BPPV的最全面講解--精選文檔

1、早在1921年，匈牙利醫(yī)生Barany就描述了一種以發(fā)作性眩暈為特點的征候群，尤其是將患者頭部擺放在與重力相關(guān)的特定位置時發(fā)病，持續(xù)時間很短，病程多有自限性。后來， Dix 和 Hallpike 重新確定認(rèn)了這個綜合癥，將其稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈 ( Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，簡稱BPPV )。他們發(fā)現(xiàn)低頭時位于下方的耳就是引起旋轉(zhuǎn)性眼震的責(zé)任側(cè)。據(jù)統(tǒng)計，BPPV是未稍性眩暈中常見的，約占25 %。隨著實驗研究和臨床觀察的不斷深入，確認(rèn)這種疾病是由于囊斑上面耳石脫落進(jìn)入內(nèi)淋巴液中，隨著頭或身體位置的改變，這些脫落的顆粒撞擊半規(guī)管的感受器造成的

2、眩暈癥狀。實質(zhì)上，BPPV的發(fā)病在于前庭囊（橢圓囊和球囊 ）斑內(nèi)耳石的變性與脫落，又黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦?nèi)淋巴液中，隨著頭部的運動，這些變性的顆粒就會撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。因此，更好地理解半規(guī)管和球囊以及橢圓囊的結(jié)構(gòu)和功能特點對于該病的治療具有十分重要的意義。 膜迷路被骨迷路包圍著，在兩者的骨膜之間有支持功能的網(wǎng)狀結(jié)締組織和血管，其中含有外淋巴液；而膜迷路內(nèi)含有內(nèi)淋巴液。胚胎時期，內(nèi)淋巴系統(tǒng)是外胚層內(nèi)折形成的，起初僅僅是簡單的內(nèi)折，隨后很快就形成了密閉的腔隙，即耳囊，與原始的外胚層發(fā)生了分離。至胚胎第七周，內(nèi)淋巴管系統(tǒng)嵌入中胚層組織，直到第14周它已經(jīng)達(dá)到了成人的大小。隨著耳

3、囊的連續(xù)性內(nèi)折，形成了三個主要的區(qū)域：內(nèi)淋巴管和囊、橢圓囊及半規(guī)管和球囊及蝸小管。膜性耳蝸包含著Corti器，負(fù)責(zé)著聲能的轉(zhuǎn)換。橢圓囊、球囊和半規(guī)管構(gòu)成了固有膜迷路，司理著位置與運動的感受器。最后，內(nèi)淋巴管構(gòu)筑了內(nèi)淋巴和珠網(wǎng)膜下腔之間的交換。除了耳蝸感受聲音的聽覺部分外，內(nèi)耳還含著前庭部分，負(fù)責(zé)感受運動和維持機(jī)體的平衡。正如所知，前庭部分包含在骨迷路內(nèi)，構(gòu)成膜路的后上部分，主要由球囊、橢圓囊和三個半規(guī)管組成。膜迷路的模式圖 前庭部分 半規(guī)管是三個膜性管腔，橫截面積0.4毫米,各形成2/3的圓,直徑6.5毫米。它們依次排列形成協(xié)調(diào)的系統(tǒng)。水平半規(guī)管有兩個開口與橢圓囊相交通，與

4、水平面形成30度夾角。另外兩個半規(guī)管都呈垂直位，彼此之間存在相切關(guān)系。上半規(guī)管朝向橢圓囊頂?shù)膬?nèi)外方向。兩個垂直的半規(guī)管共同構(gòu)成一個總開口與橢圓囊的后面連接。水平以及上半規(guī)管的前開口和后半規(guī)管下口都形成膨大部分，我們稱為壺腹。每個壺腹內(nèi)有一個嵴狀隔橫跨其中，即壺腹嵴，與半規(guī)管的長軸垂直。壺腹嵴騎跨在半規(guī)管的骨質(zhì)上面，是由覆蓋在結(jié)締組織上面的感覺上皮構(gòu)成，血管和神經(jīng)通過下方抵達(dá)感覺性感受器區(qū)域。壺腹嵴的表面有毛細(xì)胞，其纖毛突入嵴帽內(nèi)，后者是一種與耳石膜質(zhì)量相同的膠質(zhì)團(tuán)塊。嵴帽從壺腹嵴的表面伸向壺腹的頂部，形成了一種防水的封閉結(jié)構(gòu)。壺腹中央的I型毛細(xì)胞較周圍多，邊緣含有移行上皮，由含有很多皺折的細(xì)胞

