肺癌合并上腔靜脈綜合征圍手術(shù)期護(hù)理(一)

1、肺癌合并上腔靜脈綜合征圍手術(shù)期護(hù)理(一)    【摘要】 目的 探討肺癌合并上腔靜脈綜合征圍手術(shù)期的護(hù)理措施。方法 回顧性分析62例肺癌合并上腔靜脈綜合征圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗。結(jié)果 62例患者手術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 手術(shù)是治療肺癌合并上腔靜脈綜合征最有效的方法，合理的護(hù)理對患者順利渡過圍術(shù)期有重要作用?！娟P(guān)鍵詞】 肺癌；上腔靜脈綜合征；圍術(shù)期；護(hù)理【Abstract】 Objective To explore oppropriate and effective peri-operative nursing measures for pat

2、ients with superior vein cava syndrome (SVCS) due to lung cancer.Methods The experince of peri-operative nursing for 62 cases of SVCS due to lung cancer were retrospectively reviewed.Results All the 62 cases survived the operations and smoothly.Conclusion Surgery is the most effective treatment for

3、cases of SVCS due to lung cancer. Correct and effective peri-operative nursing measures are very important to prevent severe complications in cases of SVCS due to lung cancer.【Key words】 lung cancer；superior vein cava syndrome；peri-operative period；nursing肺癌是死亡率最高的惡性腫瘤，上腔靜脈綜合征是肺癌的嚴(yán)重并發(fā)癥。肺癌一旦出現(xiàn)上腔靜脈綜合征

4、，絕大多數(shù)患者在短期內(nèi)(3個月)死亡，常規(guī)的化療、放療效果極差，外科旁路手術(shù)和經(jīng)皮穿刺置血管內(nèi)支架，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但患者仍在短期內(nèi)因癌轉(zhuǎn)移或上腔靜脈綜合征加重而死亡1。近年來，我院對肺癌合并上腔靜脈綜合征的患者施行肺癌切除擴(kuò)大全上腔靜脈(部分上腔靜脈壁)切除，上腔靜脈重建術(shù)，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)將其護(hù)理體會總結(jié)如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組62例患者，男59例，女3例；年齡4669歲，平均 58.6 歲；鱗癌46例，腺癌13例，腺鱗癌3例，均為右肺上葉中心性肺癌直接侵犯上腔靜脈，其中3例為肺癌侵及上腔靜脈并伴有腫瘤在上腔靜脈腔內(nèi)形成癌栓。本組手術(shù)適應(yīng)證的選擇標(biāo)準(zhǔn)：（

5、1）患者一般情況及各器官功能良好，能耐受手術(shù)；（2）經(jīng)臨床檢查 CT或MRI及全身骨掃描確定腫瘤局限于一側(cè)胸腔而無對側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）為非小細(xì)胞肺癌者；（4）左右無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成；(5)肺癌侵犯上腔靜脈超過上腔靜脈周徑的1/3以上；(6)肺癌侵犯上腔靜脈，入上腔靜脈內(nèi)或已在上腔靜脈內(nèi)形成癌栓。1.2 方法 本組62例患者均在全麻氣管插管下行支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除。全上腔靜脈切除，人造血管置換術(shù)。采用美國GoreTex公司生產(chǎn)的帶環(huán)聚四氟乙烯膨體人造血管(靜脈血管)。2 結(jié)果本組無手術(shù)死亡及嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后2472h內(nèi)上半身水腫、頸靜脈怒張等上腔靜脈綜合征的臨床表現(xiàn)

6、消失，術(shù)后上腔靜脈造影顯示上腔靜脈通暢，SCVS癥狀無復(fù)發(fā)。術(shù)后有5例并發(fā)肺部感染，2 例并發(fā)心律失常，1例切口感染，經(jīng)治療后均痊愈出院。3 護(hù)理3.1 做好圍術(shù)期患者的心理護(hù)理 本組患者因病情發(fā)展迅速，臨床癥狀明顯，對手術(shù)治療及治療效果不了解，患者均有不同程度的焦慮、恐懼或絕望心理，針對這種情況，妥善的圍手術(shù)期心理準(zhǔn)備和心理治療，已成為外科治療中一個重要環(huán)節(jié)，這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展不可忽視的特征。3.1.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 緩解和消除患者（及家屬）焦慮的最好辦法是建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者在正視自己疾病的基礎(chǔ)上，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。我們通過親切和藹的態(tài)度，有禮貌的言談舉止等，情感表達(dá)及嫻熟的

