內(nèi)科學(xué)課件第二篇_第三章_肺部感染性疾病

1、第三章 肺部感染性疾病第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 陸志偉陸志偉學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)n掌握肺炎的分類和診斷程序n重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療n了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷講授目的和要求n肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥nWHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位n20世紀(jì)90年代歐美：CAP發(fā)病率12/1000人口；HAP發(fā)病率510/1000住院患者；n肺炎病死率門診：小于1%5%；住院患者平均：12%。入住重癥監(jiān)護(hù)室的約40%；第一節(jié) 肺炎概述 病因和發(fā)病機(jī)制 是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素： 病原體 宿主因素病原體入侵的

2、途徑：1、空氣吸入；2、血行播散；3、鄰近蔓延；4、定植菌誤吸；分 類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉n以肺泡腔病變?yōu)橹鱪常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌nX線顯示節(jié)段性片狀密度增高影大葉性肺炎大葉性肺炎大體病理標(biāo)本大體病理標(biāo)本右中葉肺炎正側(cè)位片右中葉肺炎正側(cè)位片右中葉肺炎右中葉肺炎CT片肺窗片肺窗右中葉肺炎右中葉肺炎CT片縱隔窗片縱隔窗2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）n即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡n多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張

3、等nX線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影支氣管肺炎支氣管肺炎大體病理標(biāo)本大體病理標(biāo)本3、間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺間質(zhì)為主的炎癥n多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起n累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫nX線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎病理切片病理切片間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎X片片間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎CT片肺窗片肺窗（二）病因分類 n1、細(xì)菌性肺炎n2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n

4、5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）n6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎1、細(xì)菌性肺炎 最常見(jiàn)，占肺炎的80% （1）常見(jiàn)致病菌 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化n肺炎球菌的比例下降n革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等n新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等n非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌n真菌發(fā)病率增加n耐藥菌株不斷增加n變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變（三）患病環(huán)境分類 按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community

5、 accquired pneumonia， CAP）：醫(yī)院外罹患的感染 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）：入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎CAP與HAP的診斷依據(jù)：nCAP：1、新近出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀加重；并伴有膿性痰，伴或不伴胸痛；2、發(fā)熱；3、肺部實(shí)變的體征；4、血象的改變；5、胸部X線變化，伴或不伴胸腔積液；除外非感染性疾病。nHAP：胸部X線出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影，加上以下兩個(gè)以上表現(xiàn)：1、發(fā)熱；2、血象變化；3、膿性氣道分泌物。1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）nCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)

6、炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎n肺炎球菌（40%）n革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） nHAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎n占全部院內(nèi)感染的第3位n革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等n肺炎球菌（30%）n金黃色葡萄球菌（10%）n免疫受損宿主（ICH）n發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺n肺實(shí)變及胸水體征n革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤稀乃?，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)（一）確定肺

7、炎診斷 n首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)n其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤(rùn)診斷與鑒別診斷（二）評(píng)估嚴(yán)重程度 n1、病史n2、體征n3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常n4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年IDSA/ATS發(fā)表了成人CAP的共識(shí)指南：重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：1、主要標(biāo)準(zhǔn)（兩點(diǎn)）；2、次要標(biāo)準(zhǔn)（九點(diǎn)）；需要入住ICU治療。（二）評(píng)估嚴(yán)重程度 ：nCURB65標(biāo)準(zhǔn)：1、神志不清；2、呼吸30min；3、收縮壓80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和

8、熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)右中葉肺炎正位片X線檢查右中葉肺炎右側(cè)位片診 斷n癥狀n體征n血常規(guī)n胸片n病原學(xué)鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）n臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯n胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門附近向外伸展n血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸雜交及PCR技術(shù)n病原體培養(yǎng)3.3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)n宿主及高危因素n肺部癥狀和體征n胸部CT：結(jié)節(jié)影

9、、暈輪征、新月征n痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定圖1d0圖3d10圖 2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲4.肺結(jié)核n結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等n痰找抗酸桿菌陽(yáng)性n胸片干酪性肺炎X線正位片右側(cè)包裹性積液5.肺 癌n多無(wú)急性感染中毒癥狀n血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高n胸片右下肺癌X線正位片治 療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院1.抗菌藥物治療首選：青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株

10、感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日2.支持療法n臥床休息n補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等3.并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流4.感染性休克的治療n補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等n血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)n控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整n糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者

11、n糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂n處理心衰預(yù) 防 避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期15年【附】傳染性非典型肺炎病原體 SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56以上90分鐘即可殺死病毒發(fā)病機(jī)制和病理nSARS病毒通過(guò)短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播n發(fā)病機(jī)制未明n病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)n潛伏期210天n起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫n肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查nWBC計(jì)數(shù)正常或下降n常

