神經(jīng)介入手術(shù)預(yù)案

1、神經(jīng)介入治療預(yù)案入院處理 ：1, 急診接診后立即進(jìn)行病情評(píng)估：是否為 SAH，患者HUNT-HESS分級(jí)，生命體征變化，是否需要生命支持；2, 急診緊急相關(guān)處理：相關(guān)檢查-CT,（部分患者可以急診CTAQSA,）血常規(guī)，凝血功能，心電圖等；?？茣?huì)診以及入院準(zhǔn)備；急診病情 溝通；3, 入院以后：進(jìn)一步明確診斷,病情允許則行 DSA,CTA 診斷 ；如果 病情危重 HUNT-HESS4-5 級(jí)；溝通后待病情穩(wěn)定再進(jìn)一步檢查；合 并血腫腦疝病例必要時(shí)緊急手術(shù)探查減壓。4, 進(jìn)入介入治療階段：介入手術(shù)計(jì)劃：1, 術(shù)前詳細(xì)溝通治療的選擇方案以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并發(fā)癥,后遺癥；需 要特殊支架準(zhǔn)備患者,術(shù)前需要仔

2、細(xì)藥物準(zhǔn)備。2, 通知手術(shù)室,導(dǎo)管室做好相應(yīng)準(zhǔn)備；3, 器械師準(zhǔn)備完善介入材料；4, 全身麻醉,并保持血壓平穩(wěn)；5, 導(dǎo)尿6, 植入 6F 動(dòng)脈鞘管, 6F Guiding 導(dǎo)引導(dǎo)管連接高壓注射器,無(wú)菌水 滴注保持暢通；注意全身肝素化；7, 導(dǎo)引導(dǎo)管送達(dá)相應(yīng)水平；8, 三維旋轉(zhuǎn)造影或多體位造影再次觀察動(dòng)脈瘤變化以及瘤頸情況, 并 選擇工作角度；9, 微導(dǎo)絲微導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入相應(yīng)動(dòng)脈,并路圖指示下超選進(jìn)入 瘤腔（注意釋放微管彈力以及阻力,防止瘤壁扎破出血） ；10, 證實(shí)微導(dǎo)管到位后,撤出微導(dǎo)絲,沿微導(dǎo)管送入合適微彈簧圈,證 實(shí)到位且穩(wěn)定,造影證實(shí)無(wú)誤后解脫微彈簧圈；依次送入彈簧圈并 均造影證

3、實(shí)栓塞達(dá)到相對(duì)滿意,停止栓塞。撤出微管微絲。11 ,拔除導(dǎo)引導(dǎo)管,動(dòng)脈鞘根據(jù)情況決定是否拔除；12,造影證實(shí)栓塞情況；13 , 全麻復(fù)蘇；14, CT 復(fù)查；15, 回病房處理：16 ,監(jiān)測(cè)生命體征；注意電解質(zhì),腎功能,凝血功能變化； 適當(dāng)“三高”治療：適當(dāng)升高血壓,血液稀釋,增加血容量； 防止血管痙攣治療； 右下肢制動(dòng),注意穿刺點(diǎn)出血情況以及下肢血運(yùn)； 進(jìn)一步溝通病情,告知治療后風(fēng)險(xiǎn)以及治療情況。特殊預(yù)案：一旦遇到介入栓塞微導(dǎo)管不能到位 ,出血危及生命等情況,可 以采取手術(shù)治療；如果病情發(fā)展迅速,來(lái)不及手術(shù),甚至病人需要生命體征維持, 做好搶救準(zhǔn)備。并做好家屬病情溝通。如果血管痙攣無(wú)法進(jìn)行介

