MRD檢測在急性白血病分層治療中的意義解讀PPT課件

1、MRD:The leukemic population undectable by morpglogic methodshas been defined as MRD Minimal Residual Disease (MRD)MRD is a term used when there is evidence( immunophenotypic, molecular, or cytogenetic) that leukemic cells remain in the BM but there are insufficient cells to be detected by routine ex

2、amination under the microscope.第1頁/共69頁MRD檢測的方法MRD監(jiān)測的臨床意義 MRD 檢測在分層治療中的意義FCM-MRD檢測的結(jié)果第2頁/共69頁MRD檢測方法a. PCR: 基因-定性、 定量（RQ-PCR）b.多參數(shù)FCM：免疫標(biāo)志發(fā)病時(shí)尋找免疫標(biāo)志和基因標(biāo)志進(jìn)行檢測第3頁/共69頁目的基因：融合基因：BCR/ABL,AML1/ETO,PML/RAR 基因重排： IgH，TCR(10-4-10-5) 基因突變：FLT3-ITD,NPM1(10-5) 基因表達(dá)增加：WT1,PRAME(10-3)優(yōu)點(diǎn)： 靈敏度高-10-5-10-6/5 copes /1

3、0-5 特異性強(qiáng)缺點(diǎn): 1. 融合基因：應(yīng)用范圍有限： ALL:10-30%，AML:30-50% 2. IgH/TCR : 90%, 操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí),需要基因測序，特異引 物/探針(每例患者特異） 3.容易污染，出現(xiàn)假陽性。RQ-PCR檢測MRD特點(diǎn)第4頁/共69頁優(yōu)點(diǎn)： 靈敏：ALL-10-4 , AML-10-3-10-4 （獲取細(xì)胞相關(guān)） 定量單位：細(xì)胞% 快速：檢測當(dāng)天即可知結(jié)果 操作簡便 應(yīng)用范圍廣：90%缺點(diǎn)： 表型的變化:假陰性 受前體B細(xì)胞(Hematogones)的干擾： 形態(tài)幼稚，表達(dá)CD34,TDT 在小兒、化療后、SCT后比例增加5% 需要較高的分析水平和技能 應(yīng)用不

4、夠廣泛，需要建立標(biāo)準(zhǔn)化操作FCM MRD檢測的特點(diǎn)第5頁/共69頁定義：正常骨髓/PB中不表達(dá)或表達(dá)比例較低的 免疫表型 白血病相關(guān)的免疫表型(LAIP)（Leukemia Associated ImmunoPhenotype）FCM-MRD：白血病細(xì)胞的特異抗原：NG2(7.1)IM/MRD檢測的抗原CD34,CD33-：正常分化抗原：表達(dá)于正常細(xì)胞的不同系列、分化階段（非白血病細(xì)胞所特異）第6頁/共69頁 交叉系列抗原: B、T、髓、NK細(xì)胞抗原 非同期抗原共表達(dá): CD15/CD117 CD34/CD64 抗原表達(dá)量異常：表達(dá)強(qiáng)度過高、過低或不表達(dá) 異常的光散射信號(hào)：FSC和SSC LA

5、IP的分類基礎(chǔ)：熟悉正常細(xì)胞不同分化階段抗原出現(xiàn)的順序 和表達(dá)量的規(guī)律第7頁/共69頁第8頁/共69頁Cytometry (communications in Clinical cytometry)38:139-152(1999)第9頁/共69頁誘導(dǎo)緩解后MRD水平與累計(jì)復(fù)發(fā)率Coustan-Smith E.BLOOD,2000;96:2691第10頁/共69頁Johns HopkinsMost information displays No. of cases(%) A CD19/CD45/CD20/CD10 (N=82)CD45 vs CD10 48(59)FSC vs CD10 13(1

