醫(yī)療質(zhì)量考核組2018年月考核分析報告

1、醫(yī)療質(zhì)量考核組2018 年 2 月份考核分析報告醫(yī)療質(zhì)量考核組2018 年 2 月扣分 398 分，缺陷數(shù) 155 項，制度檢查32 項，病歷缺陷123項，具體分析如下：一、監(jiān)測指標質(zhì)量控制指標一覽重點疾病指標統(tǒng)計時間： 2017 年疾病名稱總例數(shù)死亡例數(shù)15 日內(nèi)再31 日內(nèi)再平均住院入院例數(shù)入院例數(shù)日急性心肌梗死1781955充血性心力衰竭79259腦出血和腦梗死31817102167創(chuàng)傷性顱腦損傷3321423消化道出血（無并發(fā)癥）23451423累及身體多個部位的損傷123022細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）36501722慢性阻塞性肺疾病53903449糖尿病伴短期并發(fā)癥9000糖尿病

2、伴長期并發(fā)癥67401222糖尿病截肢00000糖尿病無并發(fā)癥25601317結(jié)節(jié)性甲狀腺腫94035急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫13000前列腺增生97068腎衰竭106213170敗血癥（成人）10002高血壓?。ǔ扇耍?000急性胰腺炎76056惡性腫瘤術(shù)后化療596087474惡性腫瘤維持性化學治療604069417肺癌1730611肝細胞肝癌59156宮頸癌4000結(jié)直腸癌00000乳腺癌69169食管癌269147胃癌106033胰腺癌00000重點手術(shù)指標數(shù)據(jù)時間： 2017 年術(shù)后非預期手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)再次手術(shù)例平均住院日數(shù)甲狀腺切除術(shù)10200半月板摘除術(shù)601子宮摘

3、除術(shù)18400剖宮產(chǎn)術(shù)196800腹股溝斜疝修補術(shù)16400闌尾切除術(shù)14600乳腺手術(shù)3900腹股溝疝15000急性闌尾炎0000下肢靜脈曲張5200膽總管結(jié)石0000良性前列腺增生0000膽結(jié)石0000股骨干骨折7000腰椎間盤突出3402凹陷性顱骨骨折0000高血壓腦出血210擇期手術(shù)并發(fā)癥時間： 2017 年指標名稱發(fā)生例數(shù)發(fā)生率（ %）手術(shù)并發(fā)癥導致的死亡發(fā)生率00手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓發(fā)生率00手術(shù)后敗血癥發(fā)生率00手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率1手術(shù)后傷口裂開發(fā)生率3手術(shù)后猝死發(fā)生率00手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率00手術(shù)后骨折發(fā)生率00手術(shù)后生理與代謝紊亂發(fā)生率00手術(shù)后肺部感染發(fā)生率00擇

4、期手術(shù)術(shù)前平均住院日7613 天天二、病歷質(zhì)量終末及運行病歷發(fā)現(xiàn)的問題占比如下：與 1 月份對比顯示病程問題、內(nèi)容矛盾錯誤、簽字、醫(yī)囑問題出現(xiàn)的較 1 月份增多明顯。表單現(xiàn)象、日期時間錯誤數(shù)量較上月減少。具體內(nèi)容分析如下：1、第一位病程問題，占23%，缺陷數(shù) 28 項，缺陷內(nèi)容如下：（ 1）病情變化記錄不及時：患兒腦 CT示有顱骨骨折未會診、病程未記錄病情；診斷咽部腫物應(yīng)用抗生素未記錄指征；抗生素應(yīng)用無分析指征；會診建議執(zhí)行無后續(xù)情況記錄。（ 2）檢查醫(yī)囑下達后無相應(yīng)觀察記錄：下指脈氧監(jiān)測病程未體現(xiàn)數(shù)值及對治療觀察的作用；測腹圍、記出入量1 月余病程中未體現(xiàn)出結(jié)果及對治療、觀察病情起到的作用情

5、況。（ 3）診斷依據(jù)問題：診斷與鑒別診斷疾病相同；初步診斷中腎功能異常無依據(jù)，病程中無記錄 病程記錄不及時。（ 4）治療處理缺陷問題：病史有糖尿病 7 年，入院后未監(jiān)測血糖；高血壓 3 級，極高危，病程中未血壓記錄。（ 5）病程內(nèi)容不全面：入院有高血壓，入院后未再記錄；病程記錄轉(zhuǎn)氨酶升高與服藥有關(guān)入院記錄中未記錄。（ 6）病程記錄完成問題：病程記錄不及時；個別病歷出現(xiàn)記錄病程問題。（7）其他：住院大于 30 天病程未體現(xiàn)出重點查房情況；會診記錄無會診醫(yī)師姓名、職稱；術(shù)前小結(jié)受傷部位錯誤；出院記錄中治療經(jīng)過過于簡單、病程中出院記錄日期錯誤；術(shù)后首程中手術(shù)方式錯誤、手術(shù)同意書無替代方案。2、第二位