7、護(hù)理技術(shù)操作，使患者及家屬充分感受到自己被尊重和愛護(hù)，從而對護(hù)理人員產(chǎn)生信任感。3.1.2 針對病情特點做好術(shù)前心理護(hù)理 （1）在已知和未知之間，未知更能使人產(chǎn)生焦慮和擔(dān)憂。同樣對患者來說，最能引起焦慮的是對手術(shù)治療及其效果的不了解，因此我們有計劃地向患者做好解釋工作，根據(jù)年齡、 性別、職業(yè)、經(jīng)歷、文化修養(yǎng)、家庭社支持及其對病情的認(rèn)知程度，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)2。（2）向患者展示醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備及科學(xué)技術(shù)力量。介紹手術(shù)醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)，并以患者可以理解的方式告訴此類手術(shù)的目的、意義、方法、麻醉方式、手術(shù)預(yù)期的良好效果，以及對身體器官功能的影響，以及如何對待術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，遇到這些問題

8、該如何處理（即配合注意事項等），并鼓勵患者提出問題，給予耐心解答。對一些不便對患者交待的病情及手術(shù)危險性，我們詳細(xì)向家屬說明，以便術(shù)中術(shù)后可能遇到問題和困難能理解。事先有充分認(rèn)識，避免糾紛發(fā)生。（3）選擇合適的同種病癥恢復(fù)期患者，以現(xiàn)身說法，讓其詳細(xì)介紹自己患病后的思想過程，術(shù)后的親身體會，以增強治療信心，在心理上有所準(zhǔn)備。本組患者通過以上護(hù)理干預(yù)，增強了治療的信心和決心，在術(shù)前做到心中有數(shù)，均表示要堅持配合治療，與醫(yī)護(hù)人員一起共渡手術(shù)難關(guān)，爭取順利康復(fù)，以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療和護(hù)理。3.2 做好術(shù)前護(hù)理 除按常規(guī)協(xié)助完成各項術(shù)前檢查和準(zhǔn)備外，我們特別注意以下幾個方面。3.2.1 預(yù)防和控制

9、感染 SVCS患者，常因支氣管阻塞，排痰不暢，易合并呼吸道和肺部感染3。而上腔靜脈梗阻、肺的淋巴回流受阻也增加了肺部感染的機會，因此預(yù)防肺部感染發(fā)生十分重要，呼吸道感染是肺手術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全的常見因素，我們向患者說明其意義。要求患者戒煙，并教會患者深呼吸的方法(縮唇呼吸及膈肌呼吸)及有效的咳嗽、咳痰方法，對有肺部感染的患者積極行抗感染治療。本組病例均采用上述措施，除5例年齡較大，機體免疫力低下的患者在術(shù)后有肺部感染外，其余的患者均取得較滿意的效果。3.2.2 監(jiān)控癥狀進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥 本組患者臨床表現(xiàn)有面部浮腫56例，呼吸困難41例，咳嗽29例，上肢腫脹61例，頭痛10例，上半身淺靜脈怒張

10、57例。因此，對這些患者我們應(yīng)采取以下護(hù)理措施：(1)將患者安置合適的體位：讓患者適當(dāng)臥床休息，患者均要求采取半坐臥位，利用重力作用促進(jìn)頸部靜脈回流，減輕水腫同時有利于肺擴(kuò)張，改善呼吸困難。(2)遵醫(yī)囑給予利尿藥：對患者飲食中給予鹽飲食，必要時遵醫(yī)囑給予利尿藥，以減輕水腫。對使用利尿藥的患者，我們準(zhǔn)確記錄24h尿量，并注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化，觀察患者顏面部、頸部及雙上肢皮膚淤血、水腫和胸部淺靜脈曲張癥狀，了解上腔靜脈壓力的變化。(3)皮膚和黏膜的護(hù)理：面頸部腫脹及結(jié)膜充血使皮膚及黏膜抵抗力降低，易受損傷和感染，所以應(yīng)加強皮膚及黏膜護(hù)理，保持床鋪平整清潔，眼睛分沁物多時及時清理，且保持病室溫度及濕

11、度適宜，光線適宜，強光刺激引起眼睛不適。(4)因上腔靜脈回流受阻，應(yīng)選擇下肢靜脈輸液，避免加重癥狀和導(dǎo)致靜脈炎。(5)對有呼吸困難者，給予吸氧，以提高血氧飽和度。3.3 手術(shù)后患者的護(hù)理 本組患者是在全麻氣管插管下行支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除、全上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)，術(shù)后上腔靜脈壓力立即從術(shù)前的5469mmHg降至915mmHg。因此，術(shù)后回心血量增加，心臟前負(fù)荷增大，針對這種情況，我們護(hù)理時特別注意以下幾個方面。3.3.1 維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定 (1)密切觀察生命體征及病情變化，測BP、P、R。給予心電監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)心功能不全的情況。本組患者中僅有2例患者偶發(fā)室性早搏，經(jīng)及時處理后

