探析醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)及對醫(yī)療費(fèi)用控制的影響

1、探析醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)及對醫(yī)療費(fèi)用控制的影響摘要：醫(yī)療服務(wù)利用的前提是服務(wù)對象患者處于亞健康狀態(tài)， 因而就醫(yī)過 程往往伴隨身體和心理的痛苦體驗(yàn)。 為了緩解就診過程的感知程度，醫(yī)院會采取 減少身體和心理痛苦的治療措施，進(jìn)而推高醫(yī)療費(fèi)用。降低醫(yī)療服務(wù)利用的痛苦 感知程度，相關(guān)機(jī)構(gòu)要主動尋求解決的優(yōu)化措施，防范醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長。關(guān)鍵詞：痛苦指數(shù)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制措施接受醫(yī)療服務(wù)畢竟不是一種讓人愉快的過程，形成的往往是一種痛苦感知， 盡管醫(yī)療服務(wù)的信息是不對稱的，但不同就診人員對診療方案還是會產(chǎn)生自己的 感知和判斷，當(dāng)診療方案低于患者期望的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者便產(chǎn)生一種痛苦的感知。 患者對診療方案的痛苦感

2、知是一個(gè)復(fù)雜的過程， 會同時(shí)對診療方案的選擇進(jìn)行干 預(yù)，進(jìn)而影響到醫(yī)療費(fèi)用的變化。一、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義與意義分析1醫(yī)療服務(wù)利用痛苦的定義現(xiàn)代漢語詞典對痛苦的解釋有五種：一是指身體或精神感到非常難受的一 種心理狀態(tài)；二是指使身體或精神感到非常難受的事； 三是指疼痛苦楚；四是指 使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在醫(yī)療服務(wù)利用中，既有因期望未得到滿足的精 神痛苦，也有因診療方案可能會對身體造成疼痛和傷害的身體痛苦，因而可以將衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦定義為：患者在就診過程中，因診療方案的措施未達(dá)到預(yù)期標(biāo) 準(zhǔn)而使患者產(chǎn)生的某種心理不適，或者損傷性診療措施對患者造成身體的器官損 傷超過期待水平造成的疼痛苦楚

3、。 從此定義可以看出，只要是診療方案措施使患 者在精神上或肉體上產(chǎn)生的負(fù)面感知超過預(yù)期，就會產(chǎn)生痛苦現(xiàn)象。2、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義由于痛苦屬于一種心理和生理上的感知，在診療服務(wù)過程中針對相同的診 療方案，不同的人會產(chǎn)生不同的痛苦感知。 造成對診療方案的痛苦感知與患者的 經(jīng)濟(jì)壓力、對診療方案的認(rèn)同程度、文化感知、生理損害對生存質(zhì)量的影響等相 關(guān)。以上影響因素之間又存在相互矛盾的現(xiàn)象， 如療效越好的藥品產(chǎn)生的副作用 比較小，但價(jià)格也就越高，高端診療技術(shù)對生理損害的程度較小， 但相對醫(yī)療費(fèi) 用支出也越大，同樣對中醫(yī)與西醫(yī)的診療措施、藥品的感知也在不同的人群之間 形成較大的差異。如果將影響因素之

4、間的作用程度和影響關(guān)系綜合成一個(gè)指標(biāo)，反映在一次 診療過程中患者對診療方案措施的痛苦感知， 就是衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦指數(shù)。痛苦 指數(shù)的構(gòu)建，首先是要明確影響患者對診療方案措施感知的要素， 如經(jīng)濟(jì)承受力、 診療方案的認(rèn)同程度、社會文化習(xí)俗的認(rèn)同、預(yù)后生存質(zhì)量損失、就診過程滿意 度和心理期待要求等等。然后根據(jù)要素的影響作用，確定不同要素的感知方向， 如醫(yī)療費(fèi)用支出越高經(jīng)濟(jì)承受力越低， 其痛苦程度越大；診療方案和文化習(xí)俗的 認(rèn)同越高，痛苦程度越低。最后利用有關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)量化方法確定影響要素的 權(quán)重，并對其進(jìn)行加權(quán)綜合獲得醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)。3、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的意義任何一位患者總期待在就診過程中

