抗菌藥物濫用的危害性及其合理使用

1、抗菌藥物濫用的危害性及其合理使用主講人曾旺財 自抗菌藥問世以來曾大大降低了感染性疾病的死亡率， 于是 人們把它當(dāng)成治病的法寶。 多年來， 人們對抗菌藥物認(rèn)識上存在 相當(dāng)大的誤區(qū)，比如：抗菌藥物越用越貴；注射，靜脈點滴成為 治療首選方式； 癥狀緩解便即該停藥而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)； 甚至有人 把抗生素當(dāng)成消炎藥用。 這些現(xiàn)象， 使得我國的細(xì)菌耐藥程度成 為全球最嚴(yán)峻的國家之一，醫(yī)生幾乎被逼到無藥可用的尷尬境 地。（如目前國外發(fā)現(xiàn)的超級細(xì)菌）上世紀(jì) 40 年代，當(dāng)青霉素、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖苦類等抗 生素問世后，使肺炎、肺結(jié)核病人的死亡率降低了 80% 。那時， 曾有人斷言： 人類戰(zhàn)勝細(xì)菌的時代已經(jīng)到來。

2、當(dāng)時全球死于感染 性疾病的人數(shù)為 700 萬；但是 40 年后，這一數(shù)字猛增到 2000 萬。老一代的抗菌藥物失去了原有作用， 新一代的抗菌藥物的臨 床壽命越來越短， 院內(nèi)交叉感染增加， 人們在隨后的研究中發(fā)現(xiàn) 了細(xì)菌的耐藥性，耐藥機制，以及造成耐藥的主要原因-抗菌藥物的濫用。 世界衛(wèi)生組織在遏制抗菌藥性的全球戰(zhàn)略中指出全 球因感染而造成的死之病例中，急性呼吸道感染、感染性腹瀉、 高麻疹、艾滋病、瘧疾和結(jié)核病占 85% 以上，引起這些病癥的 病原體對一線藥物的耐藥性性已從零到了幾乎 100% 。與此同時， 新藥來源逐漸枯竭，形勢萬分嚴(yán)峻，于是又有專家預(yù)言：如此不 反，人類將進入“后抗生素（抗菌

3、藥物）時代” ， 即回到抗菌藥物 發(fā)現(xiàn)之前的黑暗時代。 世界各國開始加強人用和獸用抗菌藥物的 限制性管理， 建立有效的耐藥菌監(jiān)測體系。 在我國解決濫用抗生 素藥物是當(dāng)前抗感治療中急待解決的一項重要內(nèi)容， 要解這個問 題我們必須了解一下幾個問題。一、濫用抗菌藥物有什么危害？ 對群體、社會而言， 濫用抗菌藥物可以引起一個地區(qū)某些細(xì) 菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生， 如果許多細(xì)菌對多種抗菌藥物都耐藥， 這種 局面更為可怕， 即這些細(xì)菌感染將變得所向無敵， 人類對它們束 手無策。如當(dāng)前耐多藥結(jié)核菌就成了世界上結(jié)核病防治的難題。 還有前面提到的超級細(xì)菌，正是由于藥物的濫用，使病菌迅速 適應(yīng)了抗生素的環(huán)境，各種超級病菌

4、相繼誕生。過去一個病 人用幾十單位的 青霉素 就能活命，而相同病情，現(xiàn)在幾百萬 單位的青霉素也沒有效果。由于 耐藥菌 引起的感染， 抗生素 無法控制，最終導(dǎo)致病人死亡?？股乇粸E用的事情了。每 年在全世界大約有 50% 的抗生素被濫用，而中國這一比例甚 至接近 80% 。二、醫(yī)療機構(gòu)在使用抗菌藥物有哪些不合理現(xiàn)象？ 一些醫(yī)療機構(gòu)特別是基層醫(yī)療機構(gòu)存在著無使用抗菌藥物 指征情況下使用抗菌藥物， 尤其是門診一些發(fā)熱病人， 包括非感 染性發(fā)熱者，往往是邊用抗生素治療，邊做檢查。 未進行血、 尿常及藥物敏感試驗等實驗室檢查而使用抗菌 藥物。只有根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié) 果，初步診

5、斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染 者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 病毒感染使用抗菌藥物， 比較常見的是上呼吸道感染， 事 實上病毒引起上呼吸道感染占 90% 以上，抗生素對病毒的感染 治療是無效的。 只有當(dāng)病毒感染損傷了局部粘膜， 致病菌入侵引 起細(xì)菌感染，才需使用抗生素。 用藥不當(dāng)：A、用藥量偏高或偏低 藥物有其常用量，劑量增加時，療效 可適當(dāng)提高，但毒性反應(yīng)隨劑量增加而加重。 有的藥物劑量增加， 療效并不提高。B、用藥時間過長， 無效而不及時更換或調(diào)換頻繁。 抗菌藥 物的血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)發(fā)揮抗菌作用至少需要4 5 個半衰期，需 2 3 天。所以抗菌藥物頻繁更換不能發(fā)揮療效。C、給藥

