哈樂治療泌尿系結(jié)石

1、1l泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一l在泌尿外科住院病人中占居首位 l泌尿系結(jié)石是一種高復(fù)發(fā)性的疾病尿石癥診斷治療基礎(chǔ)知識尿石癥診斷治療基礎(chǔ)知識1l中國是結(jié)石高發(fā)國家，發(fā)病率為15%l南方高達510%（人的一生中，510%的人至少發(fā)生一次泌尿系結(jié)石）l中國年新發(fā)病率約為150200/10萬人 2005年13億人口計算:185260萬人新發(fā)病l其中約25%的患者需住院治療，腎絞痛多由位于輸尿管遠端的結(jié)石所致腎絞痛多由位于輸尿管遠端的結(jié)石所致1l年齡l性別l種族l遺傳l環(huán)境因素l飲食習(xí)慣l職業(yè)1l尿液酸堿度l高血鈣l高鈣尿癥l高草酸尿癥l高尿酸尿癥l胱氨酸尿癥l低枸櫞酸尿癥l低鎂尿癥 結(jié)石的理化性

2、質(zhì)：結(jié)石的理化性質(zhì)：結(jié)石結(jié)石生物礦石生物礦石 尿石癥尿石癥人體病理礦化疾病人體病理礦化疾病1l梗阻、感染和尿路中存在異物是結(jié)石形成的主要局部因素，對結(jié)石的復(fù)發(fā)也起很大作用尿路梗阻尿路梗阻感染感染結(jié)石結(jié)石導(dǎo)致導(dǎo)致加重加重1l機械性梗阻：腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、髓質(zhì)海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫壓迫、腎臟憩室、馬蹄腎等。腎內(nèi)型腎盂可引起尿液滯留。l功能性梗阻：神經(jīng)原性膀胱，可以造成尿液的滯留，促進結(jié)石的形成 1l藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%-2%l一類:為溶解度比較低，在尿液中分泌又比較高的藥物，藥物成分就是結(jié)石成分l二類:能夠誘發(fā)結(jié)石的藥物，受藥物代謝影響而形成其他成

3、分的結(jié)石1l尿路梗阻l腎積水腎實質(zhì)萎縮和纖維化l粘膜損傷和潰瘍誘發(fā)慢性感染l膿腎l磷狀上皮癌1上尿路結(jié)石腎結(jié)石腎集合管結(jié)石海綿腎畸形腎盞結(jié)石腎盂結(jié)石鹿角狀結(jié)石完全性和不完全性輸尿管結(jié)石輸尿管上段結(jié)石輸尿管中段結(jié)石輸尿管下段結(jié)石下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石前尿道結(jié)石l結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點。結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點。 1l腎絞痛治療l藥物排石治療l腎結(jié)石的治療l輸尿管結(jié)石的治療l膀胱和尿道結(jié)石的治療1 腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理1l 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥

4、物 l鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥l解痙藥解痙藥 M受體阻斷劑：松弛輸尿管平滑肌。常用藥物硫酸阿托品黃體酮：抑制平滑肌的收縮鈣阻滯劑：心痛定高選擇性高選擇性1A/1D受體阻滯劑：哈樂受體阻滯劑：哈樂【結(jié)石指南】 5.1.3.4. 高選擇性高選擇性1A/1D受體阻滯劑（坦索羅辛），近期國內(nèi)外許多臨床報道顯示，坦索羅辛在緩解輸尿受體阻滯劑（坦索羅辛），近期國內(nèi)外許多臨床報道顯示，坦索羅辛在緩解輸尿管平滑肌痙攣，治療腎絞痛中有效。管平滑肌痙攣，治療腎絞痛中有效。 1l首次發(fā)作的腎絞痛應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始l如果疼痛持續(xù)，可換用其它藥物。l嗎啡和其它阿片類藥物不應(yīng)該單獨使用，解痙藥聯(lián)合使用。l疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石

5、直徑大于7mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施。 1l臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外l比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石1l結(jié)石直徑小于0.6cm。l結(jié)石表面光滑；l結(jié)石以下尿路無梗阻；l結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；l特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石推薦排石療法；l腔鏡碎石及ESWL術(shù)后輔助治療。1（1）每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻。（2）肛塞雙氯酚酸鈉栓劑。減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風(fēng)險，促進結(jié)石排出，推薦輸尿管結(jié)石應(yīng)用。（推薦級別A）（3）口服坦索羅辛（哈樂）或鈣離子通道拮抗劑。口服坦索羅辛（哈樂）或鈣離子通道拮抗劑。 坦索羅辛（

