持續(xù)改進實施細則4-6部分ppt課件

1、三級中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動實施細則解讀持續(xù)改進活動實施細則解讀北京中醫(yī)醫(yī)院北京中醫(yī)醫(yī)院 金玫金玫 jinmei622163四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施推廣實施540分）分）評價指標評價指標評價方法評價方法4.1實施國家中醫(yī)藥管理局制定的實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑中醫(yī)臨床路徑。定期對。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（150分分）4.1.1 開設病房的科室，每開設病房的科室，每科室不少于科室不少于2種種，或醫(yī)院實，或醫(yī)院實行中醫(yī)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種臨床路徑管理的病

2、種數(shù)數(shù)30種種。（數(shù)量、方案）（數(shù)量、方案） 隨機隨機從醫(yī)院提供的實行從醫(yī)院提供的實行中醫(yī)臨床路徑管理的病中醫(yī)臨床路徑管理的病種清單中種清單中抽查抽查2個科室個科室（重點?？坪团R床科室（重點?？坪团R床科室各各1個）的相關資料。個）的相關資料。 評價指標評價指標評價方法評價方法4.1.2 臨床路徑在臨床中得臨床路徑在臨床中得到到應用應用。（病種（病種5個，病歷個，病歷20份）份）從醫(yī)院從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)病案信息系統(tǒng)隨隨機抽查實施路徑以來的機抽查實施路徑以來的5個病種共個病種共20份份病歷及病歷及相應的臨床路徑表單。相應的臨床路徑表單。4.1.3 每年每年對臨床路徑實施對臨床路徑實施情況進行情況進

3、行統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析（如入如入組率、完成率、療效水平組率、完成率、療效水平等等），提出），提出完善和改進完善和改進路路徑標準的建議。徑標準的建議。 抽查抽查5個個實行中醫(yī)臨床實行中醫(yī)臨床路徑管理病種相關資料路徑管理病種相關資料 評價指標評價指標評價方法評價方法4.2在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案基礎上，基礎上，結合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結評價中醫(yī)臨床療效。結合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結評價中醫(yī)臨床療效。（310分）分） 4.2.1 在國家中醫(yī)藥管理局在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結合本院實際，每個上，結合本院

4、實際，每個科室科室至少選擇至少選擇3個重點個重點組織組織實施。實施。 隨機隨機抽查抽查2個科個科室，查室，查閱住院診療方案及其他閱住院診療方案及其他相關資料。相關資料。方案、診療方案要素方案、診療方案要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）分析、療效評價）評價指標評價指標評價方法評價方法4.2.2 診療方案在臨診療方案在臨床中得到床中得到應用應用。范圍：全院，重點范圍：全院，重點組織實施、其他病組織實施、其他病種種病歷：病歷：35份份診療方案：至少涉診療方案：至少涉及及8病種病種時間：近一年時間：近一年從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機抽查從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機抽查

5、近一年近一年25份重點組織實施份重點組織實施的病的病種的歸檔病歷（種的歸檔病歷（每個病種每個病種5份份）；）；隨機隨機抽查國家中醫(yī)藥管理抽查國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中涉局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中涉及及的其他病種的其他病種近一年歸檔病案近一年歸檔病案10份（每個病種至少份（每個病種至少3份份）。）。評價指標評價指標評價方法評價方法4.2.3 按照國家中醫(yī)藥管理局相按照國家中醫(yī)藥管理局相關要求，對診療方案實施情況關要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進療效進行分析、總結及評估行分析、總結及評估。查閱查閱10個病種個病種相關相關資料。資料。評價指標評價指標評價方

6、法評價方法4.2.4 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌掌握握本科中醫(yī)診療方案和臨床路本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床徑，正確應用并不斷提高臨床療效。療效。掌握方案和路徑掌握方案和路徑中級以上醫(yī)師運用中醫(yī)理論、思維中級以上醫(yī)師運用中醫(yī)理論、思維、方法指導下級醫(yī)師運用方案、實、方法指導下級醫(yī)師運用方案、實施路徑施路徑中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價隨機抽查隨機抽查3個科室個科室，每個科室現(xiàn)場考，每個科室現(xiàn)場考核核住院醫(yī)師、主治住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師醫(yī)師各各1人（其中人（其中含科室負責人含科室負責人1人人），每人考核

7、），每人考核1個個病種，共病種，共9個病種個病種。 六、其他六、其他110分）分）評價指標評價指標評價方法評價方法6.1制定并落實保證制定并落實保證患者安全患者安全的查對制度，手術安全核查、的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等風險評估制度，危急值報告制度等核心制度核心制度。（。（15分）分） 6.1.1 在診療活動中，確在診療活動中，確立立查對制度查對制度，識別患者識別患者身份身份。至少同時使用姓。至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操確的患者實施正確的操作。作。查閱相關資料，實地考察查閱相關資料，