6、6)FSC vs CD20 11(13)CD10 vs CD20 4(5) 76(93)B CD19/CD45/CD9/CD34 (N=77) CD45 vs CD34 27(35) FSC vs CD34 17(22)CD34 vs CD9 16(21) 72(94)A+B 81(99) Leukemia(1999)13,558-567第11頁/共69頁 A Childrens Oncology Group Study（FCM-MRD) Blood.2008;111:5477 誘導(dǎo)緩解后MRD檢測的意義（D29）, N=2134第12頁/共69頁誘導(dǎo)后 MRD水平對(duì)早期和晚期復(fù)發(fā)的影響Rel

7、apse-free survivalYears第13頁/共69頁 NCI SR 伴好遺傳學(xué)特性患者M(jìn)RD與EFS關(guān)系YearsYears4,10第14頁/共69頁8 天PB MRD的意義第15頁/共69頁多變量分析第16頁/共69頁鑒別預(yù)后非常好的一組患者NCI-SR+DTTEL-AML1+MRD- D8and D2912%第17頁/共69頁成人-ALL-FCM第18頁/共69頁Blood.2003;10:4695 CD7/CD5/CD3CD4/CD8/CD3CD7/CD2/CD3CD7/CD34/CD38CD19/CD34/CD45CD10/CD13/CD19CD5/CD33/CD20CD3

8、4/CD38/CD19TDT/CD10/CD19CD34/CD22/CD19B-ALL N=73T-ALL N=29Spain第19頁/共69頁0.05%N=440.5%,N=42Day +33Day +14MRD水平與RFS11.76%(n=12/102), Day 14 MRD-/0.03%, RFS OF 90% at 5 years第20頁/共69頁UnivariateUnivariateMultivariateMultivariateWholeWholeCRCRVariableVariableP PP PP PAgeAge30/6030/600.0020.0020.050.05N N

9、WBCWBC30000ul30000ul0.030.030.050.05N NPh Ch.Ph Ch.+/-+/-0.040.04N N0.040.04Time to mCRTime to mCRD14/D33D14/D330.00010.0001N NN ND35-MRDD35-MRD0.05%0.05%0.0010.0010.010.010.020.02對(duì)RFS的多變量分析第21頁/共69頁Status of minimal residual disease after induction predictsoutcome in both standard and high-risk Ph-

10、negative adult acutelymphoblastic leukaemia. The Polish Adult Leukemia GroupALL 4-2002 MRD Study N=116British Journal of Haematology, 2008:142, 227CD7/CD2/CD3CD7/CD5/CD3CD7/CD38/CD34CD7/CD4/CD8TDT/CD7/Ccd3CD7/CD1a/CD3cCD3/CD7/CD3CD10/CD20/CD19CD34/CD22/CD19CD34/CD38/CD19CD45/CD34/CD19TDT/CD10/CD19CD

11、58/CD52/CD19CD33/CD13/CD19CD15/CD117/CD19CD65/CD56/CD19CD7/CD2/CD10B-ALLT-ALL第22頁/共69頁誘導(dǎo)緩解后 MRD與復(fù)發(fā)關(guān)系 第23頁/共69頁誘導(dǎo)后 MRD狀態(tài)與治療的關(guān)系 第24頁/共69頁對(duì)復(fù)發(fā)率和leukaemia free-survival的多變量分析第25頁/共69頁Risk and response-based classification of childhood B-ALLChildrens Oncology Group (COG)Blood: 2007; 109: 926935. Retrospec

12、tive,CCG:1988-1995,POG:1986-1999,N=6238,Age:1-22yCOG risk classification schemeRisk factors: Age:10 y WBC:50000/L Cytogenetics:TEL/AML1,Trisomies(4,10.17),BCR/ABL,MLL, Day-14 marrow response:M125% blast Day-29 MRD-FCM CNS/TD第26頁/共69頁 Childhood B-Precursor-ALL Age:10,WBC:50000/L :High Risk :Standard

