滋賀県指定障害福祉ー事業(yè)所実地(書(shū)面)指導(dǎo)事前

1、平成年度滋賀県指定障害福祉事業(yè)所実地（書(shū)面）指導(dǎo)事前調(diào)書(shū) 事業(yè)所番號(hào) 法人名事業(yè)所名 事業(yè)所概要 (1)開(kāi)設(shè)者等狀況 平成年月日現(xiàn)在開(kāi)設(shè)者狀況 他指定居宅介護(hù)事業(yè)所等（滋賀県內(nèi)除） 種類(lèi)（）事業(yè)所名（）所在市町村（） 種類(lèi)（）事業(yè)所名（）所在市町村（） 種類(lèi)（）事業(yè)所名（）所在市町村（） 種類(lèi)（）事業(yè)所名（）所在市町村（） 種類(lèi)（）事業(yè)所名（）所在市町村（）事業(yè)所狀況名 稱所 在 地 管理責(zé)任者氏名事業(yè)所名稱種別定員指 定 年 月 日指定居宅介護(hù)事業(yè)所等、指定居宅介護(hù)事業(yè)所、舊法指定施設(shè)等。 事業(yè)所狀況名稱欄、主事業(yè)所名記載。、事業(yè)所名稱欄、種別主事業(yè)所名異名稱用場(chǎng)合記載。 職員狀況(1) 職

2、員配置狀況【種別：】 平成年月日現(xiàn)在職種氏名年齢資格常勤非常勤別専任兼任別兼任先事業(yè)所名職種當(dāng)該事業(yè)所勤務(wù)割合備考種別記載。職種、管理者、醫(yī)師、保健師、看護(hù)師、生活支援員、作業(yè)指導(dǎo)員、栄養(yǎng)士、事務(wù)職等記載。資格、醫(yī)師、社會(huì)福祉士、看護(hù)師、準(zhǔn)看護(hù)師、級(jí)、理學(xué)療法士、無(wú)資格等記載。兼任先同一事業(yè)所別職種場(chǎng)合、同事業(yè)所兼務(wù)職種記載。當(dāng)該事業(yè)所勤務(wù)割合、常勤専任者勤務(wù)時(shí)間割合記載。（例常勤専任者週時(shí)間場(chǎng)合、當(dāng)該職員週時(shí)間勤務(wù)。）醫(yī)師囑託契約、備考欄、囑託記入。 (2)職員採(cǎi)用退職狀況區(qū)分管理者管理責(zé)任者醫(yī)師看護(hù)師生活支援員作業(yè)指導(dǎo)員栄養(yǎng)士調(diào)理員他職員合計(jì)年度配置基準(zhǔn)數(shù)年度當(dāng)初実 人 員常勤換算年度中採(cǎi)

3、用退職年度末月常勤換算年度配置基準(zhǔn)數(shù)年度當(dāng)初実 人 員常勤換算年度中採(cǎi)用退職年度末月常勤換算本表、前年度及実地指導(dǎo)実施月前月職員採(cǎi)用退職狀況、該當(dāng)年度記入。採(cǎi)用退職法人內(nèi)異動(dòng)含。年度當(dāng)初実人員欄、各年度月日現(xiàn)在職員數(shù)記載。常勤換算數(shù)、該當(dāng)全職員當(dāng)月勤務(wù)時(shí)間數(shù)常勤職員當(dāng)月勤務(wù)時(shí)間數(shù)除得。 前年度利用者數(shù)等月月月月月月月10月11月12月月月月合計(jì)平均入所者數(shù)等（開(kāi)所日數(shù)）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）種別人人日人人日人人日人人日人人日人人日延利用者総計(jì)人人日 各月開(kāi)所日數(shù)、毎利用者記載。 利用者數(shù)、入所者等入所日含退所日除。、外泊期間（外泊初日及最終日除。）、入所日數(shù)算入。

4、 平均入所者數(shù)前年度延利用者合計(jì)數(shù)÷年間開(kāi)所日數(shù)（小數(shù)點(diǎn)以下第位以下切上）常勤換算対象職種係職員勤務(wù)狀況 (1)日勤務(wù)形態(tài)及業(yè)務(wù)內(nèi)容 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24勤務(wù)時(shí)間始 業(yè)時(shí) 間終 業(yè)時(shí) 間間実労休憩計(jì)早番（例） 8:00 1:00 9:00 7:30 16:30平常遅番日課來(lái)晝退所食所（9:00） （12:00） （16:30） 本表、常勤換算対象職種職員時(shí)間経過(guò)毎業(yè)務(wù)內(nèi)容具體的記入。日課欄起床、入所、晝食、退所利用者時(shí)間記入。 (2)月勤務(wù)割（直近月）【種別：】 平成年月分職種

