall 評分。表 1. Rockall 評分表a. 脈搏 100/min ，收縮壓 100mmHg； b. 收縮壓 100mmHg.2. Blatc

6、hford 評分該評分基于簡單的臨床與實驗室檢查變量， 無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高， 適合在急診救治中早 期應(yīng)用。分為中高危（ 6 分）與低危（ 6 分）。在預(yù)測對治療需求或死亡風(fēng)險方面， 優(yōu)于 Rockall 評分。表 2. Blatchford評分表3. AIMS65 評分系統(tǒng) 這是新近推出的一項危險分層的評分系統(tǒng)， 可用于預(yù)測 UGIB 住院患者死亡率。 該評分系統(tǒng) 共有 5 項變量：白蛋白 30 g/L 、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR） 1.5 、意識狀態(tài)改變、收縮壓 90 mmH、g 年齡 65 歲。符合 1 項計 1 分，總分 5 分。 2015 年 10 月，澳大利亞的研 究團隊發(fā)表了他

7、們的初步研究成果，證實了 AIMS65 的準(zhǔn)確性和價值。住院死亡率方面， AIMS65 具有良好預(yù)測作用。 評分為 0-5 分患者死亡率分別為 0%，1.7%， 2.2%， 7.2%，26.1%， 100%。預(yù)測效果優(yōu)于內(nèi)鏡前 Rockall 評分、 Blatchford 評分，而與 完整 Rockall 評分價值相當(dāng)。住院日及入住 ICU 方面， AIMS65 優(yōu)于其他三項評分系統(tǒng)。綜合評估， 在判斷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面， AIMS65 評分與完整 Rockall 評分價值相 當(dāng)，優(yōu)于其他評分系統(tǒng)。 鑒于 AIMS65 選擇的變量簡單易獲得，不包括內(nèi)鏡檢查的內(nèi)容，因 此具有更大的優(yōu)越性。 也許從今而后， 臨床醫(yī)生在面對危重的 UGIB 患者時， 將會有一個簡 單有效地工具， 迅速對病情和預(yù)后做出準(zhǔn)確預(yù)測， 從而在這