5、組成，據(jù)認(rèn)為這些細(xì)胞具有分泌功能，也就是所謂的暗細(xì)胞。出生后，毛細(xì)胞的再生能力很差，因此，一旦損害的話，功能的喪失可能是持久性的。其中，三個半規(guī)管是相互垂直的，分別為外、后和上半規(guī)管。這些半規(guī)管含有能夠流動的內(nèi)淋巴液，可以頭或身體的位置變化發(fā)生流動，通過半規(guī)管的感受器使大腦感知三維空間的運動，即左右、前后和上下方向，而三個半規(guī)管都直接與橢圓囊相溝通，后者又通過球囊管與球囊相連接。雙側(cè)半規(guī)管的相互關(guān)系 無論骨性還是膜性半規(guī)管都形成 2 / 3 弧形，每個半規(guī)管都有一個膨大的腳與橢圓囊相連接，也就是我們所稱的壺腹。壺腹內(nèi)存在著半規(guī)管的功能部分，即壺腹嵴，能夠隨著內(nèi)淋巴液的流動發(fā)生形狀的改

6、變，從而感受角加速度的刺激。壺腹嵴內(nèi)主要有毛細(xì)胞和支持細(xì)胞構(gòu)成，毛細(xì)胞的頂部有動、靜兩種纖毛，而纖毛的上覆蓋著一層如同僧帽一樣的膠質(zhì)，即嵴帽。壺腹嵴與半規(guī)管長軸的垂直，形成半規(guī)管和橢圓囊之間的膜性膈，無論來自于橢圓囊側(cè)還是半規(guī)管側(cè)的內(nèi)淋巴液流動，都能夠沖擊這個部位發(fā)生偏移，從而是的毛細(xì)胞的纖毛發(fā)生傾斜，最終引發(fā)毛細(xì)胞的去極化過程。每個壺腹嵴內(nèi)的毛細(xì)胞都與其動毛處于相同的方向。但是，兩個垂直的半規(guī)管內(nèi)的動毛都朝向半規(guī)管側(cè)，而水平半規(guī)管的動毛則朝向橢圓囊。這種形態(tài)上面的極化也是水平和垂直半規(guī)管之間存在著方向敏感性不同的原因。水平半規(guī)管傳入神經(jīng)纖維可以感受內(nèi)淋巴液朝向橢圓囊或向壺腹方向流動的刺激，而

7、兩個垂直半規(guī)管則感受內(nèi)淋巴液的離壺腹運動。壺腹結(jié)構(gòu)的模式圖 壺腹結(jié)構(gòu)的模式圖 壺腹結(jié)構(gòu)的模式圖 膜迷路在前庭內(nèi)形成兩個球形的腔隙，即球囊和橢圓囊。球囊位于前庭內(nèi)側(cè)壁橢圓囊下方的球囊隱窩內(nèi)，通過球囊管與內(nèi)淋巴管相交通，經(jīng)集合小管連接耳蝸。球囊的感覺區(qū)域是囊斑，系內(nèi)側(cè)壁膜的分化斑，呈鉤狀的垂直隆起。橢圓囊腔位于球囊的上方，呈卵圓形，經(jīng)過五個孔與膜性半規(guī)管連接。橢圓囊斑位于水平半規(guī)管前方開口的附近，幾乎呈水平位置容在橢圓囊前部的隱窩內(nèi)。橢圓囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一種由網(wǎng)狀纖維和酸性粘多糖組成的結(jié)構(gòu)。組織學(xué)上，橢圓囊和球囊的囊斑上面存在著耳石膜的結(jié)構(gòu)，由一層粘