8、實地考察或模擬或模擬兩種以上兩種以上診療行為診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等）。藥、手術等）。 （等級評審，綜合部分，（等級評審，綜合部分，核心指標核心指標2.1.2）評價指標評價指標評價方法評價方法6.1.2建立建立手術安全核查手術安全核查、風險評估、風險評估制度與工作制度與工作流程，并落實，防止手流程，并落實，防止手術患者、手術部位及術術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。式發(fā)生錯誤。 查閱相關資料，抽查查閱相關資料，抽查5份份三步安全核查記錄三步安全核查記錄，并現(xiàn)，并現(xiàn)場考查。場考查。（等級評審，綜合部分，（等級評審，綜合部分，核心指標核心指標2. 2）評價指標評

9、價指標評價方法評價方法6.1.3根據(jù)醫(yī)院實際情況確定根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值危急值”項目，建立項目，建立“危危急值急值”管理制度與工作流程管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門相關人員知曉本部門“危急危急值值”項目及內(nèi)容，能夠有效項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認識別和確認“危急值危急值”。 查閱相關資料，并訪查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各人員各1人。人。 （等級評審，綜合部分（等級評審，綜合部分，指標，指標2.3.1）管理制度與工作流程管理制度與工作流程危急值項目表危急

10、值項目表報告制度的有效性進行報告制度的有效性進行評估評估相關人員掌握相關人員掌握評價指標評價指標評價方法評價方法6.2加強醫(yī)院加強醫(yī)院檢驗、影像、病理檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展質量與安全管理，開展室內(nèi)質量控制并落實到位。（室內(nèi)質量控制并落實到位。（30分）分） 6.2.1 建立醫(yī)院檢驗建立醫(yī)院檢驗質量質量與安全管理小組與安全管理小組，制定，制定質量與安全管理質量與安全管理計劃計劃和和質量控制質量控制指標指標。 查閱評審周期內(nèi)相關計劃查閱評審周期內(nèi)相關計劃和控制指標。查閱和控制指標。查閱POCT項目院內(nèi)匯總表。項目院內(nèi)匯總表。（等級評審，綜合部分，指（等級評審，綜合部分，指標標3.3.

11、16）檢驗質量與安全管理小組檢驗質量與安全管理小組年度計劃及質量控制指標年度計劃及質量控制指標按計劃落實按計劃落實評價指標評價指標評價方法評價方法6.2.2 實驗室進行生物實驗室進行生物安全安全分區(qū)分區(qū)，并合理安排工作流程，并合理安排工作流程以避免交叉污染。以避免交叉污染。 實地考查。實地考查。等級評審，綜合部分等級評審，綜合部分，指標，指標3.3.1.2.26.2.3 開展多場地檢測開展多場地檢測統(tǒng)一統(tǒng)一質量管理質量管理工作。所有工作。所有POCT項目均應開展項目均應開展室內(nèi)質控和院室內(nèi)質控和院內(nèi)比對實驗，參加室間質評內(nèi)比對實驗，參加室間質評 查閱室內(nèi)質控圖、院查閱室內(nèi)質控圖、院內(nèi)比對數(shù)據(jù)資

12、料和室內(nèi)比對數(shù)據(jù)資料和室間質評結果回報報告間質評結果回報報告 提供開展室內(nèi)比對、提供開展室內(nèi)比對、室間質評的原始數(shù)據(jù)室間質評的原始數(shù)據(jù)及結果報告及結果報告評價指標評價指標評價方法評價方法6.2.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備務配備醫(yī)學影像醫(yī)學影像技術人技術人員，人員梯隊結構合理員，人員梯隊結構合理 查閱本年度查閱本年度人事檔案人事檔案。（等級評審，綜合部分，（等級評審，綜合部分，指標指標3.3.3.1.2） 6.2.5醫(yī)學影像診斷報告醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制及時、規(guī)范，有審核制度與流程。度與流程。 （等級評審，綜合部分（等級評審，綜合部分，指標，指標3.3.3.3.1）抽

13、查近抽查近1年年X線影像、超聲檢查線影像、超聲檢查、CT（MRI）各）各5份報告份報告核對資質、審核否、時限符合核對資質、審核否、時限符合否、診斷是否正確、有無差錯否、診斷是否正確、有無差錯、漏、誤診情況、漏、誤診情況 評價指標評價指標評價方法評價方法6.2.6具有與開展具有與開展病理病理工作的功工作的功能和任務相適應的工作場所及能和任務相適應的工作場所及專業(yè)技術設備。專業(yè)技術設備。實地考查實地考查 。（等級評審，綜合部分（等級評審，綜合部分，指標，指標3.3.2.1.2）6.2.7病理人員配備和崗位設置病理人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明應滿足工作需要，崗位職責明確，相關人員知曉