6、是內(nèi)容矛盾、性別錯誤問題，占21%，缺陷數(shù) 21，缺陷內(nèi)容如下：（1）操作名稱不一致：胸腔穿刺置管書醫(yī)囑、病程記錄及手術(shù)同意書手術(shù)名稱不一致；患者行胸腔閉式引流術(shù)，知情同意書為胸腔穿刺術(shù)。（2）病史描述不一致：病程記錄與主訴描述不一致；既往史手術(shù)史前后矛盾；主訴與現(xiàn)病史描述不一致；入院記錄心率脈率不一致；入院錄手術(shù)史既往史矛盾；入院證患者性別錯誤；入院錄體格檢查中性別錯誤；病程記錄前后矛盾；病程記錄描述與查體不符；入院記錄中手術(shù)史前后矛盾。（3）性別錯誤：出院記錄胎兒性別錯誤；病歷多處出現(xiàn)性別錯誤。（4）其他：手術(shù)同意書術(shù)者與簽字不符。3、第三位為簽字問題：占16%，缺陷數(shù) 20，占比較 1

7、月份 18%有所下降。包括病程、醫(yī)囑、首頁、各種記錄表單簽字不及時。4、第四位日期時間問題，占12%，缺陷數(shù) 15，缺陷內(nèi)容：（1）各種表單填寫時間問題：溝通記錄時間錯誤；麻醉術(shù)后訪視單日期未填寫；麻醉知情同意書未簽署時間、簽署日期錯誤。（2）各種記錄中時間錯誤：出院記錄住院天數(shù)錯誤；術(shù)前記錄討論日期錯誤；術(shù)前小結(jié)入院時間錯誤。（3）時間不和要求：未具體到分鐘，入院記錄患者病史確認未到分鐘等。5、醫(yī)囑問題：本月檢查發(fā)現(xiàn)較多醫(yī)囑不規(guī)范情況出現(xiàn)。其中補下醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑下達不規(guī)范情況較突出，如臨時醫(yī)囑16：38 下苯巴比妥肌注22:00 ；臨時醫(yī)囑下“地塞米松片今晚、明晨、后晨各1 次”；部分下達醫(yī)

8、囑的用法不規(guī)范，如醫(yī)囑下持續(xù)低流量吸氧Bid 、注射用水下達靜滴用法。部分醫(yī)師對補下醫(yī)囑及長期臨時醫(yī)囑書寫規(guī)范掌握不嚴格。補下醫(yī)囑的情況是因搶救急危重患者或手術(shù)需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對無誤后方能執(zhí)行，搶救結(jié)束后, 醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑是有效時間 24 小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。而臨時醫(yī)囑是有效時間 24 小時以內(nèi)，臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次。部分醫(yī)師忽視了臨時醫(yī)囑是 24 小時內(nèi)、根據(jù)病情隨時決定的一次性治療的特點。對于醫(yī)囑書寫規(guī)范科室應(yīng)進行培訓及考核，杜絕不規(guī)范醫(yī)囑出現(xiàn)。三、 1 月份督導的科室資

9、料改進情況1、2018 年科室工作計劃：部分科室仍未能真正重視計劃的書寫，表現(xiàn)為：內(nèi)容未能體現(xiàn)相關(guān)指標如何完成、科室設(shè)備藥品是否需要更換添新、具體如何申請實施等具體內(nèi)容；個別科室在督導后未作任何更改；甚至有的科室 2017 年計劃與 2018 年計劃完全雷同。2、2018 年科室培訓計劃：科室目前仍繼續(xù)按照2017 年的原則只做本專業(yè)的培訓，涉及到的三基、規(guī)章制度等內(nèi)容較少。前期已將院級、科級培訓目錄在辦公 OA發(fā)布，院級培訓醫(yī)務(wù)科將與科教科協(xié)作做好相關(guān)工作，科室要在培訓后做好傳達及再學習并做好筆記，科室無需對院級培訓的內(nèi)容做資料匯總，醫(yī)療質(zhì)量考核組將在以后的工作中將對前期培訓的內(nèi)容以提問等方式作出考核?？萍壟嘤栔饕獮槿?、臨床醫(yī)技專業(yè)技術(shù)，此內(nèi)容科室必須按照計劃逐步落實，并做好資料匯總。3、科室指標統(tǒng)計：醫(yī)療質(zhì)量考核組自整理出科室相關(guān)質(zhì)量指標并做考核后，大部分科室能每月統(tǒng)計，出現(xiàn)的重點問題為科室對自身的目標值未能重視。4、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室質(zhì)量與安全管理小組及下設(shè)的各專業(yè)小組是科室進行活動的基礎(chǔ)，部分科室在成員構(gòu)成上較為隨意，在此再次重申人員安排要合理、要體現(xiàn)科室內(nèi)部的醫(yī)護合作。以上內(nèi)容為各科室工作的基礎(chǔ)及核心環(huán)節(jié)，相關(guān)人員尤其是科主任要以