8、多糖類的物質(zhì)和碳酸鈣結(jié)晶顆粒組成，覆蓋在毛細(xì)胞的纖毛頂部。通常，這種所謂的耳石顆粒被粘多糖黏附在囊斑上面，不能夠游走到半規(guī)管內(nèi)。耳石自然降解后，被迷路的暗細(xì)胞主動性再吸收，它們位于橢圓囊和壺腹嵴附近。這種結(jié)晶體植入在內(nèi)耳的球囊和橢圓囊的囊斑上面，溶解或幾周后回到前庭內(nèi)，并不引起任何癥狀。囊斑毛細(xì)胞的靜毛突入耳石膜內(nèi)，經(jīng)囊斑中心有一個明顯彎曲帶，將每個囊斑分成兩個區(qū)域。溝紋兩側(cè)的毛細(xì)胞排列，使其動毛處于相反的方向。橢圓囊內(nèi)的動毛朝向溝紋，而球囊則離開溝紋，因此，囊斑耳石膜沿著一個方向的移動對溝紋兩側(cè)的毛細(xì)胞產(chǎn)生相反的生理學(xué)影響。另外，由于溝紋的彎曲，毛細(xì)胞位于不同的角度，這就造成了囊斑對多個方向

9、的敏感性。大量的 I型毛細(xì)胞位于溝紋的附近。壺腹與囊斑的解剖關(guān)系 0球囊與橢圓囊的模式圖 耳石器的結(jié)構(gòu) 0耳石器的結(jié)構(gòu) 0從上面的描述，我們對前庭部分的結(jié)構(gòu)有了梗概的了解。從BPPV的發(fā)病方面來講，原始發(fā)病部位在于囊斑，包括橢圓囊和球囊，其中橢圓囊與三個半規(guī)管直接相連，距離較近，因此，橢圓囊斑的耳石脫落更容易漂到三個半規(guī)管的部位，而且，直立位置時后半規(guī)管的位置最低，更容易接納從橢圓囊漂來的游動耳石顆粒。臨床上，BPPV更多的是橢圓囊脫落的顆粒沉著在后半規(guī)管內(nèi)，也就造成了耳石復(fù)位手法較好的效果。綜上所述，我們可以簡單地說，BPPV的發(fā)病在囊斑，而癥狀則在于

10、這些顆粒撞擊半規(guī)管引發(fā)興奮的結(jié)果，尤其要認(rèn)識囊斑的耳石結(jié)構(gòu)和半規(guī)管的功能特點，這對于解釋發(fā)病的原因和臨床出現(xiàn)的癥狀很是必要。壺腹嵴的功能模式 囊斑的結(jié)構(gòu) 毛細(xì)胞的類型 0毛細(xì)胞的去極化方式 上圖可見，無論是半規(guī)管的壺腹嵴還是囊斑的耳石器，功能單位都是毛細(xì)胞。前庭內(nèi)的毛細(xì)胞共有兩個類型，即 I 和 II 型毛細(xì)胞。毛細(xì)胞的頂端有微細(xì)的纖毛，包括短而細(xì)的靜纖毛和長而粗的動纖毛。隨著內(nèi)淋巴液的流動，朝向動纖毛方向的偏斜引發(fā)毛細(xì)胞的去極化，反之則反之。三個半規(guī)管中，水平半規(guī)管與另兩個半規(guī)管存在著兩個方面的差異，其一，水平半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴朝向橢圓囊側(cè)傾斜，而后和上

