兒童缺鈣的表現(xiàn)和處理(兒保科)

1、.兒童缺鈣的表現(xiàn)和處理(兒?？?營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病1. 病因2. 臨床表現(xiàn)3. 實(shí)驗(yàn)室檢查4. 治療5. 隨訪6. 預(yù)后維生素D缺乏性佝僂病是小兒體內(nèi)維生素D不足引起鈣磷代謝失常的一種慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。其主要特征為正在生長(zhǎng)的長(zhǎng)骨干骺端或骨組織礦化不全，或骨質(zhì)軟化癥，多見(jiàn)于2歲以內(nèi)嬰幼兒。一、病因1. 日照不足： 嬰幼兒缺乏戶外運(yùn)動(dòng)；大城市高大建筑阻擋了日光照射；大氣污染如煙霧、塵?？晌詹糠肿贤饩€，均使內(nèi)源性維生素D生成不足。冬季日照時(shí)間短，紫外線較弱，故本病冬春季節(jié)多見(jiàn)；我國(guó)北方冬季較長(zhǎng)，佝僂病患病率明顯高于南方。2. 維生素D攝入不足：嬰幼兒飲食中維生素D含量甚少，不能滿足需要，如人

2、乳中雖然鈣磷比例適宜（2：1）利于鈣的吸收，但每升人乳中含維生素D<1ug(1ug=40IU)，且受母親飲食中維生素D含量的影響；牛乳中鈣磷含量雖高但比例不適宜，不利于鈣的吸收；谷類、蔬菜和水果中維生素D含量幾乎微乎其微，且不易吸收；肉或魚中維生素D含量也甚少。3. 生長(zhǎng)過(guò)速 ：早產(chǎn)或雙胎多胎兒體內(nèi)貯存的維生素D不足，且出生后生長(zhǎng)速度較足月兒快，易發(fā)生本病。4. 疾病因素：肝膽、胃腸道慢性疾病，如嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、慢性腹瀉等均影響維生素D和鈣磷的吸收、利用；嚴(yán)重肝腎疾病亦可導(dǎo)致維生素D羥化障礙，生成量不足而引起佝僂病。5 藥物影響：長(zhǎng)期服用苯妥英鈉、苯巴比妥等

3、抗驚厥藥物，可激活肝細(xì)胞微粒體氧化酶系統(tǒng)的活性，加速維生素D和25-(OH)D3分解成無(wú)活性的代謝產(chǎn)物；糖皮質(zhì)激素能拮抗維生素D對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)而導(dǎo)致佝僂病。二、 臨床表現(xiàn)本病最常見(jiàn)于3月-2歲嬰幼兒，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變、肌肉松弛及神經(jīng)興奮性改變。重癥佝僂病常伴有消化、心肺功能障礙，并影響動(dòng)作和智能發(fā)育及免疫功能。佝僂病在臨床上分期如下:1.初期 多見(jiàn)于6個(gè)月內(nèi)，尤其3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高，如激惹、煩躁、睡眠不安、夜間擦枕出現(xiàn)啼哭，出汗多且與室溫?zé)o關(guān)，尤其是頭部，汗液刺激頭皮而搖頭擦枕出現(xiàn)枕禿。此期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，若未經(jīng)適當(dāng)治療，可發(fā)展為激期。2. 激期 除初期癥

4、狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。（1） 骨骼改變 因小兒身體各部骨骼的生長(zhǎng)速度隨年齡不同而異，故不同年齡有不同骨骼表現(xiàn)。 1）頭部：乒乓頭：主要見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒；方顱：多見(jiàn)于8-9個(gè)月以上的嬰兒；前囟閉合延遲：嚴(yán)重者可遲至2-3歲，頭圍也較正常增大。乳牙萌出延遲：可遲至10個(gè)月甚至1歲多方出牙，3歲才出齊，有時(shí)出牙順序顛倒，或牙釉質(zhì)發(fā)育差，易患齲齒，甚至可影響到恒牙鈣化。2）胸部：改變多見(jiàn)于1歲左右嬰兒。肋骨串珠; 雞胸及漏斗胸；肋膈溝。3）四肢：佝僂病手、足鐲：多見(jiàn)于6個(gè)月以上患兒；下肢畸形：見(jiàn)于能站立或?qū)W走步前后及會(huì)走后的小兒，由于骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節(jié)松弛，小兒雙下肢因負(fù)重可出