5、獲得較理想的救治效果，盡力避免在診 療過程中不期望事件的產(chǎn)生，這種就診心理會影響到患者最終的就診評價(jià)。從表 象上看，醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的影響主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是影響患者就診的滿意度，如果患者不得不接受痛苦指數(shù)較高的診療方案，那么患者預(yù)后的 滿意度就會偏低，進(jìn)而會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生；二是影響患者對就診方案的選擇 或者是診療方案的修改，對診療方案的選擇或修改會導(dǎo)致兩種結(jié)果，要么重新選 擇診療機(jī)構(gòu)，要么對診療方案的措施進(jìn)行調(diào)整，其最終走向是醫(yī)療服務(wù)成本的多 元化走向；三是導(dǎo)致延伸性的醫(yī)療服務(wù)問題，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)對診療項(xiàng)目和藥品 處方過于基本化，經(jīng)濟(jì)條件較好的患者會增加自費(fèi)項(xiàng)目比例， 或者醫(yī)

6、患之間達(dá)成 某種利益協(xié)議，對診療項(xiàng)目和藥品進(jìn)行分解、替換；四是因經(jīng)濟(jì)和社會文化習(xí)俗 等因素造成的，還會導(dǎo)致未就診率和自我治療比例增加，影響患者醫(yī)療服務(wù)利用。因而，通過分析醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)可以分析患者未就診率問題、醫(yī)療 糾紛的產(chǎn)生問題、醫(yī)療成本變化問題、患者就診機(jī)構(gòu)選擇傾向問題，以及如何通 過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革緩解患者的痛苦指數(shù)，涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策措施 問題。另外，與痛苦指數(shù)對應(yīng)的是幸福指數(shù)，即患者參與醫(yī)療服務(wù)利用以后的某 種滿足感，這對于研究改善和提高群眾的健康保健水平也具有一定的價(jià)值。二、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對醫(yī)療費(fèi)用控制的影響通過對醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義和意義分析可以看出，

7、由于痛苦指數(shù) 可能會影響到醫(yī)療糾紛、醫(yī)療成本和就診機(jī)構(gòu)選擇等問題，以上這些問題的最終 結(jié)果就是對醫(yī)療費(fèi)用的影響，也就是說，要改善患者痛苦指數(shù)，最終的結(jié)果是醫(yī) 療費(fèi)用的變化，而且這種變化會推動醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增加。1痛苦指數(shù)誘導(dǎo)的醫(yī)療糾紛會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員服從患者意志從醫(yī)學(xué)專業(yè)性角度來看，患者往往處于信息不對稱的情況下，在正常的醫(yī)療服務(wù)行為假設(shè)下，醫(yī)生所給予的診療方案具 有較科學(xué)的針對性。但由于患者經(jīng)常從自身的痛苦感知情況， 對醫(yī)生的診療方案 進(jìn)行干預(yù)，在缺乏有效的醫(yī)療糾紛化解機(jī)制的情況下，醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)患糾紛， 就會根據(jù)患者的意志和要求對診療方案進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)生處于相對被動的地位，會 造成醫(yī)生主動控制

8、醫(yī)療費(fèi)用的難度增加，這在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象比較 普遍，而隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)期望通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī) 構(gòu)的首診制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)起首要責(zé)任，這無疑是非常不利的。2、痛苦指數(shù)感知的群體差異性導(dǎo)致診療方案的多元化由于醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)影響要素構(gòu)成的復(fù)雜性，使得患者對診療方案 的感知存在較大的差異。感知差異的多樣性，使得不同患者對診療方案的評價(jià)也 不盡相同，進(jìn)而使患者最終可接受的診療方案呈現(xiàn)多元化的趨勢。診療方案多元化為醫(yī)療費(fèi)用控制增加了很大的難度，也使得單病種限價(jià)措施的實(shí)施有一定的阻 力，增加了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)生的診療行為和對醫(yī)生診療方案合理性的評估難度。在一切從患