4、入,則終止介入,擇機(jī)再行治療；支架準(zhǔn)備患者嚴(yán)格按照支架植入技術(shù)操作，并規(guī)范預(yù)防血栓處理病人治療過(guò)程回顧在患者完成介入栓塞手術(shù)，分析治療過(guò)程，總結(jié)其治療經(jīng)過(guò)， 以及患者治療過(guò)程中危險(xiǎn)因素以及成因： 1,首先是機(jī)器操作是否熟練， 包括術(shù)者和技師。而且出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)沒(méi)有 “統(tǒng) 一”認(rèn)識(shí)，常規(guī)故障不明原因。導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)； 2，“全身肝素化”的觀念未統(tǒng)一或意見(jiàn)不一致，險(xiǎn)些造成導(dǎo)引導(dǎo)管血 凝塊沖出致栓塞事件發(fā)生；3，治療過(guò)程中 按照規(guī)范 順序進(jìn)行；4，在 “3D ”旋轉(zhuǎn)造影失敗時(shí)，因?yàn)榉磸?fù)實(shí)驗(yàn)機(jī)器，而未及時(shí)開(kāi)放滴 注，進(jìn)行導(dǎo)引導(dǎo)管沖洗，產(chǎn)生致凝現(xiàn)象 ；5，挑選首枚彈簧圈可以商榷。6，對(duì)病人出血初期的高凝狀

5、態(tài)估計(jì)不足。針對(duì)危險(xiǎn)因素有以下想法：1， 加強(qiáng)術(shù)者和技師對(duì)機(jī)器的熟練掌握， 充分利用機(jī)器空閑時(shí)間訓(xùn)練； 并學(xué)會(huì)處理，識(shí)別常規(guī)故障；技師進(jìn)一步熟悉圖像處理過(guò)程。2， 統(tǒng)一對(duì)“出血性腦血管病肝素化”的認(rèn)識(shí)，并術(shù)中專人記錄肝素 化；（后附天壇醫(yī)院在此類病人肝素化過(guò)程處理）3， 在治療過(guò)程中分工明確，術(shù)者助手各司其職，嚴(yán)密注意導(dǎo)管通暢， 灌注，氣泡等情況；4， 嚴(yán)格保持滴注暢通，有利于防止高凝狀態(tài)下的血栓形成。建議在 常規(guī)全腦血管造影過(guò)程中嚴(yán)格使用滴注，以形成良好的習(xí)慣（這 也是許多神經(jīng)介入專家的建議） ；附：全身肝素化的方法較多，如間斷沖洗法： 2500IU/500ml 生理鹽水 溶液，每2-3分鐘

6、經(jīng)導(dǎo)管注入3-5ml;持續(xù)滴注法：上述鹽水溶液持續(xù)滴 注；常用方法為：45IU/kg首劑（一般2000-3000IU）,以后每小時(shí)追加 1000IU,專人記錄并追加量；天壇醫(yī)院在處理介入栓塞過(guò)程中全身肝素化以及相關(guān)用藥方法： 出血性疾病的肝素化：全身肝素化：45IU/kg首劑，以后每小時(shí)追加1000IU,專人記錄并追 加量； 首劑時(shí)間：由于是出血性疾病，在導(dǎo)管植入后先以 2500IU/500ml 生理 鹽水溶液每2-3分鐘經(jīng)導(dǎo)管注入3-5ml沖洗，在微導(dǎo)管到位或首枚彈簧 圈到位后采取：45IU/kg首劑，以后每小時(shí)追加1000IU,專人記錄并追 加量。此種用法其理由是：出血性疾病在微導(dǎo)管未到位

7、前如果首劑肝 素應(yīng)用，有增加出血機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。缺血性疾病的肝素化：比出血性疾病相對(duì)用量早而且大。首劑肝素量45-50IU /kg，在導(dǎo)引導(dǎo)管植入后即給予，以后每小時(shí) 1000IU 追加。尼莫地平的使用：尼莫同（進(jìn)口）：栓塞手術(shù)時(shí)2-3mg/h,常規(guī)治療時(shí)1mg-2mg/h持續(xù)泵 入，日用量 20毫克。而且對(duì)于血壓影響相對(duì)較小。國(guó)產(chǎn)尼莫地平：我們還是按照說(shuō)明書(shū)使用，每小時(shí)1mg持續(xù)泵入（臨 床確有病人泵入量稍大時(shí)血壓下降） 。彈簧圈的選擇：首枚彈簧圈：類圓形動(dòng)脈瘤或囊性動(dòng)脈瘤者：圈的直徑 =（瘤長(zhǎng) +寬） /2，且大于 瘤頸直徑；偏硬的圈選相對(duì)小， SOFT 圈選偏大；首圈未必選三維；長(zhǎng)橢圓形或長(zhǎng)條形動(dòng)脈瘤者：圈的直徑v （瘤長(zhǎng)+寬）/2