甲狀腺結(jié)節(jié)和癌的診斷治療現(xiàn)狀與展望ppt課件

1、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷治療現(xiàn)狀與展望的診斷治療現(xiàn)狀與展望133年間3855例甲狀腺手術(shù)資料回顧性分析 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科23855例手術(shù)病例的疾病構(gòu)成13.72%13.72%85.73%0.5%3305例例529例例21例例3 單發(fā)甲狀腺良性疾病構(gòu)成比（3239例）45現(xiàn)狀n大批不需要手術(shù)者施實(shí)了不必要的手術(shù)6n甲狀腺結(jié)節(jié)30余年n一直針灸、中藥治療n近二、三增長(zhǎng)明顯增快7現(xiàn)狀n大批不需要手術(shù)者施實(shí)了不必要的手術(shù)n應(yīng)該手術(shù)者未予手術(shù)n手術(shù)方式不規(guī)范89101112甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)n甲狀腺及其周圍的淋巴結(jié)仔細(xì)檢

2、查甲狀腺及其周圍的淋巴結(jié)仔細(xì)檢查 n收集完整病史收集完整病史 有助于惡性診斷的病史有助于惡性診斷的病史 頸部放射照射史頸部放射照射史 骨髓移植時(shí)的全身照射骨髓移植時(shí)的全身照射 一級(jí)親屬中有甲狀腺癌的家族史一級(jí)親屬中有甲狀腺癌的家族史 十四歲以下放射性塵埃暴露史十四歲以下放射性塵埃暴露史 增長(zhǎng)迅速和聲音嘶啞增長(zhǎng)迅速和聲音嘶啞 13診斷n診斷關(guān)鍵 14診斷n診斷關(guān)鍵 良惡性區(qū)分15診斷n細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查n核素顯象（掃描）n超聲n其他影像學(xué)檢查16細(xì)針穿剌n甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選(First step)檢查 17細(xì)針穿剌n甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選(First step)檢查 甲狀腺手術(shù)減少一半 術(shù)后癌的

3、發(fā)現(xiàn)率增加二倍 18細(xì)針穿剌n甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選(First step)檢查 甲狀腺手術(shù)減少一半 術(shù)后癌的發(fā)現(xiàn)率增加二倍n細(xì)針穿剌診斷準(zhǔn)確率7090% 19甲狀腺細(xì)針穿剌細(xì)胞學(xué)診斷的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) n能夠肯定診斷的疾病 乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺髓樣癌 未分化癌 橋本甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 化膿性甲狀腺炎 甲狀腺囊性病變 甲狀旁腺囊腫20甲狀腺結(jié)節(jié)分類 乳頭狀 (75%) 濾泡狀 (16%) 髓樣癌 (5%) 未分化 (3%) 其他 (1%) 淋巴瘤,纖維肉瘤,鱗狀細(xì)胞癌, 轉(zhuǎn)移癌惡性腫瘤惡性腫瘤21甲狀腺結(jié)節(jié)分類 乳頭狀(乳頭和濾泡混合性)(75%) 濾泡狀 (16%) 髓樣癌 (5%) 未分

4、化 (3%) 其他 (1%) 淋巴瘤,纖維肉瘤,鱗狀細(xì)胞癌, 轉(zhuǎn)移癌惡性腫瘤惡性腫瘤22甲狀腺粗針活檢組織病理檢查n彌漫性甲狀腺疾病n結(jié)節(jié)直徑大于2CMn細(xì)針不能確定診斷n無甲狀腺細(xì)胞病理醫(yī)師n可行免疫組化、電鏡23現(xiàn)狀n大批不需要手術(shù)者施實(shí)了不必要的手術(shù)n應(yīng)該手術(shù)者未予手術(shù)n手術(shù)方式不規(guī)范n細(xì)針穿剌細(xì)胞檢查開展的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠24掃描 大部分情況下不需要 適于FNAB不能確定診斷者 對(duì)高功能結(jié)節(jié)診斷幫助大 25掃描 大部分情況下不需要 26掃描 大部分情況下不需要 掃描冷結(jié)節(jié)不是甲狀腺癌的同義語 27掃描 大部分情況下不需要 掃描冷結(jié)節(jié)不是甲狀腺癌的同義語 -80%為良性 20%為癌性 28掃描

