腸系膜上動脈栓塞疾病概述

1、急腹癥專題之一急性腸系膜上動脈栓塞 （AME） （ 腸系膜上動脈栓塞疾病概述 隨著我國人口老齡化進程的加快和心血管疾病發(fā)病增加,本病的發(fā)生有增多趨勢。速，高。腸系膜上動脈栓塞是指他處脫落的各種栓子經(jīng)血液循環(huán)至腸系膜上動脈并滯留其末端，導(dǎo)致該動脈供 血障礙，供血腸管發(fā)生急性缺血性壞死。本病臨床上不常見，發(fā)生率較小，但十分兇險，起病急，發(fā)展迅 短時間內(nèi)可引起腸壞死，且臨床醫(yī)師對該病認識不足，易延誤診治，可導(dǎo)致急性廣泛腸壞死，病死率等。（一）發(fā)病原因 易患因素：包括年齡、心血管疾病、動脈粥樣硬化、系統(tǒng)性疾病、高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、炎癥及創(chuàng)傷腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源于心臟，如心肌梗死后的附壁血栓、

2、心臟瓣膜病、心房纖顫、亞急 性細菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、 風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等 ; 亦可來源 于大動脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和肺膿腫或膿毒血癥的細菌栓子等。腸系膜動脈栓塞的發(fā)生亦與腸系膜上動脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)（圖 1） 。腸系膜上動脈從腹主動脈呈銳角分出，分出角度小。分出后的走行幾乎與腹主動脈平行，與血流的主流方向一致，腸系膜上動脈主干口徑又 較大，脫落的栓子易于進入，在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。（二）發(fā)病機制 血管閉塞的后果取決于受累的血管、側(cè)支循環(huán)的程度和閉塞發(fā)生的快慢。 腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運障礙，腸管缺血

3、、缺氧使腸管失去光澤， 顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超過 15min ，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)就會發(fā)生破壞脫落。繼而腸 壁血液淤滯， 充血、水腫， 腸管失去張力， 出現(xiàn)發(fā)紺水腫， 大量血漿滲至腸壁， 腸壁呈現(xiàn)出血性壞死。 612 小時內(nèi)導(dǎo)致透壁性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞 死的毒性代謝產(chǎn)物不斷被吸收，導(dǎo)致低血容量、中毒性休克、ARDS、 MODS。腸壞死時，腸管擴張，蠕動消失，表現(xiàn)血運性腸梗阻。 腸系膜動脈栓塞的部位不同，腸管缺血區(qū)域的范圍亦不同。栓塞發(fā)生在腸系膜上動脈入口處，可引起 Treitz 韌帶以下全部小腸和右半

4、結(jié)腸的缺血壞死 ; 在結(jié)腸中動脈分支以下發(fā)生栓塞，引起大部分小腸壞死 發(fā)生在腸曲的一個分支動脈而側(cè)支循環(huán)良好時，則不發(fā)生壞死; 但邊緣動脈栓塞發(fā)生梗死，其所供應(yīng)區(qū)域腸管發(fā)生壞死（三）臨床表現(xiàn)本病的發(fā)生，男性多于女性，4060歲之間多發(fā)，多數(shù)病人有可形成動脈栓子的心臟病史，如心肌梗 死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動脈粥樣硬化等病史。15%20%的病人過去有其他動脈栓塞的病史。本病發(fā)生急驟，突發(fā)劇烈腹痛，可伴有頻繁嘔吐。初期時腹痛癥狀和體征不相符，腹痛劇烈而腹部體 征輕微。 當(dāng)病人出現(xiàn)血性水樣物嘔吐 , 或腹瀉出暗紅色血便時， 腹痛癥狀減輕， 但卻出現(xiàn)腹部壓痛、 反跳痛、 腹

5、肌緊張、腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動性濁音時，腹腔穿刺可抽出血性滲出液。此時提示腸管已 發(fā)生梗死。隨病程進展病人可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征象。臨床表現(xiàn)主要有“Bergan三聯(lián)征”劇烈而沒有相應(yīng)體征的腹痛，器質(zhì)性和并發(fā)心房纖顫的心臟病，胃 腸排空障礙表現(xiàn)如腹瀉、血便。（四）診斷1. 病史 既往病人多有心臟病史或動脈栓塞的病史。2. 臨床特點 突發(fā)的劇烈腹痛，而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血性便。3. 實驗室檢查 結(jié)合臨床表現(xiàn)，有白細胞計數(shù)升高，血清酶 LDH、 SGOT、 SGPT、 CPK 升高，應(yīng)考慮腸 系膜動脈血栓形成的可能。4. 選擇性動脈造影 可為診斷提供幫助。腸系膜上動脈栓塞常發(fā)生在腸

