Hamman-Rich綜合征

1、KKME-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎Hamman-Rich綜合征 概述肺間質(zhì)主要包括結(jié)締組織、血管和淋巴管。由于結(jié)締組織的密度稀疏，所以在其間存在有一定的間隙或腔隙。這種間隙從其解剖學(xué)分布看可被分為：脈管周圍的間質(zhì)間隙：主要為圍繞于血管、神經(jīng)、淋巴管以及支氣管周圍的結(jié)締組織，它與血管等組織共同形成了X線中的肺紋理；肺實(shí)質(zhì)周圍的間質(zhì)間隙-又稱間質(zhì)腔：是指肺泡壁內(nèi)的存在于肺泡上皮細(xì)胞基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜之間的結(jié)締組織腔隙。而后者也正是人們通常所說的間質(zhì)性肺病的發(fā)生部位。在正常情況下，間質(zhì)由少量的間質(zhì)巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肌纖維細(xì)胞，以及肺基質(zhì)、膠原、大分子物質(zhì)、非膠原蛋白等組成。當(dāng)肺間質(zhì)發(fā)生病變時(shí)

2、，上述成分的數(shù)量和性質(zhì)都會(huì)發(fā)生改變炎癥細(xì)胞的激活和參與、組織結(jié)構(gòu)的破壞、成纖維細(xì)胞的增殖、膠原纖維的沉積和修復(fù)等共同構(gòu)成了間質(zhì)性肺病的組織病理學(xué)特性。需要指出的是：炎癥的浸潤和纖維的修復(fù)絕不僅限于間質(zhì)，在肺泡、肺泡管、呼吸性和終末性細(xì)支氣管氣道內(nèi)也可見到。 急性間質(zhì)性肺炎起病突然、進(jìn)展迅速、迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭、多需要機(jī)械通氣維持、平均存活時(shí)間很短，大部分在12個(gè)月內(nèi)死亡。半數(shù)以上的病人突然發(fā)熱、干咳，繼發(fā)感染時(shí)可有膿痰；有胸悶、乏力、伴進(jìn)行性加重的呼吸困難，可有發(fā)紺、喘鳴、胸部緊迫或束帶感；很快出現(xiàn)杵狀指（趾）。部分患者可發(fā)生自發(fā)性氣胸?？股刂委煙o效，多于2周至半年內(nèi)死于急性呼吸衰竭和右心

3、功能衰竭。如早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，病情可緩解甚至痊愈。 疾病名稱急性間質(zhì)性肺炎 英文名稱acuteinterstitialpneumonia 別名Hamman-Rich綜合征 分類呼吸科>特發(fā)性間質(zhì)性肺炎和其他彌漫性肺疾病 ICD號(hào)J84.8 流行病學(xué)1944年，Hamman和Rich報(bào)道了一小組以暴發(fā)起病、快速進(jìn)展為呼吸功能衰竭并迅速死亡為特征的肺部疾病。雖然這類患者的胸片提示有廣泛的肺部彌漫性浸潤影，但病理檢查中并無類似于細(xì)菌性肺炎的肺泡腔中大量炎性細(xì)胞的浸潤；而是特異性地表現(xiàn)為肺間質(zhì)中結(jié)締組織的彌漫增生。故而，他們將這種新的疾病命名為“急性彌漫性間質(zhì)纖維化（acutedi

4、ffuseinterstitialfibrosis）”，即人們所知的Hamman-Rich綜合征。由于從臨床角度看，該綜合征可以等同于不明病因的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），而組織學(xué)上它又屬于彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）；所以，在一段時(shí)間內(nèi)，人們對(duì)它應(yīng)該歸屬何類疾病一直有爭(zhēng)議。其中一種比較流行的看法是將其歸入特發(fā)性肺纖維化（IPF）的范疇。但是，正如大家所知，IPF幾乎已成為慢性肺纖維化的代名詞，故此種分類不僅在組織學(xué)上不準(zhǔn)確，而且會(huì)使這種具有潛在逆轉(zhuǎn)可能的急性肺損傷與那些不可逆的慢性進(jìn)行性肺纖維化病變?cè)谂R床和病理特征上發(fā)生混淆。1986年，Katze