5、大部分情況下不需要 對(duì)1cm以下結(jié)節(jié)無價(jià)值 29超聲n使用越來越多n應(yīng)該成為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷過程的常規(guī)檢查 有助于區(qū)分囊性或?qū)嵭?是確定腺體或結(jié)節(jié)大小體積的最好方法 -用于隨診(包括腫瘤)30超聲n對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定提供重要價(jià)值n甲狀腺癌隨訪過程中敏感指標(biāo)31超聲n對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定提供重要價(jià)值 低回聲 血流豐富 微鈣化 淋巴結(jié)腫大 包膜情況32超聲 微小病變 特殊病變 可引導(dǎo)穿剌33其他影像學(xué)檢查nX線nCTn磁共振nPET-CT34現(xiàn)狀n大批不需要手術(shù)者施實(shí)了不必要的手術(shù)n應(yīng)該手術(shù)者未予手術(shù)n手術(shù)方式不規(guī)范n細(xì)針穿剌細(xì)胞檢查開展的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠n不能正確應(yīng)用影像學(xué)檢查35甲狀腺癌的預(yù)后n取絕于

6、 組織學(xué)特征 年齡 診斷早晚 處理是否恰當(dāng) 36甲狀腺癌的預(yù)后n取絕于 組織學(xué)特征 年齡 診斷早晚 處理是否恰當(dāng) 年齡40歲以下，小乳頭狀癌、輕度浸潤(rùn)的濾泡性甲狀腺癌經(jīng)適當(dāng)治療后預(yù)后最好 37分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌手術(shù)治療手術(shù)治療n徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素影響預(yù)后最主要的因素38分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌手術(shù)治療手術(shù)治療n徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素影響預(yù)后最主要的因素術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估39分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌手術(shù)治療手術(shù)治療n徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，

7、也是徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素影響預(yù)后最主要的因素細(xì)胞學(xué)陽性40分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌手術(shù)治療手術(shù)治療n徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素影響預(yù)后最主要的因素細(xì)胞學(xué)陽性對(duì)側(cè)葉對(duì)側(cè)葉頸淋巴結(jié)頸淋巴結(jié) B超超41分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌手術(shù)治療手術(shù)治療n徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素影響預(yù)后最主要的因素細(xì)胞學(xué)陽性對(duì)側(cè)葉對(duì)側(cè)葉頸淋巴結(jié)頸淋巴結(jié) B超超CT，MRI，PET42分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌手術(shù)治療手術(shù)治療n徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是

8、徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素影響預(yù)后最主要的因素細(xì)胞學(xué)陽性對(duì)側(cè)葉對(duì)側(cè)葉頸淋巴結(jié)頸淋巴結(jié) B超超CT，MRI，PET不推薦常規(guī)檢查不推薦常規(guī)檢查43分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌手術(shù)治療手術(shù)治療n手術(shù)方式手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺切除一側(cè)甲狀腺切除 僅限于腫瘤很小僅限于腫瘤很小 低風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者 孤立病灶孤立病灶 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺內(nèi)乳頭狀甲狀腺癌無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺內(nèi)乳頭狀甲狀腺癌 44分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌手術(shù)治療手術(shù)治療n手術(shù)方式手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺切除一側(cè)甲狀腺切除 僅限于腫瘤很小僅限于腫瘤很小 低風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者 孤立病灶孤立病灶 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺內(nèi)

9、乳頭狀甲狀腺癌無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺內(nèi)乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺全切甲狀腺全切 45分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌手術(shù)治療手術(shù)治療n手術(shù)方式手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺切除一側(cè)甲狀腺切除 僅限于腫瘤很小僅限于腫瘤很小 低風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者 孤立病灶孤立病灶 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺內(nèi)乳頭狀甲狀腺癌無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺內(nèi)乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺全切甲狀腺全切 有轉(zhuǎn)移者有轉(zhuǎn)移者-改良根治療手術(shù)改良根治療手術(shù) 46分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌術(shù)后放射性碘消融治療術(shù)后放射性碘消融治療 47分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌術(shù)后放射性碘消融治療術(shù)后放射性碘消融治療 n目的目的 降低局部復(fù)發(fā)降低局部復(fù)發(fā) 監(jiān)控監(jiān)控 長(zhǎng)期隨訪過程中用放

