糖皮質(zhì)激素在呼吸科應(yīng)用

1、北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院 呼吸科呼吸科 主要內(nèi)容主要內(nèi)容123糖皮質(zhì)激素在哮喘和COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥病毒性肺炎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及劑型糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用31.1.抗炎抗炎2.2.抗過(guò)敏抗過(guò)敏3.3.抗纖維化抗纖維化4.4.免疫抑制免疫抑制5.5.抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克呼吸疾病激素的用藥方法呼吸疾病激素的用藥方法1.1.吸入法：吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾病多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPDC

2、OPD）。）。2.2.口服法：口服法：應(yīng)選用短效、對(duì)水鹽代謝影響小的藥物，應(yīng)選用短效、對(duì)水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程。便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程。3.3.靜脈滴注法：靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。重癥病人的短期治療。吸入激素（吸入激素（ICSICS）的劑型）的劑型l 氣霧劑氣霧劑(pMDI):(pMDI): 丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈德氣霧劑；丙酸氟替卡松氣霧劑。德氣霧劑；丙酸氟替卡松氣霧劑。l 干粉吸入劑（干粉吸入劑（DPIDPI）: : 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑

3、；布地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑；沙美特羅替卡松粉吸入劑； 環(huán)索奈德（環(huán)索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入劑）吸入劑(New)(New)l 溶液溶液: :布地奈德霧化混懸液。布地奈德霧化混懸液。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染；可能口腔咽喉部霉菌感染； 有報(bào)道長(zhǎng)期高劑量吸入有可能抑制有報(bào)道長(zhǎng)期高劑量吸入有可能抑制4-104-10歲歲 患兒生長(zhǎng)發(fā)育?；純荷L(zhǎng)發(fā)育。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部； 選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣

4、霧劑要少；選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少； 使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能減少口使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能減少口 咽部殘留的藥量；咽部殘留的藥量； 教育患者如何正確使用吸入裝置。教育患者如何正確使用吸入裝置。呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng)呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng)呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用1.1.支氣管哮喘支氣管哮喘2.2.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾?。–OPDCOPD）3.3.特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIPIIP）4.4.肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病等）肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病等）5.5.理化因素所致肺疾?。ㄍ庠葱赃^(guò)敏性肺泡炎及放射性肺炎）理化因素所致肺疾病

5、（外源性過(guò)敏性肺泡炎及放射性肺炎）6.6.肺嗜酸細(xì)胞增多癥（肺嗜酸細(xì)胞增多癥（ABPAABPA等）等）7.7.結(jié)締組織病相關(guān)肺損傷：類風(fēng)濕，皮肌炎、肺血管炎等結(jié)締組織病相關(guān)肺損傷：類風(fēng)濕，皮肌炎、肺血管炎等8.8.粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎9.9.肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）10.10. 病毒性肺炎病毒性肺炎11.11. 急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）主要內(nèi)容主要內(nèi)容123糖皮質(zhì)激素在哮喘和COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥病毒性肺炎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及劑型哮喘的激素治療哮喘的激素

6、治療- -口服給藥口服給藥l 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：中、重度哮喘急性發(fā)作；重度持續(xù)哮喘吸入中、重度哮喘急性發(fā)作；重度持續(xù)哮喘吸入大劑量大劑量ICSICS治療無(wú)效。治療無(wú)效。l 常用激素：常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。l 推薦劑量：推薦劑量：潑尼松潑尼松0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍或潑尼松龍404050mg/50mg/天，天，用藥用藥5-105-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。改吸入激素。l 起效時(shí)間：起效時(shí)間：至少至少4 4小時(shí)起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，小

7、時(shí)起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給藥藥。l 維持劑量：維持劑量：潑尼松潑尼松10mg/d10mg/d。哮喘的激素治療哮喘的激素治療- -靜脈給藥?kù)o脈給藥l 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；危重哮喘。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；危重哮喘。l 治療原則：治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效2 2受體激動(dòng)劑、受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。 l 常用激素劑量及方法：常用激素劑量及方法： 中度或重度的急性發(fā)作盡早口服糖皮質(zhì)激素中

