出血的實驗診斷Word版

1、出血的實驗診斷王鴻利關(guān)鍵詞：出血；一期止血缺陷摘要：出血是許多疾病的一種臨床表現(xiàn)，故臨床上見到一個出血的患者，首先要考慮這種出血是屬于出血性疾病，還是繼發(fā)于另一種疾病的出血。一般出血性疾病有以下特點(diǎn)：（1）自發(fā)性或輕微外傷出血難止；（2）出血常呈廣泛性或局部性；（3）出血反復(fù)發(fā)作；（5）出血對一般止血藥物效果差，但對血液制品效果佳；（6）有的病人有明顯的出血過去史或家族史。繼發(fā)性出血，常有原發(fā)病存在，出血是原發(fā)病的癥狀之一，無上述出血性疾病特點(diǎn)，原發(fā)病治愈出血也停止，不再復(fù)發(fā)。臨床出血可從以下幾個方面進(jìn)行實驗診斷。一、 一期止血缺陷的實驗診斷也稱毛細(xì)血管-血小板型止血缺陷，主要是由于毛細(xì)血管壁

2、的通透性、脆性增加或血小板數(shù)量、質(zhì)量異常所致的出血。（一）、臨床出血特點(diǎn)：（1）以皮膚、粘膜出血為主，而肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟出血少見;（2）損傷或手術(shù)后，傷口即刻發(fā)生滲血難止，持續(xù)時間一般不長；（3）對壓迫止血有效，且血止后不易復(fù)發(fā)；（4）本型出血有遺傳性，也有獲得性。（二）篩選試驗：常用出血時間（BT國際標(biāo)準(zhǔn)化出血時間測定法）和血小板計數(shù)（BPC）?？梢娤铝?種情況：1. BT和BPC都正常：除正常人外，多數(shù)是由于單純血管通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。臨床上常見于過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、單純性紫癜、機(jī)械性紫癜、老年性紫癜、類固醇性紫癜、Ehlers-Danlos綜合征以

3、及異常蛋白血癥所致血管性紫癜等。2. BT延長伴BPC減少：多數(shù)是由于血小板數(shù)量減少所致的血小板減少性紫癜。臨床上多分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，后者常見于再生障礙性貧血、急性白血病、放療和化療之后、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、脾功能亢進(jìn)、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和溶血尿毒癥綜合征（HUS）等。3. BT延長伴BPC增多：多數(shù)是由于血小板數(shù)量增多所引起的血小板增多癥。臨床上大多分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，后者常見于慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化及嚴(yán)懲感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷和廣泛性大手術(shù)等。4. BT延長伴BPC正常：多數(shù)是由于血小板功能異?；蚰承┠蜃尤毕菟鸬某鲅约膊?。

4、血小板功能異常多見于遺傳性和獲得性血小板無力癥，致密顆粒缺陷癥、顆粒缺陷癥和血小板第三因子缺陷癥等。某些凝血因子缺陷癥主要是血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原癥等。（三）血小板功能檢測：1 粘附功能：常采用血小板粘附試驗（PAdT）；2 聚集功能:常用血小板聚集試驗(PadT);3 釋放反應(yīng):常用-血小板球蛋白（-TG）測定、血小板第4因子(PF4)測定、血小板P-選擇素(GMP-140)測定、血小板凝血酶致敏蛋白(TSP)測定以及5-HT)測定.血小板ATP測定等;4 花生四烯酸代謝物:常用血栓烷B2(TXB2)測定、cAMP/cGMP測定等;5 收縮蛋白試驗:常用血塊收縮

5、時間；6 促凝活性：常用血小板第3因子有效性（PF3AT）測定。（四）、血小板功能異常性疾病:1、 先天性血小板功能缺陷癥:先天性血小板功能缺陷癥包括血小板無力癥、巨血小板綜合癥、血小板釋放障礙、灰色血小板綜合征、血小板活化缺陷以及血小板第3因子缺乏癥等.他們的檢驗診列于表1.2 / 12表1.遺傳性血小板功能缺陷血小板功能檢查血小板功能檢查血小板無力癥巨血小板綜合癥釋放障礙灰色血小板綜合癥 活化缺陷 PF3缺乏癥 分子缺陷GPba減少，缺乏或結(jié)構(gòu)異常缺失GPb、致密顆粒及其內(nèi)容物缺乏顆粒及其內(nèi)容物缺乏環(huán)氧化酶血栓素A2合成酶缺陷磷脂缺陷，血小板表面凝血因子結(jié)合部位缺陷功能缺陷主要為聚集功能缺

