雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

1、雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書（參考樣本）甲方：（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）乙方：（醫(yī)院名稱）為貫徹落實(shí)溧陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理規(guī)范（試行）精神，確保人民群眾醫(yī)療安全，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就雙方在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診達(dá)成如下協(xié)議：一、在患者或家屬知情同意的前提下，甲方將疑難、危重病員及其它符合上轉(zhuǎn)指征的患者轉(zhuǎn)至乙方診治。二、乙方對甲方轉(zhuǎn)送的危重患者優(yōu)先安排診療，為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。三、在患者或家屬知情同意的前提下，乙方將居住在甲方服務(wù)范圍的康復(fù)期及其他符合下轉(zhuǎn)條件的病人轉(zhuǎn)至甲方進(jìn)行后續(xù)和康復(fù)治療。四、雙方要及時(shí)向?qū)Ψ教峁┎∪说挠嘘P(guān)診療資料，下轉(zhuǎn)病人要提出后續(xù)治療和管理方案。五、下轉(zhuǎn)的患者如病情發(fā)生變

2、化，甲方要及時(shí)與乙方聯(lián)系，乙方要及時(shí)安排經(jīng)治醫(yī)師參與診療，必要時(shí)派駐到甲方指導(dǎo)診療。六、違約責(zé)任：本協(xié)議以更好地體現(xiàn)以患者為中心，雙方承諾互不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。如未按協(xié)議履行義務(wù)，則違約方應(yīng)向市衛(wèi)生行政部門做出書面解釋，并予改進(jìn)。七、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。 八、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，分別報(bào)市衛(wèi)生局一份。甲方代表簽字： 乙方代表簽字： 年 月 日 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診單（上轉(zhuǎn)）存根姓名 性別 年齡 健康檔案號(hào) 編號(hào) 轉(zhuǎn)診原因 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu) 患方聯(lián)系電話 轉(zhuǎn)出時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 患方知情同意簽字 轉(zhuǎn)診醫(yī)生 雙向轉(zhuǎn)診（上轉(zhuǎn)）單編號(hào) 患者姓名：性別：年齡：公費(fèi)、職工醫(yī)保、社

3、保、新農(nóng)合、自費(fèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)：轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)：病情摘要及處置情況：轉(zhuǎn)診目的：轉(zhuǎn)送方式：救護(hù)中心接送、轉(zhuǎn)診單位護(hù)送、患者自理患方知情同意簽字：轉(zhuǎn)出時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分雙轉(zhuǎn)辦蓋章：轉(zhuǎn)診醫(yī)生 轉(zhuǎn)入接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)：時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分接診醫(yī)生 雙向轉(zhuǎn)診單（下轉(zhuǎn)）存根編號(hào) 姓名 性別 年齡 轉(zhuǎn)出病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 轉(zhuǎn)診原因 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu) 患方聯(lián)系電話 轉(zhuǎn)出時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 患方知情同意簽字 轉(zhuǎn)診醫(yī)生 雙向轉(zhuǎn)診（下轉(zhuǎn)）單編號(hào) 患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：轉(zhuǎn)往醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：轉(zhuǎn)診性質(zhì)及部門：會(huì)診 門診 急診 住院 其他：病情摘要及診療情況：（住院患者詳見出院小結(jié)）后續(xù)治療方案與管理建議：預(yù)約復(fù)診或隨訪時(shí)間、方式：患者知情同意簽字：轉(zhuǎn)出（院）時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分雙轉(zhuǎn)辦蓋章：轉(zhuǎn)診醫(yī)生：接收時(shí)間：接診醫(yī)生：- 6 -（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）雙向轉(zhuǎn)診登記表（樣表）健康檔案號(hào)姓名性別年齡住 址就診時(shí)間診斷轉(zhuǎn)出時(shí)間轉(zhuǎn)往醫(yī)院隨訪情況轉(zhuǎn)回時(shí)間處理方案轉(zhuǎn)診醫(yī)師（醫(yī)院名稱）