12、有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少n血小板可下降2、胸部影像學(xué)檢查nX線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影n多發(fā)性，雙側(cè)性n雙下肺多見(jiàn)n胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變SARS胸部X線表現(xiàn)演變過(guò)程SARS胸部CT表現(xiàn)3、病原學(xué)檢查n病毒分離n聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）n檢測(cè)特異性IgM、IgG抗體診 斷n對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷n在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷 治 療n 抗病毒治療n 一般治療n 激素治療n 機(jī)械通氣n 并發(fā)癥治療復(fù)習(xí)思考題1、肺

13、炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點(diǎn)和治療原則分別是什么？2、肺炎鏈球菌肺炎的治療原則是什么？3、常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎胸部X線和CT片如何進(jìn)行鑒別診斷？肺膿腫（肺膿腫（lung abscess)lung abscess)n是多種病原菌引起的肺部化膿性感染。早期是多種病原菌引起的肺部化膿性感染。早期為化膿性肺炎，繼而壞死、液化，由肉芽組為化膿性肺炎，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫?？棸@形成膿腫。n胸部胸部X X線顯示一個(gè)或多個(gè)線顯示一個(gè)或多個(gè)含線顯示一個(gè)或多個(gè)線顯示一個(gè)或多個(gè)含氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于2cm2cm的空洞則的空洞則稱為壞死性肺炎。稱為壞死性肺炎

14、。 病因病因n病因主要是細(xì)菌的感染，包括厭病因主要是細(xì)菌的感染，包括厭氧、需氧和兼性感染。氧、需氧和兼性感染。n因感染途徑和機(jī)體狀態(tài)的不同病因感染途徑和機(jī)體狀態(tài)的不同病原菌不同原菌不同 發(fā)病途徑發(fā)病途徑 病原菌病原菌吸入性：吸入性： 厭氧菌厭氧菌80%80%、放線菌屬、放線菌屬支氣管堵塞：支氣管堵塞： 混合菌混合菌血源性：血源性： 葡萄球菌、鏈球菌葡萄球菌、鏈球菌膈下或肝膿腫：大腸桿菌、糞鏈球菌、膈下或肝膿腫：大腸桿菌、糞鏈球菌、 阿米巴原蟲阿米巴原蟲原發(fā)肺感染并肺膿腫原發(fā)肺感染并肺膿腫 結(jié)核桿菌、克雷白桿菌等結(jié)核桿菌、克雷白桿菌等免疫低下者：免疫低下者： 真菌等真菌等類型類型n吸入性肺膿腫吸

15、入性肺膿腫 部位、病原菌部位、病原菌n繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫 肺部感染、局部蔓延肺部感染、局部蔓延n血源性肺膿腫血源性肺膿腫 分布、病原菌分布、病原菌吸入性肺膿腫（原發(fā)性肺膿腫）吸入性肺膿腫（原發(fā)性肺膿腫）n 病原菌經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病病原菌經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病n厭氧菌感染厭氧菌感染80%80%以上以上n多有誘因多有誘因n常為單發(fā)性，右肺常為單發(fā)性，右肺 左肺，左肺，n好發(fā)部位與體位有關(guān)好發(fā)部位與體位有關(guān)繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫某些基礎(chǔ)肺病某些基礎(chǔ)肺病支氣管異物氣道堵塞支氣管異物氣道堵塞臨近器官的化膿性病變蔓延至肺臨近器官的化膿性病變蔓延至肺血源性肺膿腫血源性肺膿腫n 因皮膚外傷感染、骨

16、髓炎。因皮膚外傷感染、骨髓炎。n常為兩肺外周部的多發(fā)性小膿腫。常為兩肺外周部的多發(fā)性小膿腫。n致病菌多為金黃色葡萄菌、表皮葡萄致病菌多為金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌。菌及鏈球菌。病理病理n細(xì)支氣管阻塞，小血管栓塞、化膿性炎細(xì)支氣管阻塞，小血管栓塞、化膿性炎癥、壞死，有液平的膿腔。癥、壞死，有液平的膿腔。n局限性纖維蛋白性胸膜炎、胸膜粘連。局限性纖維蛋白性胸膜炎、胸膜粘連。n膿胸、膿氣胸和支氣管胸膜瘺。膿胸、膿氣胸和支氣管胸膜瘺。n病變可吸收、膿腔縮小、消失，病變可吸收、膿腔縮小、消失，n或僅留少量纖維瘢痕。或僅留少量纖維瘢痕。病理病理慢性肺膿腫：急性肺膿腫治療不徹底慢性肺膿腫：急性肺膿腫治