6、陷粘附功能缺陷，不能結(jié)合vWF對腺苷二磷酸、膠原、凝血酶釋放反應(yīng)障礙對凝血酶釋放反應(yīng)障礙AA誘導(dǎo)的血小板聚集釋放障礙促凝功能障礙、白陶土凝血時間延長粘附試驗玻珠柱正常內(nèi)皮下可正常正常正常聚集試驗腺苷二磷酸（）正常正常凝血酶（）正常正常？正常腎上腺素（）正常正?；ㄉ南┧幔ǎ┱ＵＤz原（）正常正常瑞斯托霉素（）正常正常正常釋放反應(yīng)（）正常（）（）正常致密顆粒成分腺苷三磷酸正常正常正常正常5羥色胺正常正常正常正常正常顆粒成分血小板第四因子（）（）（）（）（）正常血小板球蛋白（）（）（）（）（）正常PF3正常正常正常正常TXA2合成（）或正常（）正常正?；颍ǎ┱Ｗⅲ海ǎ┐嬖冢唬ǎo反應(yīng)或缺如；減

7、少或降低。2、 獲得性血小板功能缺陷癥:獲得性血小板功能缺陷常繼發(fā)于尿毒癥、 骨髓增生癥、異常蛋白血癥、肝病、免疫性血小板減少、抗血小板藥等。它們的檢驗與診斷列于表2.表2.獲得性血小板功能缺陷的原因血小板功能檢查尿毒癥骨髓增生性疾病異常蛋白血癥肝病免疫性血小板減少非固醇抗炎藥粘附試驗 玻珠柱 內(nèi)皮下組織 聚集試驗 可 腺苷二磷酸 或正 可 膠原 或正 可 腎上腺素 或正 可 凝血酶 或正 可 花生四烯酸 或正 瑞斯托霉素釋放反應(yīng) 可 可 PF3 可 TXTA2可 可 可 可 二.二期止血缺陷的實驗診斷：也稱凝血障礙-抗凝物質(zhì)型止血缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或抗凝物質(zhì)增多所引起的出血。（一）

8、 臨床出血特點(diǎn)：（1）以肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟出血為主，也可伴皮膚、粘膜出血；（2）手術(shù)或創(chuàng)傷當(dāng)時出血可能不明顯，但事后出血嚴(yán)重；（3）出血持續(xù)時間較長；（4）局部壓迫止血和藥物止血效果差，但輸血或輸血漿制品有顯效；（5）本型出血有遺傳性，也有獲得性。（二） 常用活化的部分凝血活酶時間（APTT）和血漿凝血酶原時間（PT）?？梢娤铝?種情況：1. APTT和PT都正常：除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性因子缺乏癥。獲得性者常由于嚴(yán)重肝臟疾病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、包括白血病、抗因子抗體、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血等引起。2. APTT延長伴PT正常：多數(shù)是由于內(nèi)源凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如

9、血友病A、血友病B、因子缺陷癥；血循環(huán)中有抗因子、抗因子或抗因子抗體存在；DIC時可見因子、減低，肝臟疾病時可見因子、減少，口服抗凝劑時可見因子減低、血管性血友?。╲WD）等。3. APTT正常伴PT延長：多數(shù)是由于外源凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子缺陷癥，獲得性者常見于肝臟疾病、DIC、血循環(huán)中有抗因子抗體存在和口服抗凝劑等。4. APTT和PT都延長：多數(shù)是由于共同途徑凝血缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子、凝血酶原（因子）和纖維蛋白原（因子）缺陷癥，獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC，口服抗凝劑時可有因子和凝血酶原減低。此外，血循環(huán)中有抗因子、抗因子和抗因子