6、系膜上動脈開口以下38cm處,造影劑顯示突然中斷，形成 “新月征 ”。此外診斷性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超聲檢查對診斷亦有幫助。（五）鑒別診斷腸系膜動脈栓塞需與一些腹部其他臟器引起的急腹癥相鑒別： 消化道潰瘍穿孔、 急性胰腺炎、腸扭轉(zhuǎn)、 腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等。1. 消化性潰瘍穿孔 胃、十二指腸潰瘍穿孔后,表現(xiàn)為上腹部劇痛并迅速遍及全腹,伴腹肌板樣強直,全腹有壓痛及反跳痛。腸濁音界縮小或消失。X 線顯示膈下、腹腔內(nèi)有游離體?；颊呒韧嘤袧儾∈?。2. 急性腸梗阻 表現(xiàn)為腹部膨隆,腹痛劇烈呈陣發(fā)性加劇,體檢可見腸型或逆蠕動波,腸鳴音亢進呈氣過水聲或金屬音調(diào)。麻痹性腸梗阻時,則腸鳴音減

7、弱或消失。腹部X 線透視或平片檢查可見腸腔內(nèi)有多個階梯狀液平,少數(shù)患者既往有腹部手術(shù)史。3. 急性胰腺炎 由于急性胰腺炎與急性膽囊炎的疼痛部位與疼痛性質(zhì)有相似之處,故二者的鑒別也甚為重要。一般而言,急性胰腺炎的疼痛更加劇烈,呈刀割樣痛者較多見。疼痛部位除上腹部外,還可位于中 腹部和左上腹,疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高較急性膽囊炎更顯著。B 超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性或局限性增大,胰腺內(nèi)部回聲減弱,胰管擴張等征象。但必須指出,當(dāng)膽石阻塞膽總管或壺腹乳頭 部時,可引起急性胰腺炎。因此,急性胰腺炎與急性膽囊炎或膽管炎可同時存在。4 .宮外孕破裂 無潰瘍病史而停經(jīng)史。腹痛部位多在下腹部。多伴有

8、陰道出血,B 型超聲波檢查可明確診斷。5. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 無潰瘍病史。疼痛常突然發(fā)生,呈持續(xù)劇烈性痛,疼痛部位異常于下腹部。少數(shù)患者可因疼痛劇烈而發(fā)生休克。婦科檢查及B超、CT等檢查可確立診斷。（六）實驗室檢查1. 血象 白細胞計數(shù)明顯升高，多在 （2540） X109/L。2. 紅細胞比積 因有血液濃縮,紅細胞比容升高。3. 血氣分析pH下降、SB下降，BE呈負值，二氧化碳結(jié)合力代償性下降等， 提示有代謝性酸中毒發(fā)生。4血清酶學(xué)檢查 可見血清LDH、AST、ALT、CK、D-二聚體升高。影像學(xué)檢查1. X 線檢查（1）腹部平片：早期無特殊表現(xiàn)，影像可見大小腸均有輕度或中度擴大充氣，但可協(xié)助

9、排除其他疾病。 晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹腔普遍密度增高。（2）選擇性腹腔動脈造影：造影檢查是主要的診斷依據(jù)。對于懷疑此病患者，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)及 早進行。腹腔動脈造影可了解腹腔干及腸系膜動脈及其分支情況，根據(jù)造影劑突然中斷，確定栓塞部位，對診斷的做出有重要價值。CTA在診斷腸系膜上動脈栓塞上發(fā)揮越來越重要的作用。它不受腹腔臟器干擾，可清楚表現(xiàn)出腸系膜上動脈缺血節(jié)段。診斷的特異性和敏感性達到 100%和73%。當(dāng)然DSA是診斷腸系膜上動脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。2. 多普勒超聲檢查 根據(jù)血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時，腸脹氣可干擾診斷的做出。3. 診斷性腹腔穿刺抽液 可有血性液體抽