8、度或重度的急性發(fā)作盡早口服糖皮質(zhì)激素(24h中中0.5- 1mg/kg強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍龍)或靜滴甲強(qiáng)龍?；蜢o滴甲強(qiáng)龍。(總量總量80-160mg/d) 氫化可的松琥珀酸鈉：氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/100-200mg/次，靜滴。次，靜滴。 開(kāi)始開(kāi)始2424小時(shí)內(nèi)每小時(shí)內(nèi)每8 8小時(shí)小時(shí)1 1次（次（400400600mg/d600mg/d），有效后減量?？偗煶蹋?，有效后減量?？偗煶?-147-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。(?)(?) 地塞米松磷酸鈉注射液：抑制地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAPHAP軸，盡量避免使用或短期使用。軸，盡量避

9、免使用或短期使用。l 停用全身激素：停用全身激素： 無(wú)激素依賴傾向者無(wú)激素依賴傾向者, ,控制哮喘癥狀后可在短期控制哮喘癥狀后可在短期(3(35 5天天) ) 內(nèi)停藥改吸入激內(nèi)停藥改吸入激素；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間素；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間, ,控制哮喘癥狀后改為口服給藥控制哮喘癥狀后改為口服給藥, ,并逐步減少激素用量，過(guò)渡至吸入激素。并逐步減少激素用量，過(guò)渡至吸入激素。治療級(jí)別2015 GINA首選COPD診斷、管理和預(yù)防的全球策略穩(wěn)定期COPD的管理：藥物治療ICS + LABA或或LAMAICS + LABA或或/和和 LAMASAMA prn或或SABA prnLAB

10、A 或或 LAMACDABGOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1 2 10mMRC 0-1CAT 1000IU/ml） 外周血嗜酸粒細(xì)胞升高（口服激素病人可無(wú)） 胸片X線檢查顯示游走性浸潤(rùn)影（口服激素病人可無(wú)） 煙曲霉特異性IgE、IgG、皮膚試驗(yàn)、沉淀素陽(yáng)性 激素/抗真菌治療有效 II期：消退期 癥狀消失 肺部浸潤(rùn)影消失 嗜酸粒細(xì)胞增多和曲霉特異性血液異常指標(biāo)改善 Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, 2008.ABPA的臨床分期 III期：加重/復(fù)

11、發(fā) 臨床癥狀 復(fù)發(fā)/惡化 肺部浸潤(rùn)影復(fù)發(fā) IgE水平升高 IV期：激素依賴性哮喘 頑固性激素依賴性哮喘 血清IgE升高持續(xù) 曲霉菌特異性血液異常指標(biāo)持續(xù)升高 V期：纖維化性肺病 頑固性激素依賴性哮喘 纖維化性肺?。ú豢赡嫘宰枞拖拗菩哉系K伴彌漫功能異常） 慢性支氣管擴(kuò)張癥狀（咯痰、反復(fù)感染） Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, 2008.ABPAABPA的治療的治療 ABPA的治療目標(biāo)的治療目標(biāo) 控制癥狀、預(yù)防加重、保持正常肺功能糖皮質(zhì)激素（口服）是治療的基礎(chǔ)

12、藥物 I I期或期或IIIIII期病例，潑尼松期病例，潑尼松 0.5mg-1mg/kg/d, 2wk0.5mg-1mg/kg/d, 2wk； 然后然后 0.5mg/kg, 0.5mg/kg, 隔日隔日1 1次，次，6-86-8周；周； 隨后逐步減量，每隨后逐步減量，每2 2周減少周減少5mg-10mg5mg-10mg，3 3個(gè)月。個(gè)月。 總療程根據(jù)疾病分期和嚴(yán)重度總療程根據(jù)疾病分期和嚴(yán)重度 有的可能需要長(zhǎng)期低劑量維持（有的可能需要長(zhǎng)期低劑量維持（7.5mg/d7.5mg/d）Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4t

13、h, McGraw-Hill, New York, 2008.肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）激素治療）激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：HIVHIV感染合并感染合并PCPPCP應(yīng)使用激素輔助治療。中應(yīng)使用激素輔助治療。中重度重度PCPPCP患者血氧分壓患者血氧分壓7Omm Hg7Omm Hg或或BALFBALF中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞10%10%。l首選治療：首選治療：甲氧芐啶甲氧芐啶- -磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑（TMP-SMZTMP-SMZ）劑量：）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2TMP160mg-SMZ800mg(2片片) )，1 1次次/8h/8h。療程：療程：2-32-3周