10、抗體存在時，它們也相應(yīng)地延長。臨床應(yīng)用肝素治療時，APTT和PT也都會延長。（三）凝血因子檢測：1. 篩選試驗：常用活化部分凝血活酶時間（APTT）、活化凝血時間（ACT）、硅化凝血時間（SCT）和血漿凝血酶原時間（PT）等。2. 糾正試驗：常用簡易凝血活酶生成試驗（STGT）、Bigg's凝血活酶生成試驗（B-TGT）以及它們的糾正試驗。3. 凝血因子促凝活性及其抗原含量測定：常用因子：C/：Ag、：C/：Ag、C/：Ag、：C/：Ag、：C/：Ag、V：C/：Ag以及纖維蛋白原（Fib）含量測定等。4. 血管性血友病因子（vWF）相關(guān)試驗：vWF抗原測定（vWF：Ag）、利托菌素（

11、Ristocetin）輔因子活性測定（vWFcof）、利托菌素誘導(dǎo)的血小板凝集試驗(RIRA)、vWF多聚體測定等。（四）凝血因子缺乏癥：1. 血友病：血友病包括血友病A（因子缺乏）、血友病B（因子缺乏癥）以及因子缺乏癥。它們的檢驗診斷列于表3.表3.血友病和因子缺乏癥的檢驗和鑒別血友病A血友病B因子缺乏癥重型中型輕型亞臨床型重型中型輕型亞臨床型純合子型雜合子型篩檢驗試驗CT普通試管法NNNNNNN/N涂硅試管法/N/NNACT/N/NNAPTT/N/NN糾正試驗 STGT和TGTN/NN加正常新鮮血漿(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)加正常吸附血漿(+)(+)(+)(+)

12、(-)(-)(-)(-)(+)加正常新鮮血清(-)(-)(-)(-)(+)(+)(+)(+)(+)因子促凝活性和抗原含量F:C(%)1256252645NNNNNNF:Ag/N/N/N/NNNNNNNF:C(%)NNNN12-56-2526-45NNF:AgNNNN/N/N/N/NNNF:C(%)NNNNNNNN1-101020F:Ag排除試驗PT、BT、vWF:AgNNNNNNNNNN復(fù)鈣交叉試驗NaNaNNNaNaNNNaN遺傳基因分析血友病AaNaNaNaNNNNNNN血友病BNNNNaNaNaNaNNN因子缺乏癥NNNNNNNNaNaN注：延長；N 正常；降低；aN 異常；(+)糾正；

13、(-)不糾正；TGT凝血活酶生成試驗；Na凝血因子缺乏；CRM+型指因子:C，因子:Ag正常；CRM型指因子:C,因子:Ag。血友病Bm型指PT延長，F(xiàn):Ag正常。2.血管性血友?。╲WD）:根據(jù)遺傳方式、臨床出血表現(xiàn)和實驗室檢查，大體上可將遺傳性vWD分為三型，它們的檢驗診斷列于表4.表4.vWD分類與檢驗結(jié)果vWD遺傳方式因子vWF抗原瑞斯托霉素RIPA多聚體結(jié)構(gòu)分子缺陷型輔因子活性顯性,5-30血漿、血小板多聚體均正常未知A型顯性或正?；蛘Ｑ獫{中缺乏大的和中等大小的多聚體多聚體生物合成缺陷或?qū)Φ鞍兹芙獾拿舾行栽黾?，突變主要位于A2區(qū)域B型顯性或正?；蛘；蛘Ｑ獫{中缺乏大的多聚體，血小

14、板多聚體類型正常血漿中大的多聚體與血小板自發(fā)結(jié)合，清除加速，突變主要位于A1區(qū)域M亞型(multimer)多聚體分布正常，衛(wèi)星條帶類型可異常vWFA1突變影響與血小板糖蛋白Ib結(jié)合的親合力N型(Normandy)隱性中等度正常正常正常血漿、血小板中多聚體正常與因子結(jié)合的區(qū)域發(fā)生錯義突變型隱性中等度至明顯缺乏或很少缺乏缺乏血漿或血小板中無或有少量多聚體少數(shù)患者vWF基因全部或部分缺失或mRNA表達(dá)缺陷注：RIPA：瑞斯脫霉素誘導(dǎo)的血小板聚集3.肝病出血發(fā)生率為15%，出血的原因有（1）凝血因子和抗凝蛋白的合成減少；（2）凝血因子和抗凝蛋白的消耗增加；（3）循環(huán)抗凝物和FDP的增多；（4）血小板數(shù)