13、RiskTEL/Tris,D8/15,29 BM,D29MRD, CNSorTD/MLL+, M1,M10.1%.-/nLow Risk-, M1,M10.1-1.0%.+/+SRHRD8/15 BM,D29BM/MRD,CNS orTD/MLL+,M1,M10.1-.0%.+/+HRHRRandomizedAugmentedAugmentedBCR/ABL.MLL+SER.DI1.0%+D43-M2,3/MRD1.0%,VHR第27頁/共69頁Risk and response-based classification of childhood B-ALLBlood: 2007; 109:

14、926935. Pediatric Oncology Group (POG)Childrens Cancer Group (CCG)Risk and response-based classification of childhood B-ALL第28頁/共69頁P(yáng)recursor-B-ALLPrecursor-B-ALLT-ALLT-ALLALLALLN=2854N=2854N=422N=422N=3341N=3341No target54(2%)54(2%)29(7%)29(7%)88(3%)88(3%) 1 target2800(96%)2800(96%)393(93%)393(93%)

15、3253(97%)3253(97%) 2 targets2662(93%)2662(93%)379(88%)379(88%)3089(92%)3089(92%) 3 targets2189(77%)2189(77%)281(67%)281(67%)2510(75%)2510(75%)No sensitive target173(6%)173(6%)38(9%)38(9%)217(6%)217(6%)1 sensitive target561(20%)561(20%)95(22%)95(22%)671(20%)671(20%) 2 sensitive targets2066(72%)2066(7

16、2%)260(62%)260(62%)2365(71%)2365(71%)IgH TCR基因的陽性率和敏感性T Flohr，Leukemia (2008) 22, 771782AIEOP-BFM ALL 2000PCR MRD指導(dǎo)的危險(xiǎn)度分層第29頁/共69頁AIEOP-BFM ALL 2000化療流程第30頁/共69頁MRD指導(dǎo)的分層標(biāo)準(zhǔn)HR:PPR;NR,BCR/ABL,MLL/AF4第31頁/共69頁QR-PCR 檢測MRD流程第32頁/共69頁Event-free survivalcumulative incidence of relapseBlood.2010;115:3206Mol

17、ecular response to treatment redefines all prognostic factors in children and adolescents with B-cell precursor acute Lymphoblastic leukemia:results in 3184 patients of the AIEOP-BFM ALL 2000 study第33頁/共69頁TEL/AML1+favorable DNA index ( 1.16 and 1.6)PCR-MRD對(duì)預(yù)后好患者的影響第34頁/共69頁P(yáng)CR-MRD 對(duì)Ph+ 患者的影響第35頁/共6

18、9頁SRIRHRPCR-MRD 對(duì)Ph-患者的影響第36頁/共69頁多變量分析第37頁/共69頁CML歐洲白血病網(wǎng)(ELN) 最新推薦 伊馬替尼400mg/d初始治療失敗的定義: 3個(gè)月未達(dá)到CHR, 6 個(gè)月未達(dá)到任何CyR,12個(gè)月未達(dá)到PCyR,18個(gè)月未達(dá)到CCyR,任何時(shí)間, 丟失之前達(dá)到的CCyR或CHR 疾病進(jìn)展或出現(xiàn)耐藥的Abl激酶突變 推薦采用第二代TKI尼洛替尼治療慢性期加速/急變期第38頁/共69頁NCCN最新版治療指南推薦對(duì)于伊馬替尼400mg/d初始治療患者，出現(xiàn)以下事件推薦患者接受尼洛替尼治療: 3個(gè)月未達(dá)到血液學(xué)反應(yīng)或者血液學(xué)復(fù)發(fā), 6 個(gè)月未達(dá)到任何CyR, 1