6、哈樂）是一種高選擇性腎上腺素能坦索羅辛（哈樂）是一種高選擇性腎上腺素能1A/1D受體阻滯劑，使輸尿管平滑肌松弛，促進受體阻滯劑，使輸尿管平滑肌松弛，促進輸尿管結(jié)石排出。（推薦級別輸尿管結(jié)石排出。（推薦級別A）（4）中醫(yī)中藥（5）溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石。（6）適度運動。根據(jù)結(jié)石部位不同選擇體位排石。 1l目前常用的治療方法包括:逐漸向微創(chuàng)發(fā)展逐漸向微創(chuàng)發(fā)展 體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）、輸尿管軟鏡、以及腹腔鏡手術(shù)取石術(shù)及開放手術(shù) 1l目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。l絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESW

7、L和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效 1l膀胱結(jié)石的病因主要有兩方面，一是腎、輸尿管的結(jié)石進入膀胱，尤其是輸尿管下段的結(jié)石。在治療這類膀胱結(jié)石的同時也要治療腎、輸尿管的結(jié)石。l二是原發(fā)于膀胱的結(jié)石，這類結(jié)石往往伴行下尿路的梗阻存在，在治療的同時要糾正這些梗阻病變。l膀胱結(jié)石治療原則：取出結(jié)石；糾正形成結(jié)石的原因。l膀胱結(jié)石外科治療方法包括：內(nèi)腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)和ESWL。l 尿道結(jié)石比較少見，以男性為主。常見于膀胱結(jié)石排出時停留嵌頓于尿道。11分型分型亞型亞型分布分布11A 、1B、1D1受體分布于輸尿管、膀胱、前列腺、尿道及腰骶脊髓輸尿管三種亞型均有分布膀胱逼尿肌 1D( 66)， 1

8、A(34)，無1B前列腺基質(zhì)、包膜 1A ( 90)尿道也有大量的 1受體分布，其中1A受體分布最多2暫無亞型報道血管平滑肌、血多型核白細(xì)胞等處Morita T et al. Function and distribution of autonomic receptor in canine ureteral smooth muscle. Neuourol Urodyn, 1994(13):315-3211研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管中分布的主要是研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管中分布的主要是 1受體，輸尿管遠段的表達密度明顯高于輸尿管受體，輸尿管遠段的表達密度明顯高于輸尿管近段和中段近段和中段2. 進一步研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管

9、遠段進一步研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管遠段 1受體的三種亞型受體的三種亞型 1A、 1B、 1D表達密度均最高表達密度均最高3. 輸尿管各段中亞型分布特點基本一致，其分布密度均為輸尿管各段中亞型分布特點基本一致，其分布密度均為 1D 1A 1B1 受體阻滯劑受體阻滯劑作用于作用于 1受體受體舒張尿道及舒張尿道及前列腺部前列腺部平滑肌平滑肌舒張舒張膀胱頸膀胱頸平滑肌舒張輸尿管舒張輸尿管特別是特別是輸尿管下段輸尿管下段平滑肌平滑肌松弛結(jié)石松弛結(jié)石排除通路排除通路各部分的各部分的平滑肌平滑肌促進排石促進排石鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(哈樂哈樂)1近年來，國外對鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊鹽酸坦索羅辛緩釋膠

10、囊(哈樂哈樂)治療泌尿系結(jié)石進行了多方面的研究， 其對治療泌尿系結(jié)石治療的臨床價值主要包括：F緩解腎絞痛緩解腎絞痛F促進結(jié)石的排出促進結(jié)石的排出FESWL的輔助治療作用的輔助治療作用1l前瞻性、隨機、平行分組臨床對照試驗l人群：遠端輸尿管結(jié)石患者(n=210) ，X線顯示直徑4mm，隨機分為3組，均治療28天l所有患者疼痛時接受雙氯芬酸肌注一線治療l分組： A組（70例）間苯三酚 3次/日lB組（70例）坦索羅辛 0.4 mg 1次/日lC組（70例）緩釋硝苯地平 30mg/日 l每組加用磺胺甲基異戊唑和地夫可特完成聯(lián)合藥物治療l所有患者在門診接受治療Dellabella M, et al.