5、氏名12345678910111213141516171819202122232425262728293031合計(jì)勤務(wù)時(shí)間數(shù)常勤換算必要職種內(nèi)職種記入、計(jì)算。常勤換算數(shù)當(dāng)月総勤務(wù)時(shí)間數(shù)（）÷常勤場(chǎng)合當(dāng)月勤務(wù)時(shí)間數(shù)（）常勤換算數(shù)當(dāng)月総勤務(wù)時(shí)間數(shù)（）÷常勤場(chǎng)合當(dāng)月勤務(wù)時(shí)間數(shù)（）常勤換算數(shù)當(dāng)月総勤務(wù)時(shí)間數(shù)（）÷常勤場(chǎng)合當(dāng)月勤務(wù)時(shí)間數(shù)（）常勤換算數(shù)當(dāng)月総勤務(wù)時(shí)間數(shù)（）÷常勤場(chǎng)合當(dāng)月勤務(wù)時(shí)間數(shù)（）常勤換算數(shù)當(dāng)月総勤務(wù)時(shí)間數(shù)（）÷常勤場(chǎng)合當(dāng)月勤務(wù)時(shí)間數(shù)（）種別記載。暦月月分、作成。（勤務(wù)予定表等既存資料活用可）各日毎勤務(wù)形態(tài)記號(hào)記載。（例）平常：、早番：、

6、遅番：、有給休暇：等常勤換算後人數(shù)下欄記載。例常勤介護(hù)職員當(dāng)月勤務(wù)時(shí)間數(shù)時(shí)間場(chǎng)合、介護(hù)職員全員合計(jì)勤務(wù)時(shí)間數(shù)時(shí)間時(shí)人（小數(shù)點(diǎn)以下第位以下切捨）。 介護(hù)給付費(fèi)等請(qǐng)求狀況（直近月?tīng)顩r）(1)介護(hù)給付費(fèi)等請(qǐng)求狀況區(qū)分介護(hù)給付費(fèi)等請(qǐng)求額備考年月年月年月種別項(xiàng)目件円件円件円本體報(bào)酬加算加算加算合計(jì)種別、事業(yè)所（主事業(yè)所従事業(yè)所）記載。従事業(yè)所場(chǎng)合、備考欄従記載。本體報(bào)酬以外、加算等請(qǐng)求行場(chǎng)合、項(xiàng)目欄名稱記載、件數(shù)請(qǐng)求額記載。 (2)利用者負(fù)擔(dān)請(qǐng)求狀況（直近月?tīng)顩r）年月人數(shù)金額支払方法種別、合計(jì)記載。 (3)利用者便益向上、利用者負(fù)擔(dān)求金銭請(qǐng)求內(nèi)容項(xiàng)目単価年月年月年月備考円件円件円件円 利用者便益向上、利

7、用者負(fù)擔(dān)求金銭內(nèi)容決一覧表添付。種別、內(nèi)容異場(chǎng)合、備考欄種別記載。 (4)利用料徴収方法（直近月） 本人現(xiàn)金徴収 人 家族持參 人 銀行振込 人 他 人直近月?tīng)顩r記載。入所者狀況(1)入退所狀況新 規(guī) 入 所 者最近年間狀況直近月?tīng)顩r退所者最近年間狀況直近月?tīng)顩r年月年月年月年月年月年月在宅在宅他社會(huì)福祉施設(shè)他社會(huì)福祉施設(shè)病院病院他死亡他計(jì)計(jì)(2)障害程度別実入所者數(shù)種別障害程度區(qū)分等前年度延利用者數(shù)直近月延利用者數(shù)前年度延利用者數(shù)直近月延利用者數(shù)前年度延利用者數(shù)直近月延利用者數(shù)訓(xùn)練等給付者経過(guò)措置利用者區(qū)分區(qū)分區(qū)分區(qū)分區(qū)分區(qū)分合計(jì)平均障害程度區(qū)分経過(guò)措置利用者欄、経過(guò)措置利用特定舊法受給者數(shù)記載、區(qū)分記載。生活介護(hù)、前年度平均障害程度區(qū)分平均障害程度區(qū)分欄記載。個(gè)別支援計(jì)畫(huà)作成狀況作成擔(dān)當(dāng)者名居宅介護(hù)計(jì)畫(huà)策定狀況 個(gè)別支援計(jì)畫(huà)作成変更事業(yè)所內(nèi)方針具體的記入下。、作成変更時(shí)體制手続記入。 苦情処理