10、出。（七）腸系膜上動脈栓塞治療迅速明確診斷和給予治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)迅速去除血管內(nèi)的栓子，恢復(fù)腸系膜上動脈的血液灌注。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)補足血容量，積 極糾正存在的酸中毒和電解質(zhì)紊亂，選用合適的抗生素及安置胃管等。1. 溶栓和抗凝治療 溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動脈造影時經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位，使纖維蛋 白快速溶解，甚至幾分鐘內(nèi)即可完成，也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴重的胃腸道出血是使用溶栓劑 的禁忌證?？鼓委熆蛇x用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達莫等藥物?？鼓?物治療前、后，應(yīng)注意監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間和血小板計數(shù)，以防繼發(fā)出血。溶栓和抗凝治療效

11、果不十分確定，故在使用時應(yīng)靈活掌握，根據(jù)患者的不同情況具體分析，決定是否使用溶栓和抗凝療法。只要適用于：有明確手術(shù)禁忌癥；無腹膜炎體征；部分阻塞或阻塞部位遠端的血管床有足夠的 灌注。2. 手術(shù)治療 無論何種原因造成的急性腸系膜上動脈栓塞，大部分患者均需要急診手術(shù)剖腹探查，重建 腸系膜上動脈血供，以防止或減少腸壞死。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死的范圍，可分別選用腸系膜上動脈 取栓術(shù)、壞死腸襻切除術(shù)和腸外置等術(shù)式。(1) 血栓摘除術(shù)：恢復(fù)腸系膜上動脈血流，避免腸壞死或縮小腸切除范圍。患者做腹部正中切口，保證良 好的手術(shù)視野。 探查：首先探查近段腸系膜上動脈，將橫結(jié)腸提起，充分顯露胰腺和十二指腸部位，在

12、橫結(jié)腸系膜根 部，沿十二指腸第四段上緣剪開后腹膜直至 Treitz 韌帶，并將十二指腸移向右側(cè)。 取栓：腸系膜上動脈自橫結(jié)腸系膜根部胰腺下緣發(fā)出，向右走行于左腎靜脈上方，最后自十二指腸上方穿出。急性腸系膜上動脈栓塞常可捫及近端搏動。解剖腸系膜上動脈直至栓塞的遠、近端各顯露23cm?？刂颇c系膜上動脈，于栓塞處血管壁前方切開插入Fogarty球囊導(dǎo)管，緩慢退出導(dǎo)管，取出栓子。取盡栓塞遠、近段栓子及可能形成的繼發(fā)血栓，直至放松阻斷血管鉗，有血液噴出為止。若栓子栓塞較遠端 的腸系膜上動脈，還需沿小腸系膜根部向遠端解剖腸系膜上動脈，此段發(fā)出的空腸或回腸動脈分支，增加 了取栓術(shù)的難度。 縫合血管，判斷腸管

13、活力：縫合血管壁切口，橫行切口只需間斷縫合，縱行切口最好采用靜脈補片 以防止縫合后血管狹窄。完成血管重建后，腸系膜上動脈全程應(yīng)捫及血管搏動，重新檢查缺血腸管并判斷 其活力，切除無活力的腸段并端 -端吻合。(2) 腸切除術(shù)：如腸襻已有壞死，腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時，至少應(yīng)包括壞死腸襻上、下 端各1530cm，同時將已有栓塞的系膜一并切除。術(shù)中可用熱鹽水紗布濕敷，動脈注入血管擴張藥、肝 素或神經(jīng)阻滯藥等，然后，根據(jù)腸管色澤、蠕動和動脈搏動情況，判定腸切除的范圍。在小范圍腸壞死不 影響腸道功能的情況下，可適當(dāng)放寬腸切除的范圍。而大范圍的腸壞死，則應(yīng)該考慮縮小切除的長度。對 少量線狀或點片

14、狀腸管壞死，可做壞死上、下端的正常漿肌層縫合，使壞死部位翻入腸腔內(nèi)。3. 術(shù)后處理 術(shù)后治療至關(guān)重要，需要嚴密細致的監(jiān)測。觀察腹部癥狀和體征，特別是進行消化道重建手術(shù)的患者。若出現(xiàn)腸瘺，可經(jīng)瘺口在其遠端腸襻內(nèi)置管，進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并 糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療DIC 及多器官功能衰竭，并防止手術(shù)后再栓塞本病預(yù)后與能否早期診斷、早期介入或手術(shù)治療關(guān)系密切，臨床常因認識不足而誤診，晚期由于 腸壞死出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征、腸鳴音消失、中毒性休克表現(xiàn)時，雖診斷明確，往往錯過最佳手術(shù)時機,即使手術(shù)治療，但常因腸壞死廣泛、大量毒素吸收致多臟器功能衰竭而死亡，死亡率可高達60%90%。老年患者，體質(zhì)差，基礎(chǔ)病