10、射性碘全身掃描長(zhǎng)期隨訪過程中用放射性碘全身掃描 剌激后甲狀腺球蛋白測(cè)定剌激后甲狀腺球蛋白測(cè)定 48分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌術(shù)后放射性碘消融治療術(shù)后放射性碘消融治療 n目的目的 降低局部復(fù)發(fā)降低局部復(fù)發(fā) 監(jiān)控監(jiān)控 長(zhǎng)期隨訪過程中用放射性碘全身掃描長(zhǎng)期隨訪過程中用放射性碘全身掃描 剌激后甲狀腺球蛋白測(cè)定剌激后甲狀腺球蛋白測(cè)定 疾病的復(fù)發(fā)和死亡明顯下降疾病的復(fù)發(fā)和死亡明顯下降 49分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌術(shù)后放射性碘消融治療術(shù)后放射性碘消融治療 n適應(yīng)癥適應(yīng)癥(甲狀腺全切術(shù)后）甲狀腺全切術(shù)后） 多發(fā)病灶多發(fā)病灶 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、 甲狀腺外或血管侵潤(rùn)甲狀腺外或血管侵潤(rùn) 或組織學(xué)上惡

11、性度較高者或組織學(xué)上惡性度較高者 年齡較大年齡較大 50分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌 n危險(xiǎn)性很低者不需消融治療危險(xiǎn)性很低者不需消融治療 51分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌長(zhǎng)期隨訪與處理長(zhǎng)期隨訪與處理 n監(jiān)控監(jiān)控Tg測(cè)定測(cè)定 Tg 敏感性特異性很高敏感性特異性很高 在抑制狀態(tài)下在抑制狀態(tài)下 1ng/ml rhTSH剌激或停用甲狀腺激素后血清剌激或停用甲狀腺激素后血清Tg可升高至可升高至2ng/ml 約約1/3在影像檢查中可發(fā)現(xiàn)腫瘤在影像檢查中可發(fā)現(xiàn)腫瘤 分化性甲狀腺癌經(jīng)甲狀腺全切及近全切并行分化性甲狀腺癌經(jīng)甲狀腺全切及近全切并行消融治療后，隨訪過程中血清消融治療后，隨訪過程中血清Tg應(yīng)每應(yīng)每6-

12、12月用免放方法檢測(cè)一次月用免放方法檢測(cè)一次 Tg升高達(dá)升高達(dá)2ng/ml應(yīng)考慮復(fù)發(fā)應(yīng)考慮復(fù)發(fā) 52分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌長(zhǎng)期隨訪與處理長(zhǎng)期隨訪與處理 n監(jiān)控監(jiān)控Tg測(cè)定測(cè)定 Tg 敏感性特異性很高敏感性特異性很高 在抑制狀態(tài)下在抑制狀態(tài)下 1ng/ml rhTSH剌激或停用甲狀腺激素后血清剌激或停用甲狀腺激素后血清Tg可升高至可升高至2ng/ml 約約1/3在影像檢查中可發(fā)現(xiàn)腫瘤在影像檢查中可發(fā)現(xiàn)腫瘤 53分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌長(zhǎng)期隨訪與處理長(zhǎng)期隨訪與處理 n監(jiān)控監(jiān)控診斷性全身放射碘掃描（診斷性全身放射碘掃描（DxWBS） 消融治療后消融治療后6-12個(gè)月個(gè)月DxWBS 54分化

13、性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌長(zhǎng)期隨訪與處理長(zhǎng)期隨訪與處理 n監(jiān)控監(jiān)控頸部超聲檢查頸部超聲檢查 局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫大 敏感性很高敏感性很高 55分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌長(zhǎng)期隨訪與處理長(zhǎng)期隨訪與處理 n復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)治療治療 頸部復(fù)發(fā)頸部復(fù)發(fā)局部切除局部切除 保留重要結(jié)構(gòu)的同側(cè)受累間隙組織（保留重要結(jié)構(gòu)的同側(cè)受累間隙組織（IV區(qū)）的完全切除區(qū)）的完全切除 行改良的根治手術(shù)（行改良的根治手術(shù)（II-V區(qū)）區(qū)） 56分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌長(zhǎng)期隨訪與處理長(zhǎng)期隨訪與處理 n復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)治療治療 對(duì)不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病變，對(duì)不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病變， DxWBS陽性者