11、J Urol，2005, 174(1): 167-1721l28天內(nèi)結(jié)石未排除認(rèn)為治療失敗，安排這些患者進行輸尿管鏡治療l研究期間患者因為無法控制疼痛或血清肌酐大于2mg/dl而住院認(rèn)為治療失敗1結(jié)果lB組組(坦索羅辛組坦索羅辛組)排石率明顯高其它兩組排石率明顯高其它兩組l排石時間明顯縮短l需要住院及鏡下取石的患者數(shù)量減少l哈樂控制腎絞痛優(yōu)于其它兩組l生活治療調(diào)查問卷的5個項目（活動性、自我護理、日?；顒?、疼痛不適、焦慮）有顯著差異1020406080100120140排石率（%）平均排石時間（小時）住院人數(shù)輸尿管鏡檢查人數(shù)止痛藥使用人數(shù)誤工時間（天）A組:間苯三酚B組:坦索羅辛C組:硝苯地平

12、020406080100120140排石率（%）平均排石時間（小時）住院人數(shù)輸尿管鏡檢查人數(shù)止痛藥使用人數(shù)誤工時間（天）A組:間苯三酚B組:坦索羅辛C組:硝苯地平3 31 11414141412012077.177.1C C組組: :硝苯地平硝苯地平2 20 01 11 1727297.197.1B B組組: :坦索羅辛坦索羅辛5 52 22222242412012064.364.3A A組組: :間苯三酚間苯三酚誤工時間誤工時間（天）（天）止痛藥使用止痛藥使用人數(shù)人數(shù)輸尿管鏡檢輸尿管鏡檢查人數(shù)查人數(shù)住院人數(shù)住院人數(shù)平均排石平均排石時間（小時間（小時）時）排石率排石率（% %）3 31 114

13、14141412012077.177.1C C組組: :硝苯地平硝苯地平2 20 01 11 1727297.197.1B B組組: :坦索羅辛坦索羅辛5 52 22222242412012064.364.3A A組組: :間苯三酚間苯三酚誤工時間誤工時間（天）（天）止痛藥使用止痛藥使用人數(shù)人數(shù)輸尿管鏡檢輸尿管鏡檢查人數(shù)查人數(shù)住院人數(shù)住院人數(shù)平均排石平均排石時間（小時間（小時）時）排石率排石率（% %）1lResim等設(shè)計坦索羅辛緩解腎絞痛的隨機開放研究l人群：遠端輸尿管結(jié)石患者(n= 60) l分組：隨機分為2組l第一組：常規(guī)治療(多飲水+非甾體類抗炎藥)l第二組：常規(guī)治療坦索羅辛(0.4m

14、g/d)l兩組均治療6周Resim S, et al. Int J Urol，2005，12(7): 615-6201l加用坦索羅辛組患者腎絞痛的發(fā)生率明顯減少l疼痛程度癥狀評分也較對照組低結(jié)果結(jié)果1l結(jié)論：坦索羅辛能有效減少遠端輸尿管結(jié)石患者腎絞痛的發(fā)生率，并能減輕其疼痛程度，從而有效改善患者的生活質(zhì)量。 1uESWL碎石后，結(jié)石如停留在輸尿管不能順利排出則可能會形成石街等并發(fā)癥，因此臨床上常于ESWL術(shù)后應(yīng)用排石藥物輔助治療u鈣通道阻滯劑u皮質(zhì)類固醇u坦索羅辛uGravina等設(shè)計了腎結(jié)石患者單次ESWL后應(yīng)用坦索羅辛治療的隨機對照研究：第一組：ESWLl第二組：ESWL坦索羅辛(0.4m

15、g/d)研究研究3. 坦索羅辛對坦索羅辛對ESWL的輔助治療作用的輔助治療作用本研究被本研究被 NatureNature Clinical Practice 2005 SEP 2 (9) Clinical Practice 2005 SEP 2 (9) 專門介紹專門介紹1結(jié)果l坦索羅辛可提高坦索羅辛可提高ESWL單次治療成功率，單次治療成功率，結(jié)石直徑如結(jié)石直徑如10mm療效更顯著療效更顯著lESWL后腎絞痛發(fā)生率顯著降低l止痛劑用量減少，坦索羅辛組雙氯芬酸鈉使用量減少45%1參考文獻Gravina GL, Costar AM, Ronchi P, et al.Tamsulosin treat