5、nstein報(bào)道了8例與Hamman-Rich綜合征相似的病例：均有急性呼吸衰竭，并在癥狀出現(xiàn)的12周內(nèi)使用機(jī)械通氣；7例在半年內(nèi)死亡，1例康復(fù)。組織學(xué)上主要為肺泡間隔增厚水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，活躍的成纖維細(xì)胞增生但不伴成熟的膠原沉積，廣泛的肺泡損傷和透明膜形成。所以，他正式提出以急性間質(zhì)性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP）取代已使用多年的Hamman-Rich綜合征等相關(guān)名詞，并納入特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（P）范疇，以此與F中的尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）、脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）和非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）等慢性疾病加以區(qū)別。Olson和Primack等的

6、隨后研究也支持了這一觀點(diǎn)。這一命名目前已基本得到承認(rèn)。 急性間質(zhì)性肺炎的病因雖然急性間質(zhì)性肺炎目前已將之歸入特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（P）范疇，但由于其臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)與ARDS幾乎一致，而其發(fā)病時(shí)又無明確病因，所以有人認(rèn)為它的起發(fā)病與病毒急性感染密切相關(guān)，只是限于目前的檢測(cè)技術(shù)尚無法測(cè)定病毒而已。病毒與P的關(guān)系一直是該病病因?qū)W研究的熱點(diǎn)之一，其中研究最多的是腺病毒和EB病毒。 發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在初步認(rèn)為病毒在P發(fā)生、發(fā)展中所起的作用可能有如下3種情況：由病毒感染的人體細(xì)胞所表達(dá)的病毒蛋白可以促進(jìn)慢性炎癥和修復(fù)過程，如EB病毒的隱性膜蛋白可以提高B-淋巴細(xì)胞的類抗原的表達(dá)；病毒的感染可以激活肺泡上皮細(xì)胞的

7、型膠原基因；病毒基因是一種活化因子，它可以與DNA結(jié)合或接觸，以調(diào)節(jié)RNA蛋白轉(zhuǎn)錄和修改細(xì)胞的生物特性。然而遺憾的是，這些研究結(jié)果均來自P的慢性類型；也許是由于病例數(shù)偏少的緣由，至今尚未有AIP與病毒關(guān)系的研究報(bào)告。 有研究報(bào)道，部分患者肺周邊淋巴細(xì)胞、淋巴濾泡及漿細(xì)胞中有自身抗體，肺泡壁上有免疫復(fù)合物沉積。而諸如血沉，部分病人丙種球蛋白增高，抗核抗體滴度上升，類風(fēng)濕因子、冷免疫球蛋白、狼瘡細(xì)胞陽性，補(bǔ)體水平降低都表明該病可能與炎癥免疫過程有關(guān)。也有報(bào)道稱本病可能具有遺傳因素。 AIP的急性肺損傷更傾向于一種大范圍的肺實(shí)質(zhì)性變化-急性呼吸功能衰竭的表現(xiàn)；它與其他P類型中所見的急性損傷-反復(fù)發(fā)生

8、的多灶性損傷迥然不同。這種不同造成了兩者在組織病理和臨床表現(xiàn)上各具特色；并就此推測(cè)兩者的發(fā)病機(jī)制亦有差別。雖然目前的研究已深入到蛋白甚至基因水平，人們已知諸如促炎癥因子、抗炎癥因子、金屬蛋白酶及抑制因子和凋亡等在P中的相應(yīng)作用，但AIP的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清。 病理改變病理顯示，肺大體標(biāo)本呈暗紅色，重量增加，外觀飽滿，質(zhì)實(shí)變硬，觸壓不萎陷。肺切面為暗紅色斑點(diǎn)與灰白色相間，并有交錯(cuò)分布的灰白纖維組織條索和小灶性瘢痕組織。 光鏡檢查早（滲出）期病變（肺損傷后約1周內(nèi)）時(shí)，肺泡間隔因血管擴(kuò)張、基質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤而彌漫增厚，其中以淋巴細(xì)胞浸潤為主，亦有漿細(xì)胞、單核（或巨噬）、中性和嗜酸粒細(xì)胞及少