5、現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成“O”形腿或“X”形腿。4）脊柱：患兒在會(huì)坐和站立后，因韌帶松弛可致脊柱后凸畸形，嚴(yán)重者可伴有骨盆畸形，造成生長(zhǎng)遲緩，女孩成年后懷孕可致難產(chǎn)。（2）肌肉改變：由于低血磷所致肌肉中糖代謝障礙，引起全身肌肉松弛、乏力、肌張力降低，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，腹肌張力低下、腹部膨隆如蛙腹。（3）其他：免疫力低下，易合并感染及貧血。3. 恢復(fù)期 患兒經(jīng)足量維生素D治療后臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失。4. 后遺癥期 臨床癥狀消失，少數(shù)重癥佝僂病可殘留不同程度的骨骼畸形或運(yùn)動(dòng)功能障礙，多見(jiàn)于2歲以上兒童。四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血清生化：測(cè)查血清25-(OH)D3（正常10-50

6、ng/ml）、1,25-(OH)2D3（正常0.03-0.06ng/ml）、血鈣（正常2.2-2.7mmol/l）、血磷（正常1.3-1.9mmol/l）以及堿性磷酸酶（AKP）（正常兒童<200IU/dl）。前二者在本病活動(dòng)早期已明顯降低，所以更為敏感可靠，其中血清25-(OH)D3的測(cè)查我院檢驗(yàn)科已開(kāi)展，當(dāng)<8ng/ml可診斷本病，是可靠的診斷指標(biāo)。初期血鈣濃度正?；蛏缘?，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿?；激期生化檢測(cè)除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加顯著；恢復(fù)期血清鈣、磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1-2個(gè)月降至正常水平。2 骨X線檢查：常規(guī)攝片部位為手腕。初期骨骼改變不明

7、顯，骨骼X線可正常。激期骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷狀改變，骨骺軟骨帶增寬（2mm），骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄。骨骼X線影像在治療2-3周后有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增寬，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。3 骨密度檢測(cè)：正常值為-1+1。由于本檢測(cè)需要兒童配合保持手臂靜止不動(dòng)，故我院同位素室通常只對(duì)2歲以上兒童進(jìn)行檢測(cè)。四、診斷 根據(jù)維生素D攝入不足或日光照射史，佝僂病的臨床癥狀和體征，結(jié)合血生化及骨骼X線檢查可作出診斷。五、治療 目的在于控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形。1.維生素D制劑 （1）口服法：維生素D每日2000-4000IU，視臨床和X線骨片改善情況于2-4周后改為維生素D預(yù)防

8、量，即每日400IU。需大量長(zhǎng)期服用維生素D制劑時(shí)，不宜用魚肝油，以防維生素A中毒。（2）突擊療法：重癥佝僂病或無(wú)法口服者，可一次肌肉注射維生素D330萬(wàn)IU，1-3個(gè)月后口服預(yù)防量。2.鈣劑 維生素D治療期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。3.骨骼畸形矯治 胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)。下肢畸形可作肌肉按摩（O形腿按摩外側(cè)肌，X形腿按摩內(nèi)側(cè)?。黾蛹埩?，以糾正畸形。嚴(yán)重骨骼畸形可考慮外科手術(shù)矯治。六、隨訪 治療2-4周后應(yīng)復(fù)查療效，如臨床表現(xiàn)、血生化指標(biāo)和骨骼X線改變無(wú)恢復(fù)征象，應(yīng)與其他疾病所致的佝僂病鑒別。七、預(yù)防1. 孕婦應(yīng)多做戶外運(yùn)動(dòng)，保證充足的日光照射，并可適當(dāng)補(bǔ)充維生素D制劑，防止胎兒宮內(nèi)維生素D儲(chǔ)存不足。2. 處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰的嬰兒