16、ment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones.Urology，2005，66(1):24-28.Resim S, Ekerbicer HK, Cifit A. Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse developing after extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology，2005，66(5):945-9

17、48.1.Kupeli B, Irkilata L, Gurocak S, et al. Does tamsulosin enhance lower ureteral stone clearance with or without shock wave lithotripsy? Urology，2004，64(6):1111-1115.l結(jié)論：坦索羅辛常規(guī)用于ESWL輔助治療，可以提高ESWL結(jié)石排凈率和患者生活質(zhì)量1lAntony Devasia等設(shè)計了ESWL術(shù)后應(yīng)用坦索羅辛的一項前瞻性隨機雙盲對照試驗l人群：遠端輸尿管結(jié)石患者(n=60)l分組：隨機分為2組l治療組（30例）：ESWL坦

18、索羅辛 0.4mg/dl對照組（30例）： ESWL安慰劑1l結(jié)果：l對照組：結(jié)石排凈率79.31%l治療組：結(jié)石排凈率96.55%，患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的劑量減少l結(jié)論：坦索羅辛（哈樂）能促進ESWL術(shù)后腎結(jié)石患者結(jié)石的排凈，減少鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用劑量等其他治療措施1lSanjay Razdan等設(shè)計了輸尿管鏡碎石后應(yīng)用坦索羅辛是否有助于排石的療效分析l人群：遠端輸尿管結(jié)石患者(n=40)l分組：隨機分為2組l治療組（20例）：輸尿管鏡碎石坦索羅辛 0.4mg/dl對照組（20例）： 輸尿管鏡碎石1l結(jié)果：1月后CT掃描確定結(jié)石排凈情況l對照組：結(jié)石排凈率83.1%l治療組：結(jié)石排凈率94.6%，超過1

19、cm的結(jié)石效果更佳，輸尿管痙攣的發(fā)生率明顯降低l結(jié)論：輸尿管鏡碎石后應(yīng)用坦索羅辛有助于結(jié)石的排凈及患者生活質(zhì)量的提高1l分組l對照組(G1)l腎石通+抗生素（樂朗 0.1g bid）l每天飲水2升，正常日常活動l鈣離子通道拮抗劑組(G2)l腎石通+抗生素（樂朗 0.1g bid）l每天飲水2升，正常日常活動l心痛定心痛定 10mg tid ，不超過，不超過2周周 l1受體拮抗劑組(G3)l腎石通+抗生素（樂朗 0.1g bid）l每天飲水2升，正常日?；顒觢坦索羅辛坦索羅辛 0.4mg qd，不超過，不超過2周周 國內(nèi)試驗設(shè)計：山東省立醫(yī)院泌尿外科（中華泌尿外科雜志2006年第9期）1A坦索羅

20、辛（哈樂）可提高輸尿管下段結(jié)石的排出率A坦索羅辛（哈樂）可以縮短結(jié)石排出的時間A坦索羅辛（哈樂）可減少腎絞痛發(fā)生的頻率* P0.05組別排石率（%）排石時間（d）止痛藥應(yīng)用（次數(shù)）ESWL內(nèi)鏡取石對照組43.384.25.4 2.62410心痛定組73.3*73.6 #1.6 0.5*124坦索羅辛組坦索羅辛組81.7*4 1.6*0*921哈樂治療泌尿結(jié)石循證醫(yī)學(xué)證據(jù)哈樂治療泌尿結(jié)石循證醫(yī)學(xué)證據(jù)共共26篇，其中篇，其中25篇是坦索羅辛研究篇是坦索羅辛研究相關(guān)雜志：Urology, J Urology, Int Urol Nephrol Urol Int Int Braz J Urol Int J Urol Urologiia J Endourol Nature Cl Pr哈樂治療泌尿系結(jié)石應(yīng)用前景哈樂治療泌尿系結(jié)石應(yīng)用前景1l2006年中國尿石癥診斷治療指南年中國尿石癥診斷治療指南: 受體阻滯劑唯一推薦哈樂（坦索羅辛）受體阻滯劑唯一推薦哈樂（坦索羅辛） 作為腎絞痛治療及排石治療的藥物作為腎絞痛治療及排石治療的藥物l2007年年AUA發(fā)表的美國與歐洲