9、許成纖維細(xì)胞；肺泡上皮增生和化生形成柱狀，加寬了肺泡間隔；肺泡腔內(nèi)側(cè)正常或有少許蛋白性物質(zhì)及細(xì)胞滲出。此時(shí)的肺泡間隔相對(duì)較薄、肺泡結(jié)構(gòu)尚正常，對(duì)治療反應(yīng)良好。隨著病情的進(jìn)展，血管內(nèi)皮及肺泡上皮細(xì)胞受損、壞死和脫落；肺泡腔內(nèi)形成均勻粉染的嗜酸性物質(zhì)透明膜。約2周時(shí)，DAD進(jìn)入晚（增殖或機(jī)化）期，肺泡間隔出現(xiàn)廣泛增生的成纖維細(xì)胞和肌纖維細(xì)胞，而膠原沉積卻較少，這使得肺泡間隔明顯增寬；毛細(xì)血管被纖維組織替代而數(shù)量減少；肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、管壁增厚，有時(shí)在中小肺動(dòng)脈內(nèi)可見機(jī)化的栓子；肺泡因纖維化和閉鎖而減少，殘存的肺泡形狀不規(guī)則、大小不一，或呈裂隙狀或異常擴(kuò)張。由于型肺泡上皮細(xì)胞的壞死，型上皮細(xì)胞增生、

10、呈柱狀或鞋釘樣排列，襯于肺泡表面；這與UIP中有相當(dāng)數(shù)量的細(xì)支氣管上皮細(xì)胞參與分布于肺泡表面的情況有所不同。另外，呼吸性細(xì)支氣管上皮可出現(xiàn)鱗狀化生。數(shù)周后，蜂窩肺即可出現(xiàn)。 電鏡檢查型肺泡上皮細(xì)胞喪失，局部乃至大面積的肺泡上皮細(xì)胞基底膜剝脫，型肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿水腫和壞死脫落。細(xì)胞碎片與纖維蛋白、紅細(xì)胞及表面活性類物質(zhì)的混合物沿肺泡表面分布，這尤其見于鏡下的透明膜形成區(qū)。散在的炎性細(xì)胞，尤其是巨噬、淋巴和漿細(xì)胞存在于肺泡腔中；而間質(zhì)中水腫的基質(zhì)及不同數(shù)量的膠原和彈性纖維周圍分布著大量成纖維細(xì)胞、少量炎癥細(xì)胞及散在的原始實(shí)質(zhì)細(xì)胞。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)中大量成纖維細(xì)胞及少量膠原

11、的存在并不是造成間質(zhì)增厚的惟一原因。由于肺泡上皮細(xì)胞基底層的剝脫，使得大部分肺泡均有不同程度的塌陷。此種塌陷的另一特征是塌陷的肺泡部分中，有許多鄰近的上皮細(xì)胞基底層相互重疊和對(duì)折。這種由二層基底層組成的結(jié)構(gòu)以匍行的方式插入肺泡壁，在間隔內(nèi)部形成深的裂隙。當(dāng)型肺泡上皮細(xì)胞沿剝脫的基底層重新上皮化時(shí)，細(xì)胞并不深入裂隙之間，而是沿裂隙的兩個(gè)外側(cè)面覆蓋。而若肺泡全部塌陷時(shí)，相互分離的肺泡間隔此時(shí)也會(huì)發(fā)生對(duì)折。型肺泡上皮細(xì)胞重新生長時(shí)，它并不是全部直接生長在脫落的基底層表面，有部分的上皮細(xì)胞與基底層之間存在有一層殘留的炎癥初期時(shí)的肺泡腔內(nèi)滲出物。這兩種現(xiàn)象的結(jié)果是，當(dāng)型肺泡上皮細(xì)胞增殖重新覆蓋脫落的上皮

12、基底層時(shí)，細(xì)胞所覆蓋的是塌陷部分，而不是沿完整的基底層重新呈線樣排布和重新擴(kuò)張肺泡；由于一層部分重疊的肺泡壁結(jié)合進(jìn)了單一增厚的肺泡間隔，再加上部分區(qū)域肺泡腔內(nèi)滲出物的“滲入間隔”，這就與其他因素一起造成了鏡下所見的間質(zhì)纖維化。 急性間質(zhì)性肺炎的臨床表現(xiàn)急性間質(zhì)性肺炎起病突然、進(jìn)展迅速、迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭、多需要機(jī)械通氣維持、平均存活時(shí)間很短，大部分在12個(gè)月內(nèi)死亡。急性間質(zhì)性肺炎的發(fā)病無性別差異，文獻(xiàn)中的發(fā)病年齡范圍是783歲，平均49歲。大多數(shù)病人既往體健、發(fā)病突然；絕大部分患者在起病初期有類似上呼吸道病毒感染的癥狀，可持續(xù)1天至幾周，雖經(jīng)廣泛研究并無病毒感染的證據(jù)。半數(shù)以上的病人突然發(fā)熱

