XX傷殘鑒定申請書

1、XX傷殘鑒定申請書傷殘鑒定是指傷殘程度鑒定。傷殘鑒定的范圍包括交通事故傷殘、工傷事故傷殘、意外傷害傷殘、打架斗毆傷殘。下面是小編整理的相關(guān)內(nèi)容，歡迎大家閱讀!廊坊市人力資源和社會保障局：本人 xxx ，男，漢族， 19xx 年 xx 月 xx 日出生 ; 身份證號碼為 ; 家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話 xxxxxxx 。本人于 20xx 年 xx 月 xx 日 16:30 左右，在北京地鐵六號線 03 標(biāo)項(xiàng)目部工作過程中，本人 .( 受傷經(jīng)過 ) 。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第 4、5 趾不全離

2、斷， 第 3 趾甲粗隆骨折， 第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝 !此致 敬禮申請人：年 月 日xx 交警支 ( 大、中 ) 隊(duì) ( 根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫 ) ：我叫 xxx, 男、 xx 歲 , 住： xxxxxxxxx 。今年 x 月 x 日 x 時 x 分許 , 我在 xx 街 xx 處被一輛 xx 車碰撞受傷 ( 敘述事故發(fā)生的經(jīng)過 , 可摘抄事故認(rèn)定書 ), 經(jīng) xx 市人民醫(yī)院診斷為： 1、 xxxx;2 、xxxx( 按醫(yī)院診斷書書寫 ), 通過 xx 天治療 , 現(xiàn)在 xx 處仍然 xx( 所留下的殘疾

3、 ), 該殘疾將在 xx 年內(nèi)無法恢復(fù) , 特向 xx 交警支 ( 大、中 ) 隊(duì)提起傷殘鑒定申請。申請內(nèi)容： 1、xxx 傷殘等級 ( 如有兩處以上傷, 應(yīng)考濾相加計(jì)算)。2、護(hù)理依賴程度( 如傷殘等級高 , 調(diào)解或訴訟時 , 要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù) ) 。申請人： xxx( 本人親筆簽名 )(散文閱讀：)xxxx 年 x 月 x 日級傷殘顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷致 :a) 植物狀態(tài) ;b) 極度智力缺損 ( 智商 20 以下 ) 或精神障礙，日常生活完全不能自理 ;c) 四肢癱 ( 三肢以上肌力 3 級以下 );d) 截癱 ( 肌力 2 級以下 ) 伴大便和小便失禁。頭面部損傷致 :a) 雙側(cè)眼

4、球缺失 ;b)一側(cè)眼球缺失，另一側(cè)眼嚴(yán)重畸形伴盲目5 級。脊柱胸段損傷致嚴(yán)重畸形愈合, 呼吸功能嚴(yán)重障礙。頸部損傷致呼吸和吞咽功能嚴(yán)重障礙。胸部損傷致 :a) 肺葉切除或雙側(cè)胸膜廣泛嚴(yán)重粘連或胸廓嚴(yán)重畸形，呼吸功能嚴(yán)重障礙 ;b) 心功不全，心功級 ; 或心功能不全，心功能級伴明顯器質(zhì)性心律失常。腹部損傷致 :a) 胃、腸、消化腺等部分切除，消化吸收功能嚴(yán)重障礙，日常生活完全不能自理 ;b) 雙側(cè)腎切除或完全喪失功能，日常生活完全不能自理。肢體損傷致 :a)三肢以上缺失( 上肢在腕關(guān)節(jié)以上, 下肢在踝關(guān)節(jié)以上);b) 二肢缺失 ( 上肢在肘關(guān)節(jié)以上，下肢在膝關(guān)節(jié)以上 ) ，另一肢喪失功能 50

5、%以上d) 一肢缺失 ( 上肢在肘關(guān)節(jié)以上，下肢在踝關(guān)節(jié)以上) ，第二肢完全喪失功能，第三肢喪失功能50%以上 ;e) 一肢缺失 ( 上肢在腕關(guān)節(jié)以上，下肢在踝關(guān)節(jié)以上 ) ，另二肢完全喪失功能 ;f) 三肢完全喪失功能。皮膚損傷致瘢痕形成達(dá)體表面積76%以上。級傷殘顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷致:a) 重度智力缺損 ( 智商 34 以下 ) 或精神障礙，日常生活需隨時有人幫助才能完成 ;b) 完全性失語 ;c) 雙眼盲目 5 級;d) 四肢癱 ( 二肢以上肌力 2 級以下 );頭面部損傷致 :a) 一側(cè)眼球缺失，另一眼盲目4 級 ; 或一側(cè)眼球缺失，另一側(cè)眼嚴(yán)重畸形伴盲目3級以上;b) 雙側(cè)眼瞼