14、陽性者 放射性碘治療放射性碘治療 57分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌長(zhǎng)期隨訪與處理長(zhǎng)期隨訪與處理 n復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)治療治療 對(duì)不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病變，對(duì)不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病變， DxWBS陽性者陽性者 放射性碘治療放射性碘治療 每每1212個(gè)月重復(fù)一次個(gè)月重復(fù)一次 直至放射性碘不被吸收為止直至放射性碘不被吸收為止 58分化性甲狀腺癌分化性甲狀腺癌長(zhǎng)期隨訪與處理長(zhǎng)期隨訪與處理 n復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)治療治療 對(duì)不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病變，對(duì)不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病變， DxWBS陽性者陽性者 放射性碘治療放射性碘治療 每每1212個(gè)月重復(fù)一次個(gè)月重復(fù)一次 直至放射性碘不被吸收為止直至放射性碘

15、不被吸收為止 取得良好治療效果取得良好治療效果59甲狀腺癌治療n如果不吸碘 轉(zhuǎn)移腫瘤切除或局部X線照射n終身L-T4(優(yōu)甲樂)抑制治療 TSH測(cè)不出或0.10.5mU/L60可疑癌性病變的治療n不確定性細(xì)胞學(xué)可疑癌性 臨床高度懷疑 A.手術(shù)治療單側(cè)切除 一般不需冰凍切片 B.短期治療觀察結(jié)節(jié)明顯縮小或消失可排除惡性61n甲狀腺惡性腫瘤是全身腫瘤中惡性度最低的腫瘤，如果發(fā)現(xiàn)較早，治療方法恰當(dāng)，不少病人可獲痊愈。即使有轉(zhuǎn)移者經(jīng)適當(dāng)治療后仍可存活多年 62 n規(guī)范化治療？63現(xiàn)狀n大批不需要手術(shù)者施實(shí)了不必要的手術(shù)n應(yīng)該手術(shù)者未予手術(shù)n手術(shù)方式不規(guī)范n細(xì)針穿剌細(xì)胞檢查開展的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠n不能正確應(yīng)用影像

16、學(xué)檢查n甲狀腺癌不必要的化療和放療64甲狀腺癌治療n甲狀腺淋巴瘤 65甲狀腺癌治療n甲狀腺淋巴瘤 診斷已經(jīng)明確則不必手術(shù) 對(duì)化療放療很敏感 預(yù)后相對(duì)較好66甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到67甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到n甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到 （直徑小于11.5cm） 68甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到n甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到 （直徑小于11.5cm） 查體或B超、CT等偶然發(fā)現(xiàn) 69甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到n甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到 （直徑小于11.5cm） 性質(zhì)與臨床可觸診到的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)相似（癌的比率較低） 對(duì)大部分患者隨訪是最好方法 70甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到 頭頸部和上胸部有放射線接觸史 有

17、甲狀腺癌家族史 超聲影像學(xué)有可疑病變者 在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針抽吸活檢 71Thyroid nodularHotScan uTSH T4Ablative therapyOr follow-upCysticUltrasoundFNAEmptying fluidsclerotherapyPure cystCyst/solidFNACUs-guide FNACSuspicion ofCancer-ResectNo sign ofmalignant-follow-up72Thyroid nodularFNACCanceroperateSuspiciousoperateBenignFollow-up/T4-therapy73展望n建立規(guī)范診斷治療體系-指南747576777879展望n建立規(guī)范診斷治療體系-指南n建立細(xì)針穿剌細(xì)胞學(xué)檢查方法80甲狀腺手術(shù)nWHO？81甲狀腺手術(shù)nWHO？ 傳統(tǒng)普通外科 82甲狀腺手術(shù)nWHO？ 傳統(tǒng)普通外科 近年耳鼻喉介入 耳鼻喉頭頸外科 83甲狀腺手術(shù)nWHO？ 普通外科對(duì)病人全身情況處理有優(yōu)勢(shì) 耳鼻喉頭頸外科對(duì)局部處理優(yōu)于普外科 84甲狀腺手術(shù)n甲狀腺外科手術(shù)的主要并發(fā)癥 喉返神經(jīng)損傷 甲狀旁腺功能低下 85甲狀腺手術(shù)n甲狀腺外科手術(shù)的主要并發(fā)癥 喉返神經(jīng)損傷 甲狀旁腺功能低下 耳鼻喉