19、2個(gè)月未達(dá)到PCyR或者細(xì)胞遺傳學(xué)復(fù)發(fā), 18個(gè)月未達(dá)到CCyR或者細(xì)胞遺傳學(xué)復(fù)發(fā), 第39頁/共69頁CML患者CCR后BCR-ABL mRNA動(dòng)態(tài)變化與imatinib應(yīng)用Qin YZ,Liu YR,Zhu HH,et al. Int J Lab Hematol 2008;30:317“”：CCR“”：Ph+第40頁/共69頁其中1例患者由CCR進(jìn)展至急變期，BCR-ABL升高2.5log,但未檢測出Ph染色體Qin YZ,Liu YR.Zhu HH.et al. Int J Lab Hematol 2008;30:317CML患者CCR后的BCR-ABLmRNA水平提示復(fù)發(fā)空心：CCR，

20、實(shí)心：Ph +第41頁/共69頁正常B細(xì)胞的分化規(guī)律北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所 第42頁/共69頁CD10 CD34 CD19與 CD45 關(guān)系第43頁/共69頁CD22 CD20 CD19與 CD45關(guān)系第44頁/共69頁CD38 CD58 CD19與 CD45關(guān)系第45頁/共69頁I: CD34+CD10+ cIg- sIg- (Com-B-ALL)II:CD34-CD10+ cIg+ sIg- (pre-B-ALL)III: CD34-CD10- cIg+ sIg+(mature B-ALL)Note : no CD19+CD10-CD34+(Pro-B-ALL)第46頁/共69頁成人

21、與兒童B-ALL各亞型中LAIP 發(fā)生率363/403(90.1)236/262(90.1)127/141(90.1)總8/15(53.3)e8/12(69.2)c0/3(0)a成熟 -/-59/75(78.7)d35/46(76.1)b24/29(82.8)Pre -/+238/255(93.3)148/159(93.1)90/96(93.8)Com +/+58/58(100)45/45(100)13/13(100)Pro +/-總成人兒童CD34/CD10 B-ALL亞型中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志 2006；14：853第47頁/共69頁Campana. Cytometry 38:139-152(

22、1999)第48頁/共69頁MRD+0.1%CD45-CD10st+CD34s+分析全部CD19+的細(xì)胞，以Hematogones作為內(nèi)對(duì)照觀察每個(gè)雙參數(shù)的圖形，無僵硬設(shè)門優(yōu)點(diǎn)：避免表型改變所致假陰性不依賴于發(fā)病時(shí)的IM缺點(diǎn)：不易掌握第49頁/共69頁4色FCM檢測B-ALL MRD的臨床意義98例：兒童78，成人20 ，671份標(biāo)本，6.8 次/人，10.8月 /人， 3.1月/次中國血液學(xué)雜志 2006；27：302有有無無總體總體初次初次IMIM7272例例2626例例9898BMBM復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)12127 71919復(fù)發(fā)前復(fù)發(fā)前MRD+MRD+9 96 61515復(fù)發(fā)前復(fù)發(fā)前MRD-MRD

23、-1 10 01 1復(fù)發(fā)前復(fù)發(fā)前MRD+%MRD+%90%90%100%100%93.70%93.70%復(fù)發(fā)前復(fù)發(fā)前4M NT4M NT2 21 13 3 兩組四色抗體：通用：CD34/CD10/CD45/CD19 個(gè)體化：CD38,CD123,CD13,CD33,CD58,CD20/CD45/CD19 無IM: CD20/CD22/CD45/CD19 or CD20/CD38/CD45/CD19連續(xù)監(jiān)測，間隔3M。如MRD+？,需要證實(shí)時(shí)，在2W。第50頁/共69頁0102030405060010203040506070M RD+;50%,n=12M RD-:7.5%,n=40隨 訪時(shí)間 （

24、月 ）累 積復(fù) 發(fā) 率發(fā)病1-3個(gè)月MRD+和MRD-患者累計(jì)復(fù)發(fā)率P=0.001第51頁/共69頁12歲 女 Pro-B-ALL 連續(xù)檢測結(jié)果08.6.1108.6.1108.8.1908.8.1909.3.2609.3.2609.6.3009.6.30LAIP+%LAIP+%38.0538.05（- -）（- -）0.030.03WT1WT14.24.20.020.020.090.090.110.11IgHIgH（+ +）（- -）（- -）（- -）09.7.909.7.909.8.2009.8.2009.9.2209.9.2209.11.309.11.3LAIP+%LAIP+%0.09