14、。周。l輔助治療：輔助治療： 潑尼松：潑尼松：40mg40mg，1 1次次12h12h5 5天；潑尼松天；潑尼松40mg40mg，1 1次次d d5 5天；潑尼松天；潑尼松2Omg2Omg，1 1次次d d1111天；或甲天；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的潑尼龍靜滴，劑量為口服量的7575； 棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。 粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎l原則：原則： (1) (1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素；需在抗結(jié)核治療前提下使用激素； (2) (2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連

15、肥厚之前使用； (3) (3)胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液；胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液； (4) (4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松；大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松；l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： (1) (1)粟粒型肺結(jié)核粟粒型肺結(jié)核( (中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性性) )； (2) (2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液；較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液； (3) (3)結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎。l劑量：劑量：根據(jù)臨床

16、情況決定，存在個(gè)體差異。一般多發(fā)性結(jié)根據(jù)臨床情況決定，存在個(gè)體差異。一般多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎患者核性漿膜炎患者激素激素應(yīng)小劑量及短療程。總療程約應(yīng)小劑量及短療程。總療程約6-86-8周。周。主要內(nèi)容主要內(nèi)容123糖皮質(zhì)激素在哮喘和COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥病毒性肺炎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及劑型nothing is wrong with using corticosteroids for treating H1N1-related severe pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):11

17、25-6.皮質(zhì)激素用于重癥皮質(zhì)激素用于重癥H1N1肺炎肺炎 不推薦皮質(zhì)激素用于不推薦皮質(zhì)激素用于H1N1導(dǎo)致急性肺損傷導(dǎo)致急性肺損傷的治療的治療AM J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1200-6 Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1207-14.Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1127-8Steroids were independently associated with higher mortalityEstimated pr

18、obability of developing critical illness after pandemic (H1N1) infection by parenteral glucocorticoid use: Shenyang, China, OctoberNovember 2009.Han K et al. Clin Infect Dis. 2011;53:326-333Early use of steroid is associated with high mortality Survival graph for patients with severe pandemic (H1N1)

19、v influenza A infection with or without early corticosteroid therapy on ICU admissionIntensive Care Med. 2011 Feb;37(2):272-83.Little evidence to early use of steroid: benefit or harmful 全體全體SARS患者：糖皮質(zhì)激素治療在死亡率和住院患者：糖皮質(zhì)激素治療在死亡率和住院時(shí)間方面無(wú)任何獲益時(shí)間方面無(wú)任何獲益一項(xiàng)回顧性研究，納入401例SARS患者，147/249例非重癥患者及121/152例重癥患者接受糖皮質(zhì)激

20、素治療，觀察糖皮質(zhì)激素治療重癥SARS患者的療效和安全性。Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.重癥重癥SARS患者：糖皮質(zhì)激素治療可降低總患者：糖皮質(zhì)激素治療可降低總體死亡率和縮短住院時(shí)間體死亡率和縮短住院時(shí)間Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.重癥重癥SARS患者：糖皮質(zhì)激素患者：糖皮質(zhì)激素治療未能治療未能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.總結(jié)總結(jié): 病毒性肺炎皮質(zhì)激素的使用病毒性肺炎皮質(zhì)激素的使用 L

21、ack of RCT studies In Asia, avian flu induced ARDS usually received steroid treatment For SARS, the dose were used in high dose, undesired sides effects observed For H5N1, H1N1, H7N9, low-to-moderate dose was used in avian flu induced ARDS Preliminary experience suggested early use of steroid (not i

22、nitial 1-2 days, but 1-2 days after) may reduce lung inflammation and lung infiltration,but may also increase mortality. 急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）激素治療）激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDSARDS；過(guò)敏原因?qū)е碌倪^(guò)敏原因?qū)е碌腁RDSARDS；l指南指南不推薦不推薦常規(guī)應(yīng)用激素常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療預(yù)防和治療ARDSARDS（B B級(jí)）。級(jí)）。lARDSnetARDSnet的研究觀察激素對(duì)晚期的研究觀察激素對(duì)晚期ARDS(ARDS(患病患病7 724d)24d)的治療可的治療可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性