13、、干咳，繼發(fā)感染時(shí)可有膿痰；有胸悶、乏力、伴進(jìn)行性加重的呼吸困難，可有發(fā)紺、喘鳴、胸部緊迫或束帶感；很快出現(xiàn)杵狀指（趾）。雙肺底可聞及散在的爆裂音。部分患者可發(fā)生自發(fā)性氣胸。抗生素治療無效，多于2周至半年內(nèi)死于急性呼吸衰竭和右心功能衰竭。如早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，病情可緩解甚至痊愈。 急性間質(zhì)性肺炎的并發(fā)癥急性間質(zhì)性肺炎可并發(fā)自發(fā)性氣胸和右心功能不全。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查不具有特異性；外周血白細(xì)胞可增高，少數(shù)有嗜酸細(xì)胞輕度增高。紅細(xì)胞和血紅蛋白因缺氧而繼發(fā)增高。血沉多加快，可達(dá)60mm/h。血清蛋白電泳示2或球蛋白增高，IgG和IgM常增高，IgA較少增高；血?dú)夥治鰹镮型呼吸衰竭，偶見型。

14、輔助檢查急性間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)與ARDS差別不大，或者說它并不具備特異性。在早期，部分患者的胸部平片可以正常；多數(shù)則為雙肺中下野散在或廣泛的點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，此時(shí)與支氣管肺炎不易鑒別。隨著病情的進(jìn)行性加重，雙肺出現(xiàn)不對(duì)稱的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點(diǎn)狀浸潤性陰影，并逐漸擴(kuò)展至中上肺野，尤以外帶明顯；但肺尖部病變少見，肺門淋巴結(jié)不大；偶見氣胸、胸腔積液及胸膜增厚。胸部CT多為雙肺紋理增粗、結(jié)構(gòu)紊亂、小片狀陰影并可見支氣管擴(kuò)張征；也有雙側(cè)邊緣模糊的毛玻璃樣改變，或?yàn)殡p側(cè)廣泛分布的線狀、網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)狀甚或?qū)嵶冴幱?，偶見?xì)小蜂窩樣影像。Ichikado等總結(jié)了14例AIP（3例開胸肺活檢，11例尸檢

15、）的病理結(jié)果與HRCT的關(guān)系。他首先將肺部的病理表現(xiàn)分為急性滲出、亞急性增殖和慢性纖維化3期，其分別代表如下表現(xiàn)的存在：透明膜、肺泡內(nèi)的水腫、滲出或出血；型肺泡上皮細(xì)胞增生、成纖維細(xì)胞在間質(zhì)及肺泡腔中增殖；大量成纖維細(xì)胞和膠原結(jié)締組織增殖和肺內(nèi)蜂窩樣改變。隨后通過HRCT技術(shù)，比較病理分期與影像學(xué)所見之間的相互關(guān)系，他發(fā)現(xiàn)：在滲出期，會(huì)有部分殘存的正常肺組織影像接近陰影區(qū)指毛玻璃樣變和（或）實(shí)變區(qū)或存在于陰影區(qū)之中；不論是何種陰影表現(xiàn)，均不伴有支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)。在增殖期，毛玻璃樣變和實(shí)變區(qū)內(nèi)支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)幾率近乎相同。在纖維化期，近乎全部肺陰影區(qū)均伴有支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)有1