6、方法不當(dāng) 青霉素、先鋒霉素、慶大霉素、紅霉素 等全日劑量 1 次靜脈滴注。 給藥間隔時間過長， 難以維持血藥濃 度。 不合理配伍抗菌藥的分類：一類殺菌劑：繁殖期殺菌劑，如 內(nèi)酰胺類藥物，主要是 干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成；二類：靜止期殺菌劑，如氨基糖苷類，主要是主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，此類藥物可影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的全過程，誘導(dǎo)細(xì)菌合成錯誤蛋白以及阻抑已合成蛋白的釋放，從 而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。三類速效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素與大環(huán)內(nèi)脂藥物，其作 用機制在于能特異性地與細(xì)菌核糖體 30 、50S 亞基的 A 位置結(jié) 合，阻止氨基酰 tRNA 在該位上的聯(lián)結(jié)，從而抑制肽連的增長 和影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。四類

7、慢性抑菌劑： 如黃胺類， 其作用機機制是利用與氨基苯 甲酸（ PABA ）結(jié)構(gòu)，二者競爭與二氫葉酸合成酶結(jié)合，抑制了 后者的活性，妨礙二氫葉酸的合成，從而影響葉酸的生成，抑制 細(xì)菌的生長繁殖。各類抗菌素聯(lián)用的結(jié)果：一類 +二類；二類+三類；二類 +三類；一類 +三 類舉例：A、繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑合用：前者可與細(xì)菌細(xì)胞壁 粘肽合成中的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合， 抑制氨基酸的交叉連接， 影響細(xì)菌細(xì) 胞壁粘肽合成，而后者能促進細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽對氨基酸的攝取， 從而加速細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，與前者的作用正為相反。此外，前 者對繁殖旺盛的細(xì)菌作用最強，對靜止期的細(xì)菌抗菌作用甚微， 甚至無作用。 而后者能迅速抑制細(xì)菌蛋

8、白質(zhì)的合成， 使細(xì)菌由繁 殖期進入靜止期，從而減弱前者的抗菌作用。B、繁殖期殺菌劑青霉素與氨芐青霉素聯(lián)用，兩者都干擾細(xì) 菌細(xì)胞壁的合成，合用無增強作用。靜止期殺菌藥聯(lián)合應(yīng)用。C、慶大霉素與丁胺卡那霉素聯(lián)用，兩者都干擾細(xì)菌蛋白質(zhì) 的合成，作用環(huán)節(jié)相同，而其腎毒性及耳毒性增加。D、青霉素與慶大霉素合用，兩藥混合后，青霉素的 -內(nèi)酰 胺環(huán)可使慶大霉素失活。 青霉素與氯霉素合用， 青霉素的殺菌作 用可與氯霉素合用而受到阻礙。E、紅霉素與林可霉素合用，兩藥均作用于細(xì)菌核糖體50s亞基。而紅霉素對 50s 亞基的親合力大于林可霉素， 兩藥合用時 不僅不能增強抗菌療效，反而影響林可霉素的作用。 溶媒選擇不當(dāng)

9、 靜脈滴注抗生素選用的溶媒不當(dāng)直接影響治療效果。如 : 乳 糖酸紅霉素以 10% 葡萄糖液為溶媒。 由于紅霉素最穩(wěn)定的 pH 值 為 6.0 8.0 ，而 10%葡萄糖液的 pH 值為 3.25.5，使紅霉素降 效。 使用抗菌藥物用預(yù)防用藥； 過度使用高檔或廣譜抗菌藥物 現(xiàn)象。三、應(yīng)用抗菌藥物需考慮哪些問題？應(yīng)用抗菌藥物時， 需要根據(jù)病人所感染的微生物種類、 病人 的機體狀態(tài)以及藥物的抗菌作用、 抗菌譜、 選擇性和對機體的影 響三個方面進行全面綜合的考慮后， 選擇最佳的抗菌藥物和制訂 最佳治療方案。 如果忽略了任何一個方面而不合理的應(yīng)用抗菌藥 物，除了會發(fā)生不良反應(yīng)影響病人的健康外， 還會產(chǎn)生

10、抗菌藥物 的獨特的耐藥性。 它的危害性就更大了。 不但會影響用藥者的治 療效果，而且還會造成嚴(yán)重的社會影響，一旦產(chǎn)生了耐藥株，對 其感染的治療就會變得十分困難。四、合理使用抗菌藥物的原則是什么？ 合理使用抗菌藥物的原則通常為： 應(yīng)有效地控制感染， 爭取 最佳療效； 預(yù)防和減少抗菌藥物的不良反應(yīng)； 注意合適的劑量和 療程， 避免產(chǎn)生耐藥性株； 密切注意藥物對人體內(nèi)正常菌群的影 響；根據(jù)微生物的藥敏試驗， 調(diào)整經(jīng)驗用藥， 選擇針對性的藥物， 確定給藥途徑，防止浪費。五、臨床選用抗菌藥物的原則是什么？ 臨床應(yīng)根據(jù)患者的實際病情， 綜合考慮感染的病原體、 藥物 敏感實驗和藥物的抗菌譜進行選擇。在選用抗