14、并履行本崗確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。位工作職責。查閱本年度人事檔查閱本年度人事檔案，并抽查案，并抽查2名相關名相關人員。人員。（等級評審，（等級評審，綜合部分，指標綜合部分，指標3.3.2.2.1）評價指標評價指標評價方法評價方法6.3加強臨床加強臨床用血過程用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥。（管理，嚴格掌握輸血適應癥。（10分）分）6.3.1醫(yī)院臨床醫(yī)院臨床輸血輸血管管理委員會有工作職責和理委員會有工作職責和年度工作及培訓計劃，年度工作及培訓計劃，開展對臨床醫(yī)護輸血知開展對臨床醫(yī)護輸血知識的教育與培訓，特別識的教育與培訓，特別是新的獻血法的培訓。是新的獻血法的培訓。建立院內(nèi)輸血工

15、作規(guī)范建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。和流程。查閱相關資料，現(xiàn)場考核臨床醫(yī)師和查閱相關資料，現(xiàn)場考核臨床醫(yī)師和輸血科各輸血科各2人的輸血知識掌握情況。人的輸血知識掌握情況。 （等級評審，綜合部分，指標（等級評審，綜合部分，指標3.4.5.1.1）委員會工作職責、年度計劃和委員會工作職責、年度計劃和培訓計劃培訓計劃計劃落實，計劃落實， 具體內(nèi)容具體內(nèi)容獻血法培訓計劃、內(nèi)容、針對獻血法培訓計劃、內(nèi)容、針對性、考核性、考核輸血工作和流程輸血工作和流程現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核評價指標評價指標評價方法評價方法6.3.2制定臨床用血前評制定臨床用血前評估和用血后效果評價制估和用血后效果評價制度，度，建立院內(nèi)臨床科室建

16、立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機制與輸血科定期溝通機制，嚴格掌握輸血適應癥，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科，做到安全、有效、科學用血。學用血。 （等級評審，綜合部分（等級評審，綜合部分，指標，指標3.4.5.1.1）查閱評審周期的制度、調(diào)閱溝查閱評審周期的制度、調(diào)閱溝通記錄；調(diào)閱輸血病歷通記錄；調(diào)閱輸血病歷5份份，（是否有（是否有輸血指征、輸血申請輸血指征、輸血申請單填寫是否規(guī)范、輸血申請是單填寫是否規(guī)范、輸血申請是否分級審核否分級審核等），并考核等），并考核1名名醫(yī)務人員。醫(yī)務人員。 輸血指征綜合評估輸血指征綜合評估用血后效果評價管理用血后效果評價管理定期溝通制度，及時糾正問定期溝通

17、制度，及時糾正問題及持續(xù)改進題及持續(xù)改進落實輸血申請等級審核制度落實輸血申請等級審核制度醫(yī)務人員掌握輸血適應癥醫(yī)務人員掌握輸血適應癥醫(yī)療機構臨床用血管理辦法醫(yī)療機構臨床用血管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令中華人民共和國衛(wèi)生部令2019年第年第85號號第二十條醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度第二十條醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度 同一患者一天申請備血量同一患者一天申請備血量 800毫升毫升中級醫(yī)師中級醫(yī)師上級醫(yī)師核準簽發(fā)上級醫(yī)師核準簽發(fā) 8001600毫升中級醫(yī)師毫升中級醫(yī)師經(jīng)上級醫(yī)師審核經(jīng)上級醫(yī)師審核科室主科室主任核準簽發(fā)任核準簽發(fā)1600毫升中級醫(yī)師毫升中級醫(yī)師經(jīng)上級醫(yī)師審核經(jīng)上級醫(yī)

18、師審核科室主任科室主任核準簽發(fā)核準簽發(fā)醫(yī)務部門批準醫(yī)務部門批準以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血血 評價指標評價指標評價方法評價方法6.4按照要求開展醫(yī)按照要求開展醫(yī)院感院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。（作。（15分）分）6.4.1 成立醫(yī)院感染管理成立醫(yī)院感染管理委員會委員會，設置，設置獨立獨立的職能的職能部門部門，負責，負責醫(yī)院感染管理日常工作。醫(yī)院感染管理日常工作。（等級評審，綜合部分，指標（等級評審，綜合部分，指標3.4

19、.6.1.1）查閱相關資料。查閱相關資料。評價指標評價指標評價方法評價方法6.4.2 根據(jù)國家法規(guī)，結根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥全院和不同部門（如重癥醫(yī)學科、手術室、導管室醫(yī)學科、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）、新生兒病房、產(chǎn)房等）的的消毒與隔離消毒與隔離制度，并落制度，并落實到位。實到位。查閱相關資料，并實地查閱相關資料，并實地考查?？疾椤＃ǖ燃壴u審，綜合部分，指標（等級評審，綜合部分，指標3.4.6.7.1）全院及重點部門消毒與全院及重點部門消毒與隔離制度隔離制度措施落實到位措施落實到位向醫(yī)務人員提供符合國向醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用家標準的消毒與防護用品品評價指標