16、例病人有小蜂窩樣改變。從這一結(jié)果的分析中我們可以看出，HRCT對(duì)AIP的診斷不具有特異性，影像學(xué)的表現(xiàn)也無法做到像病理表現(xiàn)那樣劃界分明；倒是支氣管牽拉性擴(kuò)張影像的出現(xiàn)預(yù)示著滲出期將盡而某種程度的機(jī)化業(yè)已出現(xiàn)。但無論怎樣，對(duì)疑為AIP的患者及時(shí)進(jìn)行HRCT檢查，至少對(duì)于指導(dǎo)開胸肺活檢的取樣部位、盡早取得相應(yīng)的正確診斷和采取適時(shí)的治療措施仍是有益的。 Akira對(duì)AIP和P急性加重期的CT改變作了比較。他發(fā)現(xiàn)：AIP病人從不出現(xiàn)胸膜下玻璃樣變的影像學(xué)表現(xiàn)，只有在7天后才會(huì)逐漸出現(xiàn)支氣管的牽拉性擴(kuò)張和蜂窩肺；而在P的急性加重期，卻可以見到雙側(cè)的彌散或多發(fā)灶性玻璃樣變和胸膜下的蜂窩樣變同時(shí)存在。 急性

17、間質(zhì)性肺炎的診斷急性間質(zhì)性肺炎并沒有特異性的臨床診斷指標(biāo)，所以最重要的是想到該病存在的可能。之后應(yīng)在AIP和ARDS之間作出鑒別，后者往往都有比較明確的誘因，而前者則多難發(fā)現(xiàn)。若要明確診斷，就得依賴臨床診斷和肺組織活檢、尤其是開胸肺活檢。 絕大部分的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者為慢性類型，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肺部受損，其平均存活期為4年。但有些病人也會(huì)在慢性病程的任何階段出現(xiàn)病情的急性加重，而這又往往被誤診為肺部感染。其中的原因尚不清楚。 Kondoh曾報(bào)道了3例急性加重的P病例，持續(xù)時(shí)間為320天，于慢性病程發(fā)生624個(gè)月后出現(xiàn)。病情可以定義為：突然惡化的呼吸困難達(dá)數(shù)周；胸片出現(xiàn)新近的彌漫性肺部浸潤影

18、；持續(xù)惡化的低氧血癥（PaO2/FiO2225）；無感染的依據(jù)。病人起病時(shí)可表現(xiàn)為流感樣癥狀或咳嗽伴發(fā)熱；3人均有血白細(xì)胞的上升和C-反應(yīng)蛋白的升高；雖經(jīng)多種檢測(cè)均無感染存在的證據(jù)；BALF示中性粒細(xì)胞和白蛋白含量的升高；加重后2周所做的開胸肺活檢示無透明膜形成的DAD伴IPF的表現(xiàn)（遺憾的是此前無病理學(xué)的記錄）。經(jīng)激素的治療，3人均病情轉(zhuǎn)而穩(wěn)定。 Akira也報(bào)道了17例類似的病例，其中9例有系統(tǒng)的HRCT和病理資料。他將HRCT的表現(xiàn)分為外周型、多發(fā)灶型和彌漫型肺實(shí)質(zhì)浸潤3種情況，并發(fā)現(xiàn)：全部的外周型病人（6人）和一半的多發(fā)灶型病人（3/6）對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)；彌漫型病人全部（5/5）

19、死亡，50%多發(fā)灶型病例死亡，而外周型患者則全部存活；在病理中，多發(fā)灶型和彌漫型肺實(shí)質(zhì)浸潤的病理符合急性DAD，而外周型則為活躍的成纖維細(xì)胞灶。 在一部分系統(tǒng)性疾病，特別是結(jié)締組織病和血管炎中，也可出現(xiàn)與AIP的臨床和病理表現(xiàn)相同的病例。通過對(duì)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)以及從自身的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，筆者認(rèn)為，尚不應(yīng)將這2種類似于AIP的疾病劃入AIP范疇。因?yàn)?，它們的確切病因尚不清；AIP只見于既往無肺部疾患的病人，而后兩者均已有肺部損傷；這兩大類疾病在對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后上的確存在差異。 鑒別診斷能夠產(chǎn)生DAD表現(xiàn)的疾病很多，諸如各種類型的感染、藥物性DAD、吸入有毒氣體、急性放射性肺炎、結(jié)締組織病和血管炎等。所