6、重度下垂 ( 或嚴(yán)重畸形 ) 伴雙眼盲目 4 級以上; 或一側(cè)眼瞼重度下垂 ( 或嚴(yán)重畸形 ) ，該眼盲目 4 級以上，另一眼盲目 5 級;c) 雙眼盲目 5 級;d) 雙耳極度聽覺障礙伴雙側(cè)耳廓缺失( 或嚴(yán)重畸形 );或雙耳極度聽覺礙障伴一側(cè)耳廓缺失，另一側(cè)耳廓嚴(yán)重畸形;e) 全面部瘢痕形成。脊柱胸段損傷致嚴(yán)重畸形愈合，呼吸功能障礙。頸部損傷致呼吸和吞咽功能障礙。胸部損傷致 :a) 肺葉切除或胸膜廣泛嚴(yán)重粘連或胸廓畸形，呼吸功能障礙 ;b) 心功能不全，心功能級 ; 或心功能不全，心功能級伴明顯器質(zhì)性心律失常。腹部損傷致一側(cè)腎切除或完全喪失功能，另一側(cè)腎功能重度障礙。肢體損傷致 :a) 二肢

7、缺失 ( 上肢在肘關(guān)節(jié)以上，下肢在膝關(guān)節(jié)以上);b) 一肢缺失 ( 上肢在肘關(guān)節(jié)以上，下肢在膝關(guān)節(jié)以上 ) ，另一肢完全喪失功能 ;c) 二肢以上完全喪失功能。皮膚損傷致瘢痕形成達(dá)體表面積68%以上。級傷殘顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷致:a) 重度智力缺損或精神障礙，不能完全獨(dú)立生活，需經(jīng)常有人監(jiān)護(hù) ;b) 嚴(yán)重外傷性癲癇，藥物不能控制，大發(fā)作平均每月一次以上或局限性發(fā)作平均每月四次以上或小發(fā)作平均每周七次以上或精神運(yùn)動性發(fā)作平均每月三次以上;c) 雙側(cè)嚴(yán)重面癱，難以恢復(fù) ;d) 嚴(yán)重不自主運(yùn)動或共濟(jì)失調(diào) ;e) 四肢癱 ( 二肢以上肌力 3 級以下 );f) 偏癱或截癱 ( 肌力 3 級以下 )

8、;g) 大便和小便失禁，難以恢復(fù)。頭面部損傷致 :a) 一側(cè)眼球缺失，另一眼盲目3 級 ; 或一側(cè)眼球缺失，另一側(cè)眼嚴(yán)重畸形伴低視力2 級 ;b) 雙側(cè)眼瞼重度下垂 ( 或嚴(yán)重畸形 ) 伴雙眼盲目 3 級以上; 或一側(cè)眼瞼重度下垂 ( 或嚴(yán)重畸形 ) ，該眼盲目 3 級以上，另一眼盲目4 級以上 ;c) 雙眼盲目 4 級以上 ;d) 雙眼視野接近完全缺損 ( 直徑小于 5 );e)上頜骨、下頜骨缺損，牙齒脫落24 枚以上 ;f) 雙耳極度聽覺障礙伴一側(cè)耳廓缺失( 或嚴(yán)重畸形 );g) 一耳極度聽覺障礙，另一耳重度聽覺障礙，伴一側(cè)耳廓缺失 ( 或嚴(yán)重畸形 ) ，另一側(cè)耳廓缺失 ( 或畸形 )50

9、%以上 ;h) 雙耳重度聽覺障礙伴雙側(cè)耳廓缺失( 或嚴(yán)重畸形 );或雙耳重度聽覺障礙伴一側(cè)耳廓缺失，另一側(cè)耳廓嚴(yán)重畸形;i) 面部瘢痕形成 80%以上。脊柱胸段損傷致嚴(yán)重畸形，嚴(yán)重影響呼吸功能。頸部損傷致 :a)瘢痕形成，頸部活動度完全喪失;b) 嚴(yán)重影響呼吸和吞咽功能。胸部損傷致 :a) 肺葉切除或胸膜廣泛粘連或胸廓畸形，嚴(yán)重影響呼吸功能 ;b) 心功能不全，心功能級伴器質(zhì)性心律失常 ; 或心功能級伴明顯器質(zhì)性心律失常。腹部損傷致 :a)胃、腸、消化腺等部分切除，消化吸收功能障礙;b) 一側(cè)腎切除或完全喪失功能，另一側(cè)腎功能中度障礙; 或雙側(cè)腎功能重度障礙。盆部損傷致 :a)女性雙側(cè)卵巢缺失或完全萎縮;b) 大便和小便失禁，難以恢復(fù)。會陰部損傷致雙側(cè)睪丸缺失或完全萎縮。肢體損傷致 :a) 二肢缺失 ( 上肢在腕關(guān)節(jié)以上