9、者利益出發(fā)和一切為了患者的醫(yī)療服務(wù)宗旨的背景下，如何平衡醫(yī)生與患者之間對醫(yī)療方案的可接受問題，無疑對醫(yī)院的服務(wù)規(guī)范化管理戰(zhàn)略形成了較大 的挑戰(zhàn)。3、痛苦指數(shù)的雙向調(diào)整破壞醫(yī)療服務(wù)資源利用的均等化為了改善痛苦指數(shù)，診療方案往往會在醫(yī)患之間進(jìn)行博弈，診療方案的調(diào) 整無非是使醫(yī)療費(fèi)用向兩個(gè)方向變化， 對于經(jīng)濟(jì)承受力較低的患者，可能會要求 更為保守的診療方案，盡管這種調(diào)整可能會增加患者的生理痛苦， 甚至是預(yù)后的 生存質(zhì)量，這對于農(nóng)村貧困人口的情況比較常見；對于經(jīng)濟(jì)承受力較強(qiáng)的患者， 多數(shù)會強(qiáng)調(diào)療效更好、診療手段更先進(jìn)和對身體生理損害更小的診療措施，這種 現(xiàn)象隨著我國社會經(jīng)濟(jì)水平的提高， 越來越成為主流

10、趨勢，其結(jié)果就會造成醫(yī)療 資源過度利用，推動醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的兩極化發(fā)展，與我國 當(dāng)前推動公共服務(wù)均等化的改革方向是相背離的。三、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的緩解機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用控制措施從醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)及其對醫(yī)療費(fèi)用的影響可以看出，患者對痛苦指 數(shù)的感知會影響到診療方案的正常實(shí)施， 不僅影響到自身醫(yī)療服務(wù)的利用，也可 能會影響實(shí)際的治療效果，因而要減少醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，就必須采取有效 的緩解機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。1完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，解決群眾基本醫(yī)療需求當(dāng)前我國還處于社會主義初級階段，加上近年來基尼系數(shù)不斷提高，對于 大部分的群眾來講，造成醫(yī)療服務(wù)利用痛苦感知的主要因素是

11、經(jīng)濟(jì)因素。因而要緩解低收入群體的痛苦指數(shù)，就必須提供廉價(jià)高效的醫(yī)療服務(wù)，這就需要做好基 層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。我國近年來一直在加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，通過將醫(yī)療、 預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六項(xiàng)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 集中，有效地緩解了當(dāng)前群眾看病難、 看病貴問題。今后應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，做好基本藥品目錄實(shí)施工作，加大政府保障力度，不僅能夠有 效緩解經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，也能夠有效解決醫(yī)療費(fèi)用過快增 長問題。另外，強(qiáng)調(diào)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，不僅僅是指醫(yī)療基礎(chǔ)條件的完善， 還應(yīng) 該隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和群眾生活水平的提高， 逐步調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、擴(kuò)大

12、 基本藥品目錄范圍，將更為舒適性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療支出范圍，特別是社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目要逐步擴(kuò)大。 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療主要解決 的是經(jīng)濟(jì)因素造成的痛苦感知，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目則是改善因就醫(yī)不適、 生理性損害造成的痛苦感知。2、完善社會醫(yī)療保障制度，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的二次分配調(diào)節(jié)機(jī)制社會醫(yī)療保障屬于二次分配范疇，完善社會醫(yī)療保障不僅能夠增強(qiáng)群眾疾 病風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，而且也通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)節(jié)平衡醫(yī)療資源的利用。當(dāng)前我國社會醫(yī)療保障體系由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和 公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)等多種保險(xiǎn)制度，還有民政部門實(shí)施的醫(yī)療救助制度。盡管我國 醫(yī)療保險(xiǎn)的多樣化有

13、助于滿足不同人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，但是在不同的醫(yī)療保險(xiǎn) 制度之間，保險(xiǎn)水平還存在較大的差異。其中公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)和附加補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，明顯高于居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這對于提高醫(yī)療服 務(wù)利用的均等化是不利的，今后應(yīng)該進(jìn)一步完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng) 統(tǒng)籌和保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中，對保險(xiǎn)制度之間的保障水平進(jìn)行適度調(diào)整。3、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)與患者的溝通協(xié)調(diào)除經(jīng)濟(jì)因素以外，對診療方案的感知差異，特別是帶有身體損傷性的診療 方案的懷疑，也與近年來醫(yī)患雙方缺乏信任有關(guān)。另外，醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度， 以及患者在服務(wù)過程中的排隊(duì)等候等問題， 也是導(dǎo)致患者形成痛苦感知的重要因 素。