15、量減少及其功能障礙。它們的檢驗診斷列于表5.表5.主要肝臟疾病血栓與止血檢驗的結(jié)果急性肝炎慢性肝炎重癥肝炎肝硬化原發(fā)性肝癌肝葉切除凝血試驗APTTN/N/PTN/N/TTN/N/HPTN/凝血因子依K因子*活性N/不定Fg和FV:CN/N/不定F:CN/N/VWF:Ag抗凝試驗ATN/NPC和PSN/N/類肝素物質(zhì)NN/NHc-N/纖溶試驗ELTNN/不定不定t-PAPAIPLGN2-PINFDPN/N/D-DN/N/N血小板試驗BPCNN/不定血小板功能N/N/N/NN膜糖蛋白NBTNNNN：*大致的結(jié)果；*依賴維生素K凝血因子；增高或延長；明顯增高或延長；減低或縮短；明顯減低或縮短；N正常

16、；HPT促凝血酶原激酶試驗；Hc-肝素輔因子。三.纖溶亢進(jìn)所致出血：纖維蛋白溶解（纖溶）活性增強(qiáng)，臨床上可分為原發(fā)性和獲得性兩種。所謂原發(fā)性有的也可找到明確的原因，是指組織纖溶酶原激活物（t-PA）或尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）的活性增強(qiáng)所致纖溶性亢進(jìn)；所謂繼發(fā)性幾乎都見于DIC，是指因子a激活激肽釋放酶原生成激肽釋放酶,激活纖溶系統(tǒng)所致纖溶性增強(qiáng)。（一） 臨床出血特點(diǎn)：（1）以皮膚淤斑，可融合成大片狀地圖樣為特征；（2）注射部位或創(chuàng)面滲血難止；（3）凝血塊易溶解；（4）多為獲得性或繼發(fā)性。（二） 篩選試驗：常用纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測定和D-二聚體（DD）測定?？梢娨韵?種情

17、況：1.FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常，表明臨床的出血癥狀，與原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶無關(guān)。2.FDP陽性伴DD陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，見于原發(fā)性纖溶，實際上這種情況屬于FDP的假陽性，見于肝病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶初期、劇烈運(yùn)動后、類風(fēng)濕因子陽性、抗Rh(D)抗體存在等。3.FDP陰性伴DD陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，見于血栓栓子自發(fā)性溶解。實際上這種情況屬于FDP假陰性，見于DIC、靜脈血栓、動脈血栓和溶栓治療等。4.FDP和DD均陽性：表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。（三）纖溶功

18、能檢測： 1.組織型纖溶酶原激活物（t-PA）測定和尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）。 2.纖溶酶原活性(PLG:A)測定和纖溶酶原抗原含量(PLG:Ag)測定。 3.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)測定和D-D二聚體(DD)測定。 4.纖溶酶原激活抑制物(PAI)測定和2-抗纖溶酶（2-AP）測定。（四）DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.一般標(biāo)準(zhǔn)： 1）存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷 等。 2）有以下二項臨床表現(xiàn)： a 嚴(yán)重或多發(fā)性出血。 b不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。 c廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的 肺、腎、腦等臟器

19、功能衰竭。 d抗凝治療有效。 3）實驗檢查符合下列條件： 同時有下列三項以上實驗異常 a血小板計數(shù)進(jìn)行性下降100×109/L（白血病、肝病50×109/L）?；蛳铝?二項以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平增高：（1）-血小板球蛋白（- TG）；（2）血小板第四因子（PF4）；（3）血栓烷B2（TXTB2）；（4）血小 板顆粒膜蛋白140（P選擇素，GMP140）。 b 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L（肝病1.0g/L,白血病1.8g/L)或4.0g/L, 或呈進(jìn)行性下降。 c 3P試驗陽性或血漿FDP20mg/L（肝病60mg/L）或血漿DD二聚體（DD） 水平較正常增高4