11、半規(guī)管的壺腹嵴則朝向管側(cè)傾斜，因此，水平半規(guī)管內(nèi)淋巴液朝向壺腹方向的流動，容易引起壺腹嵴帽的偏移形成半規(guī)管的興奮刺激；而后和上半規(guī)管則相反，離壺腹的淋巴液流動才能夠造成興奮刺激。其次，水平半規(guī)管壺腹嵴上內(nèi)毛細(xì)胞的動纖毛位于橢圓囊側(cè)面，而靜纖毛更多的位于半規(guī)管方向，因此，朝向壺腹側(cè)的內(nèi)淋巴液流動造成興奮刺激，反之則構(gòu)成抑制。但是，后半規(guī)管內(nèi)毛細(xì)胞動毛恰恰位于管側(cè)，因此，離開壺腹的淋巴液流動能夠造成前庭神經(jīng)的興奮。因此，BPPV患者位于垂頭向患耳45度轉(zhuǎn)動時，后半規(guī)管內(nèi)的耳石沉積很容易漂向總腳的位置，使得內(nèi)淋巴液隨之離開壺腹的方向流動，導(dǎo)致后半規(guī)管興奮并出現(xiàn)快相朝向患側(cè)的眼震。至今，BPPV的真正

12、病因并不清楚。顳骨病理學(xué)研究證實，半規(guī)管管腔、壺腹嵴甚或前庭囊的內(nèi)淋巴液內(nèi)有嗜堿性的顆粒狀物質(zhì)，類似于前庭囊斑的耳石結(jié)構(gòu)，即主要成分為碳酸鈣結(jié)晶。正如我們所知，耳石黏附在內(nèi)耳的球囊和橢圓囊斑的耳石膜內(nèi)，后者是酸性粘多糖，將耳石緊緊地固定在囊斑上面，因此，正常的頭部和身體活動時并不會脫落。當(dāng)耳石膜出現(xiàn)自發(fā)性蛻變時，可以脫落到內(nèi)淋巴液中，或存在于半規(guī)管內(nèi)，或沉積到嵴帽上面，或存在于前庭內(nèi)，隨著頭部或身體的位置變化撞擊半規(guī)管的壺腹嵴引發(fā)功能興奮而形成眩暈癥狀。其中，強(qiáng)烈的頭部震動、炎癥、耳手術(shù)或血管阻塞或退行性變等都可能是BPPV發(fā)病的重要誘因。在認(rèn)識BPPV的發(fā)病過程時，特別需要強(qiáng)調(diào)兩個方面的問題

13、。其一，解剖上面講，三個半規(guī)管均分別通過壺腹、單腳和總腳開放于橢圓囊，然后，橢圓囊借助于細(xì)小的球囊管與球囊相交通。由于這種解剖特點的存在，使得橢圓囊與半規(guī)管的距離遠(yuǎn)較球囊近，因此，橢圓囊內(nèi)的脫落耳石顆粒更容易直接進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)；半規(guī)管開放于橢圓囊 0直立時后半規(guī)管壺腹 0耳石顆?？恐亓Τ蟀胍?guī)管壺腹沉積 相形之下，球囊距離半規(guī)管比較遠(yuǎn)，即使囊斑的耳石脫落的話，也需要首先經(jīng)過細(xì)小的球囊管進(jìn)入橢圓囊，而后才能夠到達(dá)半規(guī)管，整個行程不僅較長，而且，球囊和橢圓囊之間的球囊管細(xì)小，也使得球囊斑脫落的耳石顆粒不容易進(jìn)入半規(guī)管。因此，橢圓囊就成了耳石脫落的最常見發(fā)病部位。其二，人