20、以，除了臨床鑒別之外，病理的鑒別診斷也是必須的。 間質(zhì)性肺炎包括UIP、DIP和NSIP。它們的共同特點(diǎn)是起病多隱匿、病程較長。病人多表現(xiàn)為進(jìn)行性的胸悶、氣短。胸部CT可見蜂窩影或網(wǎng)狀影，胸膜下弓形線狀影及支氣管擴(kuò)張；田山雅行曾報(bào)道，這些患者全部有影像學(xué)上多少不等的蜂窩影。其組織學(xué)的共同特點(diǎn)是纖維化區(qū)域內(nèi)多為成熟的膠原纖維束，而活化的成纖維細(xì)胞很少出現(xiàn)，甚至沒有。這與AIP的表現(xiàn)正好相反。對(duì)于具體的某種類型的病理表現(xiàn)分述如下。 （1）UIP其最大的特點(diǎn)是：當(dāng)轉(zhuǎn)換低倍鏡視野時(shí)，正常肺組織、間質(zhì)纖維化、炎癥細(xì)胞浸潤和蜂窩樣改變盡顯鏡下。大部分纖維組織由大量嗜酸性膠原及少許相應(yīng)的炎癥或基質(zhì)細(xì)胞組成。

21、膠原的沉積增厚了肺泡壁并形成片狀痕跡或伴蜂窩樣改變。在蜂窩狀擴(kuò)大的氣腔中，支氣管上皮細(xì)胞或增生的型肺泡上皮細(xì)胞覆蓋于氣腔表面；氣腔中多含有濃縮的黏液組織、中性粒細(xì)胞及其他炎癥細(xì)胞。肺泡之間有由膠原和不同數(shù)量的慢性炎癥細(xì)胞所致的增厚的肺泡壁分隔。雖然大部分的纖維化區(qū)域是由無細(xì)胞成分的膠原組織構(gòu)成的它揭示出纖維化的“陳舊性”；但也有些區(qū)域會(huì)出現(xiàn)活化的成纖維細(xì)胞的聚集，它體現(xiàn)出纖維化尚處于活動(dòng)期；此種“新舊”纖維化同時(shí)出現(xiàn)于標(biāo)本中的表現(xiàn)是診斷UIP的關(guān)鍵。整個(gè)標(biāo)本中，炎癥反應(yīng)通常只呈中等程度，主要以淋巴細(xì)胞為主，其次是巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。這些炎癥細(xì)胞主要出現(xiàn)在膠原沉積區(qū)域或蜂窩樣變化的區(qū)域，這與人

22、們所推測(cè)的不明原因的慢性炎癥引起慢性纖維修復(fù)是P、尤其是UIP發(fā)病機(jī)制的假設(shè)相吻合。對(duì)偶爾出現(xiàn)的急性加重的UIP病例，除病理表現(xiàn)外，臨床表現(xiàn)也是有力的鑒別手段。 （2）DIP最大的特點(diǎn)是大量巨噬細(xì)胞聚集于肺泡腔，宛如肺泡上皮細(xì)胞大量脫落，故而得名。實(shí)際上，這些細(xì)胞多為單個(gè)核細(xì)胞，也有少量分散的多核巨細(xì)胞存在。肺泡壁上的肺泡上皮細(xì)胞呈增生形態(tài)。肺泡間隔因膠原的沉積和少量炎性細(xì)胞的浸潤而呈輕、中度增寬。在低倍鏡下，DIP的表現(xiàn)很是單一，不僅不存在成纖維細(xì)胞聚集區(qū)，蜂窩樣改變也很少出現(xiàn)；這與UIP的組織學(xué)特點(diǎn)形成了鮮明的對(duì)照。 （3）NSIP肺泡壁中的炎癥和纖維化的程度變化較大，缺乏診斷UIP、DI

23、P和AIP的特異性指征，自然也就無法納入上述的任何一種類型。近一半的NSIP標(biāo)本以間質(zhì)炎癥為主，纖維化的程度較輕甚至缺如。浸潤于肺泡間質(zhì)中的慢性炎癥細(xì)胞包括：淋巴細(xì)胞和大量漿細(xì)胞；這些細(xì)胞的浸潤密度在所有類型的P中被認(rèn)為是最高的。所以，這種表現(xiàn)在組織學(xué)上極易識(shí)別，也被認(rèn)為是NSIP的特異表現(xiàn)。另外40%的NSIP病例，其炎癥細(xì)胞的浸潤和纖維化的程度基本相近；但有時(shí)，這種表現(xiàn)也不易與UIP區(qū)分。而鑒別的要點(diǎn)是標(biāo)本的總體變化相當(dāng)一致，沒有明顯的蜂窩樣變，成纖維細(xì)胞聚集區(qū)也很少見。另外所剩的10%以間質(zhì)膠原沉積為主，它可局限或彌散存在；但是沉積區(qū)中很少見到活躍的成纖維細(xì)胞，而多為成熟的膠原束；所以與