20、倍以上（陽性）。d PT延長或縮短3秒以上（肝病5秒），APTT延長10秒以上或縮短5秒以上。 e AT-活性60（不適用于肝病）或蛋白（PC）活性降低。 f 血漿纖溶酶原抗原（PLG:Ag）200ml/L。 h血漿內(nèi)皮素1（ET1）水平80pg/mL或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增 高二倍以上。 疑難或特殊病例有下列二項以上異常： a 血漿凝血酶原碎片1+2(F1+2)、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白 肽A（FPA）水平增高。 b血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（PIC）水平增高。 d 血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TEPI）水平 下降。 2 白血病DIC實

21、驗診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）血小板計數(shù)50×109/L或進(jìn)行性下降，或有下列二項以上血漿血小板活化 分子標(biāo)志物水平升高：a TG；b PF4; c TXB2; d P-選擇素； 2）血漿纖維蛋白原1.8g/L或進(jìn)行性下降。 3）3P試驗陽性或血漿FDP20mg/L或D二聚體水平升高（陽性）。 4）PT延長3秒以上或進(jìn)行性延長，或APTT延長10秒以上。 5）AT-活性60或PC活性降低。 6）血漿PLG:Ag200mg/L。 7）血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高：a F1+2;b TAT; c FPA; d sFMC。 3 肝病DIC實驗診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）血小板計數(shù)50×109/L或

22、進(jìn)行性下降，或有下列二項以上血漿血小板活化 分子標(biāo)志物水平升高：a TG；b PF4; c TXB2; d P-選擇素； 2）血漿纖維蛋白原1.0g/L或進(jìn)行性下降。3）血漿因子:C活性50（必備）。 4）PT延長5秒以上或APTT延長10秒以上。 5）3P試驗陽性，血漿FDP60mg/L或D二聚體水平升高（陽性）。 6）血漿凝血激活分子標(biāo)志物水平升高：F1+2;TAT;FPA;SFMC。 4 慢性DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)： 1）臨床存在易致慢性DIC的疾病基礎(chǔ)，如腫瘤、免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾 病等。 2）有下列一項以上異常： a 反復(fù)出現(xiàn)的輕度微血管栓塞癥狀及體征如皮膚、粘膜的灶性缺血性壞死

23、及潰瘍 形成等。 b 反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向。 c 原因不明的一過性肺、腎、腦等臟器功能障礙。 d 病程超過14日。 3）實驗檢查符合下列條件： a 血小板粘附或聚集功能或有二項以上血漿血小板活化分子標(biāo)志物水平升高： TG；PF4; TXB2; P-選擇素； b 血漿二項凝血激活分子標(biāo)志物水平升高：F1+2;TAT;FPA;SFMC。 c 3P試驗陽性或血漿FDP60mg/L或D-二聚體水平升高（陽性）4倍以上。 d 血小板、纖維蛋白原半衰期縮短或轉(zhuǎn)換速度加速。 e 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷分子標(biāo)志物水平增高：ET-1;TM。 5 前DIC（pre-DIC）診斷參考標(biāo)準(zhǔn)： 1）存在易致DIC的疾病基礎(chǔ)

24、； 2) 有下列一項以上臨床表現(xiàn)： a 皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死及潰瘍形成等。 b 原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等。 c 不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙。 d 抗凝治療有效。3）有下列三項以上實驗異常 a 正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固或PT縮短3秒以上，APTT縮短5秒以上。 b 血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加：TG；PF4; TXB2; P-選擇素； c 凝血激活分子標(biāo)志物含量增加：F1+2;TAT;FPA;SFMC。 d 抗凝活性降低：AT活性降低；PC活性降低。 e 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷分子標(biāo)志物增高：ET1；TM。（五）原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的鑒別： dIC與原發(fā)性纖溶的鑒別：DIC繼發(fā)性纖溶與原發(fā)性纖溶的臨床出血表現(xiàn)相似，有時 鑒別較難。但是它們的發(fā)病機(jī)制和治療原則截然不同，因此常須應(yīng)用分子標(biāo)志物檢 測才能作出正確的鑒別。（表6） 表6.原發(fā)性和DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥的鑒別原發(fā)性纖溶DIC繼發(fā)性纖溶