14、因而，醫(yī)療服務(wù)提供方首先要改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使患者在一個(gè)充滿信任的和諧就醫(yī) 環(huán)境中完成診療過程，在此基礎(chǔ)上，才有助于醫(yī)患之間的真誠溝通， 使患者能夠 從內(nèi)心接受醫(yī)生的診療方案。改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是前提，加強(qiáng)與患者的溝通是尋 求理解并降低患者痛苦指數(shù)的重要手段，良好的溝通使患者即使面臨有身體損傷 性的診療方案，也不會造成醫(yī)患糾紛，控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)也就最終得以實(shí)現(xiàn)。4、建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，提高醫(yī)生對診療方案的主控權(quán) 醫(yī)生之所以不愿意與患者之間就診療方案產(chǎn)生沖突，有很大一部分原因在 于醫(yī)療糾紛問題，在沒有醫(yī)療費(fèi)用控制硬性標(biāo)準(zhǔn)，并不會對診療效果產(chǎn)生較大的 負(fù)面影響時(shí)，除首診制度進(jìn)行特殊的轉(zhuǎn)診規(guī)定以

15、外， 高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生往往 會采納患者降低痛苦指數(shù)的要求，尤其是那些患者要求提高診療待遇的方案更容 易被醫(yī)生采納，醫(yī)生對診療方案的主控權(quán)受到一定的抑制?；颊邌渭冏非蠼档歪t(yī) 療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對診療方案的干預(yù)，往往會增加合理控制醫(yī)療費(fèi)用的難度， 加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對經(jīng)濟(jì)收入的追求，醫(yī)療費(fèi)用過快增長問題也就缺失了醫(yī)生這 一道控制閥門。建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，可以緩解醫(yī)生在診療過程中的被動性， 使醫(yī)生能夠更好地堅(jiān)持更為合理的診療方案，達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用的主動權(quán)。 從另外一個(gè)角度講，醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生也是醫(yī)患雙方對診療方案的一個(gè)博弈過程， 即雙方各自追求自身利益最大化的過程， 建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，也有

16、助于實(shí)現(xiàn) 醫(yī)患雙方的博弈均衡，使雙方最終受益實(shí)現(xiàn)相對平衡。5、建立先進(jìn)診療設(shè)備價(jià)格監(jiān)管機(jī)制和共享機(jī)制醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的形成，也與先進(jìn)診療設(shè)備的使用有著密切關(guān)系， 除了前面提到的在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣基本藥品目錄，可能會使患者產(chǎn)生輕微的痛苦感知以外，具有微創(chuàng)傷和較小生理損害的先進(jìn)診療設(shè)備， 也是患者降 低痛苦感知程度的一條重要途徑。大部分無痛苦診療設(shè)備也往往是伴隨著高額醫(yī) 療費(fèi)用的，無論是從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制保險(xiǎn)基金支出， 還是國家宏觀控制醫(yī)療費(fèi) 用過快增長的需要，都在相關(guān)文件政策中對高端先進(jìn)診療設(shè)備的使用進(jìn)行了嚴(yán)格 的規(guī)定，避免因大檢查、大處方造成醫(yī)療資源過度利用。 要在患者的痛苦感知與 醫(yī)療費(fèi)用控制之間尋求一種平衡，則需要建立一種先進(jìn)診療設(shè)備的價(jià)格監(jiān)管機(jī)制， 并針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求建立設(shè)備共享機(jī)制，一方面防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷性高額 收費(fèi)，另一方面也可以通過提高先進(jìn)診療設(shè)備的利用率，降低其單次服務(wù)的收費(fèi)額度?？傊?，由于患者的個(gè)體差異，使得患者在診療過程中產(chǎn)生對痛苦程度的感 知不盡相同，通過醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的構(gòu)建分析， 可以對患者的就診心理進(jìn) 行深入分析，并有針對性地采取醫(yī)療費(fèi)用的控制措施。 但是，痛苦指數(shù)畢竟是一 個(gè)負(fù)面指數(shù)，也不能期望利用痛苦指數(shù)實(shí)現(xiàn)全方位的醫(yī)療費(fèi)用控制，還必須同時(shí) 配套其他相關(guān)的控制措施，