11、菌藥物時應(yīng)遵循 “能窄不廣、能低不高、 能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄、 老一代的抗菌藥物， 減少不必要的抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。 口服制 劑能控制感染的就不用針劑， 肌內(nèi)注射能控制感染的就不用靜脈 滴注。六、抗菌藥物的聯(lián)合使用多用于哪些疾病？ 抗藥物聯(lián)合使用的疾病多為一種抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重 感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等） 、混合 感染、難治性感染、二重感染，以及防止耐藥株的發(fā)生而需要長 期使用抗菌藥物的疾病。七、治療流行性感冒的基本原則是什么？ 通?？沽鞲胁《镜乃幬镌谠缙冢ㄆ鸩?12 天內(nèi)）使用可取 得一定療效；感冒期間應(yīng)注意休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要 易于消化

12、， 特別是兒童和老年患者更應(yīng)重視， 密切觀察和監(jiān)測并 發(fā)癥，僅有有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時方可使用抗菌藥物。 另外需注意謹(jǐn)慎合理使用對癥治療藥物， 如早期應(yīng)用抗流感藥物 大多為改善癥狀的藥物， 必要時可以聯(lián)合應(yīng)用緩解鼻粘膜充血的 藥物及止咳被祛痰藥物。 有條件者在進入流行季節(jié)前可注射 1 次 流感疫苗。八、腹瀉時為什么不能隨便應(yīng)用抗菌藥物治療？ 腹瀉未必全是細(xì)菌感染導(dǎo)致，如腹部受涼引起腸蠕動加快； 對乳品、 魚蝦及蟹等食物過敏引起腸的變態(tài)反應(yīng)； 外出旅行右遷 居外地因生活環(huán)境的改變使腸道內(nèi)正常菌群的生產(chǎn)環(huán)境發(fā)生變 化，從而發(fā)生了“菌群失調(diào)癥”而引起的厭食、嘔吐、腹痛甚至腹 瀉不上等癥狀。 諸

13、如此類的腹瀉并不是細(xì)菌感染所致。 還有腹瀉， 如嬰幼兒秋冬季腹瀉和夏季“流行性腹瀉”系病毒感染所引起，而 霉菌性腸炎是由霉菌引起。 既然病原不同， 治療方法就不應(yīng)該完 全相同，所以應(yīng)用抗菌藥物就當(dāng)慎重。許多抗菌藥物，尤其是口 服后可引起不同程度的胃腸道不良反應(yīng)，如事惡心、嘔吐、腹瀉 或食欲下降，甚至影響肝臟、腎臟和造血功能，其中以廣譜抗菌 藥物引起的胃腸道不良反應(yīng)較為嚴(yán)重。 因此腹瀉不能隨便應(yīng)用抗 菌藥物。九、皮膚病選擇外用抗菌藥物的原則是什么？ 通常選擇不經(jīng)?；虿蛔鳛槿硎褂玫乃幬镆员苊庠黾蛹?xì)菌 耐藥性；不易引起過敏；局部無刺激作用，無明顯毒性；作用穩(wěn) 定，如不受溫度變化的影響， 抗菌活性不

14、為組織代謝產(chǎn)物破壞等； 抗菌有針對性；無積蓄作用，可迅速排出體外，如長期外用磺胺 類藥物可積蓄產(chǎn)生類似全身用藥的不良反應(yīng)， 且易過敏， 故現(xiàn)在 很少外用。十、哪些抗菌藥物宜空腹服用？答：有的抗菌藥物宜空腹服用，因為飯后服用，食物會影響 藥物吸收或者利用率降低。宜空腹服用的抗菌藥物有頭孢氨芐、 頭孢羥氨芐、頭孢拉定，諾氟沙星（氟哌酸） 、環(huán)丙沙星、紅霉 素、四環(huán)素、林可霉素、異煙肼（雷米封） 、利福平等。十一、能用抗菌藥物預(yù)防性病嗎？ 不能。用抗菌藥物預(yù)防性病只能適得其反， 這樣做等于在篩 選耐藥菌株， 因為敏感菌株在低濃度藥物中可被殺死， 而耐藥菌 株卻大量增殖。因此預(yù)防性病最好的就是潔身自好，不得性病。 萬一得了性病就要到正規(guī)醫(yī)院去就診， 規(guī)范診治， 千萬不要聽信 小廣告的宣傳。十二、慢性支氣管炎是否需要使用抗菌藥物？ 慢性支氣管炎穩(wěn)定期患者雖早晚經(jīng)常有咳嗽、 咯痰， 但不需 要使用抗菌藥物。在急性發(fā)作期，如痰量增多，黃