25、0.090.110.116.596.5934.1634.16WT1WT10.090.090.060.069.99.917.217.2IgHIgHN N（- -）N N（+ +）第52頁/共69頁MRD+=0.45%7色-FCM-MRD-B-ALLCD10/CD34/CD123/CD38/CD58/CD45CD19CD19CD10CD10CD34CD38CD10CD58CD34CD45CD45CD123CD123CD10CD45CD45SSCSSC第53頁/共69頁AML MRD檢測第54頁/共69頁NBM-CD34+細(xì)胞亞群分析CD7CD56CD3CD33CD38CD15CD1bCD13CD1

26、9HLA-DRCD117HLA-DRCD34第55頁/共69頁CD34+/SSClowCD117+/SSClow相對(duì)比例（相對(duì)比例（%）實(shí)際比例實(shí)際比例（%）相對(duì)比例相對(duì)比例（%）實(shí)際比例（實(shí)際比例（%）CD11b+2.712.300.0120.0113.361.840.0280.011CD19+6.663.970.0300.0211.230.720.0090.005CD56+8.184.910.0310.0215.894.670.0250.020CD7+12.244.400.0480.0266.832.180.0510.021CD15+20.535.120.0910.02829.594.72

27、0.2560.085CD9+33.4512.130.1120.06214.173.370.0760.028CD33+74.2326.730.2480.13043.0510.710.3190.130CD13+87.127.270.3400.15445.4914.560.3970.199CD117+/CD34+89.145.920.3160.14251.959.850.3880.130HLA-DR+93.964.300.3330.14687.976.770.6600.293CD38+93.313.410.3650.13191.963.770.6940.304 正常骨髓CD34+/SSClow CD

28、117+/SSClow細(xì)胞中的抗原表達(dá)（xSD） 中華血液學(xué)雜志2008；29：121第56頁/共69頁LAIP陽性患者中陽性患者中LAIP+細(xì)細(xì)胞比例（胞比例（%）NBM中中LAIP+細(xì)胞細(xì)胞比例（比例（%）對(duì)數(shù)差對(duì)數(shù)差*CD34+CD7+44.09 (9.44-93.46)0.042 (0.016-0.109)3.02(2.35-3.35)CD34+CD56+41.65 (10.18-94.07)0.027 (0.005-0.087)3.19(2.58-3.54)CD34+CD11b+26.10 (4.17-83.68)0.007 (0.000-0.039)3.57(2.78-4.08)C

29、D34+CD15+45.05 (12.92-83.43)0.090 (0.038-0.143)2.70(2.16-2.97)CD117+CD34+CD9+40.16 (16.00-56.83)0.093 (0.040-0.138)2.64(2.24-2.79)CD117+CD34-CD11b+41.65 (20.48-93.59)0.049 (0.004-0.145)2.93(2.62-3.28)CD117+CD34-CD15+35.92 (27.99-45.96)0.097 (0.038-0.263)2.57(2.46-2.68)CD117+CD34-CD9+36.65 (21.08-97.22)0.036 (0.019-0.351)3.01(2.77-3.43)CD117+CD15-11b+60.06 (21.96-85.86)0.025 (0.003-0.044)3.38(2.94-3.54)CD34+CD33-HLA-DR+63.53 (21.60-90.31)0.042 (0.004-0.182)3.18(2.71-3.33)610例AML和正常骨髓中LAIP細(xì)胞的表達(dá)差異中華血液學(xué)雜志2007；28：73119種抗體，四色組合，LAIP+=86%第57頁/共69頁診斷時(shí)AML M2患者特點(diǎn)：