17、療不徹底或支氣管引流不暢或支氣管引流不暢（3-63-6個(gè)月個(gè)月 ）。n膿腔內(nèi)大量壞死組織殘留膿腔內(nèi)大量壞死組織殘留n腔壁增厚腔壁增厚n細(xì)支氣管變形或擴(kuò)張細(xì)支氣管變形或擴(kuò)張n血管瘤血管瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n誘因或基礎(chǔ)疾病史。誘因或基礎(chǔ)疾病史。n發(fā)病急驟，畏寒、高熱達(dá)發(fā)病急驟，畏寒、高熱達(dá)39394040。n咳嗽、咳痰、胸痛、氣急。咳嗽、咳痰、胸痛、氣急。n發(fā)病的發(fā)病的10101414天，突然咳出大量膿臭痰天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織。及壞死組織。n痰液呈膿性，留置分層，腥臭味。痰液呈膿性，留置分層，腥臭味。n不同程度的咯血。不同程度的咯血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n肺膿腫破潰到胸膜腔肺膿腫破潰到胸膜腔

18、膿氣胸膿氣胸突突發(fā)性胸痛、氣急。發(fā)性胸痛、氣急。n 血源性肺膿腫血源性肺膿腫原發(fā)灶原發(fā)灶+ +畏寒、高畏寒、高熱熱+ +全身膿毒血癥全身膿毒血癥咳嗽、咳痰?？人?、咳痰。n 慢性肺膿腫慢性肺膿腫咳嗽、咳膿痰、反咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)發(fā)熱復(fù)咯血、反復(fù)發(fā)熱貧血、消瘦。貧血、消瘦。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n病變初期病變初期無(wú)陽(yáng)性體征或濕無(wú)陽(yáng)性體征或濕啰啰音。音。n病變大而淺表者病變大而淺表者實(shí)變體征實(shí)變體征。n胸膜摩擦音或胸腔積液體征。胸膜摩擦音或胸腔積液體征。n杵狀指（趾）、貧血和消瘦。杵狀指（趾）、貧血和消瘦。n血源性肺膿腫體征多陰性。血源性肺膿腫體征多陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（白

19、細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（20203030）10109 9/L/L，中性粒細(xì)胞在中性粒細(xì)胞在90%90%以上，核明顯左移，以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。常有毒性顆粒。n慢性肺膿腫病人血白細(xì)胞可稍高或正慢性肺膿腫病人血白細(xì)胞可稍高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏n痰細(xì)菌培養(yǎng)可有厭氧菌和（或）痰細(xì)菌培養(yǎng)可有厭氧菌和（或）需氧菌存在需氧菌存在n血源性肺膿腫時(shí)血培養(yǎng)血源性肺膿腫時(shí)血培養(yǎng)n膿胸時(shí)胸水培養(yǎng)膿胸時(shí)胸水培養(yǎng)n纖支鏡防污染毛刷取樣培養(yǎng)纖支鏡防污染毛刷取樣培養(yǎng)X X線檢查線檢查n吸入性肺膿腫吸入性肺膿腫n慢性肺膿腫慢性肺膿腫n血源性肺膿腫血源性肺膿腫nCT

20、CT能更準(zhǔn)確定位及發(fā)現(xiàn)能更準(zhǔn)確定位及發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫。體積較小的膿腫。 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查n通過(guò)活檢、刷檢及細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢通過(guò)活檢、刷檢及細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查獲取病因?qū)W、病原學(xué)診斷證據(jù)。查獲取病因?qū)W、病原學(xué)診斷證據(jù)。n可進(jìn)行膿液吸引和病變部位注入抗生可進(jìn)行膿液吸引和病變部位注入抗生素，以提高療效與縮短病程素，以提高療效與縮短病程 。診斷診斷n病史對(duì)診斷有幫助病史對(duì)診斷有幫助n畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰、咯血等、咯血等n血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高n結(jié)合典型結(jié)合典型X X線表現(xiàn)可診斷為急性肺膿線表現(xiàn)可診斷為急性肺膿腫腫

21、n血、痰等培養(yǎng)血、痰等培養(yǎng)鑒別診斷鑒別診斷n細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎n空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染n支氣管肺癌支氣管肺癌n肺囊腫繼發(fā)感染肺囊腫繼發(fā)感染鑒別診斷鑒別診斷早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎v口周皰疹口周皰疹vX X線肺葉或肺段分布的實(shí)線肺葉或肺段分布的實(shí)變陰影無(wú)空洞變陰影無(wú)空洞鑒別診斷鑒別診斷空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染v慢性病、病程長(zhǎng)慢性病、病程長(zhǎng)v結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀vX X線空洞周圍有條索、斑點(diǎn)及線空洞周圍有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)等多形性改變的陰影結(jié)節(jié)等多形性改變的陰影v痰中可查到結(jié)核菌痰中可查到結(jié)核菌鑒別診斷鑒別診斷支氣管肺癌支氣管肺癌v肺肺CTCT可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞性肺不張等性肺不張等v纖支鏡下可見(jiàn)支氣管腔有改變纖支鏡下可見(jiàn)支氣管腔有改變v空洞壁厚、偏心、內(nèi)壁凸凹不平空洞壁厚、偏心、內(nèi)壁凸凹不平v痰中可查到瘤細(xì)胞痰中可查到瘤細(xì)胞鑒別診斷鑒別診斷肺囊腫繼發(fā)感染肺囊腫繼發(fā)感染v