12、好轉(zhuǎn)。(2)使用洋地黃類強心藥時，要密切觀察心率等變化，早期發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒癥狀。(3)控制輸液量和速度，每天體液負(fù)平衡500ml左右，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。(4)使用利尿劑的病員記錄24h尿量，并按時準(zhǔn)確補鉀，同時監(jiān)測血液電解質(zhì)變化，尤其是血鉀的變化。3.3.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 (1)吸氧，保持血氧飽和度在95%以上。（2）保持胸腔閉式引流通暢，促使余肺盡早擴(kuò)張。（3）鼓勵和協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢。（4）合理使用呼吸機。本組患者9例因病情需要，使用了人工機械通氣，對使用呼吸機的患者，做好帶機的護(hù)理，觀察患者胸廓的呼吸動度，聽診雙肺呼吸音，并定期血進(jìn)行氣分析，調(diào)整呼吸機參數(shù)，一般帶機2436h

13、后停機（年齡大的時間稍長）。（5）停呼吸機，拔氣管插管后，給予鼻導(dǎo)管吸氧。（6）保持呼吸道通暢，定時協(xié)助拍背咳痰，給予沐舒坦霧化吸入。3.3.3 做好抗凝治療的監(jiān)測 對肺葉除加全上腔靜脈切除，人造血管置換術(shù)患者終生抗凝治療，以防出血、血栓形成或栓塞發(fā)生。(1)抗凝藥物給藥時間和劑量。我們在術(shù)后12日(拔除胸腔引流管后)即按醫(yī)囑給小劑量華法林2.53.0mg/d口服，并監(jiān)測凝血酶原時間。(2)維持抗凝強度INR在1.52.0范圍內(nèi)，由于華法林治療劑量與中毒量非常接近，監(jiān)測抗凝強度十分重要。與抗凝治療有關(guān)的出血與栓塞是危及患者生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在治療護(hù)理過程中應(yīng)注意：保證患者服藥劑量的準(zhǔn)確定時服

14、用，并做詳細(xì)記錄；注意有無皮下淤斑、皮下出血及女性患者月經(jīng)量過多，若有應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。曾有1例患者抗凝強度INR>2.0，出現(xiàn)出血傾向，經(jīng)及時調(diào)整用藥量好轉(zhuǎn)，合理均衡的膳食，忌偏食，以免食物中維生素含量高而影響抗凝治療。強調(diào)抗凝治療的重要性，是鞏固手術(shù)療效和患者生命的保證。由于作好圍手術(shù)期患者護(hù)理，本組患者術(shù)后恢復(fù)順利，均痊愈出院。4 討論 肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤。當(dāng)前肺癌的治療仍然是以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療，隨著麻醉及外科技術(shù)的進(jìn)步，擴(kuò)大了肺癌的手術(shù)適應(yīng)證，肺切除加全上腔靜脈切除(部分上腔靜脈切除)人造血管置換術(shù)這一高難度手術(shù)就是擴(kuò)大肺癌

15、手術(shù)切除之一。本組患者施行此手術(shù)，并取得了良好效果，使相當(dāng)多的患者獲得較長期生存，文獻(xiàn)報道美國斯隆凱特林紀(jì)念醫(yī)院報道418例行部分上腔靜脈壁切除的患者，無一例生存超過5年，Dartevell等5報道6例行擴(kuò)大部分上腔靜脈壁切除重建術(shù)的患者，3例生存時間超過5年，其中2例行術(shù)后輔助放化療，1例行輔助放療。Inoue等4報道9例行擴(kuò)大上腔靜脈切除重建的患者，3例存活時間超過5年。本組患者術(shù)后隨訪110年，1年生存率為80.65%，3年生存率為59.68%，5年生存率為29.17%，是國內(nèi)外病例數(shù)最大的一組，也是療效最好的一組病例。之所以取得這樣好的療效，筆者認(rèn)為：除了精細(xì)的手術(shù)技巧外，還有賴于嫻熟

16、細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理。針對本組患者的病情特點，在圍手術(shù)期護(hù)理中特別注意患者的心理護(hù)理，做好術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備及術(shù)后保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，及術(shù)后呼吸道的管理，正確合理的抗凝治療，預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到了較好的療效。 【參考文獻(xiàn)】1 周清華，蘇有平，王允，等.肺癌合并上腔靜脈綜合征的外科治療 .中國胸心血管外科雜志，1997，4（3）：141-144.2 胡佩誠，吳任鋼，蘇英.醫(yī)護(hù)心理學(xué).北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002，6：238-239.3 蔣耀光，周清華，等.現(xiàn)代肺癌外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2003，1：244-246.4 周清華.局部晚期肺癌擴(kuò)大性手術(shù)的應(yīng)用指征及進(jìn)展.中國肺癌雜志，2003，13（5）：41