24、AIP也很易鑒別。 ARDSARDS的組織學(xué)特征為肺間質(zhì)水腫和DAD。而AIP的病理表現(xiàn)就是DAD的增殖或機(jī)化期的表現(xiàn)，所以兩者在臨床表現(xiàn)和組織上均難以鑒別。但ARDS多有原發(fā)病及明確的病因，如感染、外傷等，故ARDS的診斷不應(yīng)依賴肺活檢，結(jié)合臨床對(duì)典型病例不難診斷。有部分學(xué)者仍推測(cè)AIP緣于某些病毒的感染且屬于ARDS范疇，遺憾的是至今也無任何證據(jù)。所以Ash認(rèn)為，對(duì)兩者的鑒別有時(shí)需做大量工作來尋找ARDS的病因。從這里我們可看出為何有些書籍將AIP稱為特發(fā)性ARDS，以及臨床上會(huì)將AIP誤認(rèn)為是ARDS。目前看來，二者是有區(qū)別的。病因是一方面，另一方面是在運(yùn)用糖皮質(zhì)激素后，AIP的預(yù)后可望

25、改善，而ARDS對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)常屬無效。 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎發(fā)病較急，但進(jìn)展緩慢。X線胸片上雙肺多發(fā)性斑片影在病程中常有明顯的游走。胸部CT可見層狀或結(jié)節(jié)狀分布的密度增高區(qū)，不見血管影像，其邊緣區(qū)域有“氣狀征”。病理特點(diǎn)是阻塞性細(xì)支氣管炎，有肉芽組織堵塞于擴(kuò)大的小氣道內(nèi)，有時(shí)延伸至肺泡管；肺泡壁及間隔有以單核細(xì)胞為主的浸潤；這些改變多局限于次小葉范圍。影像及病理學(xué)的病變區(qū)和正常區(qū)界限分明，通常不會(huì)與AIP混淆。由于DAD具有機(jī)化期，所以在極少見的情況下會(huì)出現(xiàn)BOOP和NSIP的病理表現(xiàn)與AIP無法區(qū)分的情況。此時(shí)，病史及臨床表現(xiàn)就成為鑒

26、別診斷的要點(diǎn)。 急性間質(zhì)性肺炎的治療由于對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制尚知之甚少，所以對(duì)急性間質(zhì)性肺炎并無特異性的治療手段。綜合有限的文獻(xiàn)資料，可以認(rèn)為，AIP是一種具有潛在逆轉(zhuǎn)可能的急性肺損傷性疾病，如在病變?cè)缙诩皶r(shí)治療可完全康復(fù)而不遺留肺部陰影或僅有少許條索狀陰影。本病對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)尚好，而且應(yīng)該早期、大量和長期地運(yùn)用。用法：潑尼松4080mg/d，持續(xù)3個(gè)月，病情穩(wěn)定后方逐漸減量，維持時(shí)間當(dāng)視病情發(fā)展而定，但療程不宜短于1年。如果減量過程中病情復(fù)發(fā)加重，應(yīng)當(dāng)重新加大劑量以控制病情。如果病情兇險(xiǎn)，可使用沖擊療法：靜脈注射甲潑尼龍5001000mg/d，持續(xù)35天；病情穩(wěn)定后再改為口服。此外，還有聯(lián)合運(yùn)用免疫抑制劑如甲潑尼龍250mg/d環(huán)磷酰胺1500mg/d長春新堿2mg而取得滿意療效的報(bào)道。 既然將AIP劃歸P范疇，那么間質(zhì)成纖維細(xì)胞的增殖活化作用應(yīng)視為極為重要的發(fā)病機(jī)制。從病理學(xué)的電鏡所見，部分區(qū)域肺泡腔內(nèi)滲出物的“滲入間隔”也必然會(huì)伴有纖維化的發(fā)生。所以，糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用應(yīng)該對(duì)抑制纖維化的發(fā)生起重要作用。當(dāng)然，單純的藥物治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，急速惡化的呼吸功能衰竭往往是主要的致命因素，所以，機(jī)械通氣通常是必須的。如果肺泡的塌