14、體直立時，三個半規(guī)管中后半規(guī)管壺腹的位置最低，耳石自身的質(zhì)量使得它很容易沉積在這個部位，所以后半規(guī)管是最容易受到這些脫落顆粒影響的部位。因此，BPPV的前庭癥狀多是內(nèi)淋巴液中脫落的耳石顆粒撞擊后半規(guī)管的結(jié)果。顯而易見，耳石是從囊斑脫落下來，隨著內(nèi)淋巴液可以漂流到半規(guī)管的管側(cè)，我們稱此為半規(guī)管耳石癥；或者沉積在壺腹的嵴帽上面，形成所謂的嵴帽頂結(jié)石癥；甚或就存在于橢圓囊的內(nèi)淋巴液中，也就是我們通常所說的前庭結(jié)石癥。無論這類脫落的顆粒存在于半規(guī)管或嵴帽甚或前庭內(nèi)，僅有刺激半規(guī)管的感受器才能夠造成BPPV的臨床癥狀。因此，雖然囊斑是脫落耳石顆粒的發(fā)源地，但卻不是前庭癥狀的發(fā)病部位，真正的發(fā)病部位是半規(guī)

15、管，即這些顆粒隨著運動造成半規(guī)管感受器的刺激，而且，這種刺激是傳入神經(jīng)的興奮性信號。綜上所述，良性陣發(fā)性位置性眩暈存在著兩個發(fā)病部位，其中橢圓囊或球囊斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀；而半規(guī)管是繼發(fā)性受攻擊部位，常常引發(fā)眩暈癥狀。從功能上講，半規(guī)管主要對角加速度比較敏感，而球囊和橢圓囊則司理直線運動，因此，BPPV伴隨的眩暈癥狀是半規(guī)管受到刺激造成的，因此，產(chǎn)生的眩暈必須是旋轉(zhuǎn)性的，這大概不難理解。從治療的角度看，Eplay法是將那些離開自然部位的顆粒恢復(fù)到原來的部位-囊斑，無疑，通過這種技術(shù)能夠達(dá)到BPPV的治愈目的是最為理想的，因為這是對因的治療；其次，即使不能夠通過耳石復(fù)位將脫落的顆粒物歸

16、原主，也可以通過手術(shù)方法進(jìn)行責(zé)任半規(guī)管的功能破壞以達(dá)控制眩暈癥狀，雖然不能夠恢復(fù)耳石的自然位置，但可以消除它們刺激半規(guī)管產(chǎn)生眩暈的臨床癥狀，屬于對證治療。因此，BPPV的病理生理學(xué)特點不外乎主要在于囊斑 （ 橢圓囊和球囊 ）- 耳石（ 變性 - 脫落 - 漂浮 ）- 半規(guī)管（ 后、水平或上半規(guī)管 ）的發(fā)病鏈條，為此，治療方面要么將脫落的顆粒恢復(fù)到原位，要么消除半規(guī)管受到刺激產(chǎn)生的眩暈，前者包括耳石復(fù)位，而后者諸如半規(guī)管填塞、單孔神經(jīng)切斷或選擇性前庭神經(jīng)切斷術(shù)等。臨床上，橢圓囊斑的耳石脫落尤為常見，但也有人提出除了橢圓囊外球囊也可以作為BPPV的發(fā)病部位的說法。實際上，球囊斑的組織結(jié)構(gòu)與橢圓囊相

17、同，完全存在著如同橢圓囊斑一樣耳石脫落的可能性。近來，我們通過前庭誘發(fā)肌源電圖對球囊-胸鎖乳肌反射弧的功能完整性進(jìn)行了觀察，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)個別BPPV患者存在著P1和N1波型缺失的現(xiàn)象，這表明BPPV患者的球囊功能存在問題。盡管這樣的病例還很少，而且，還得不到相應(yīng)形態(tài)學(xué)方面的有力支持，但至少意味著球囊的功能可能也受到了累及。最后，我們需要認(rèn)識這類脫落耳石顆粒的穩(wěn)定性，這對于理解治療效果有著重要的意義。通常，內(nèi)淋巴液內(nèi)的這類顆粒多是處于漂浮狀態(tài)的，可以隨著頭部和身體的運動發(fā)生游動，或者撞擊半規(guī)管的壺腹或者引起嵴帽的偏斜，從而導(dǎo)致興奮刺激，這類更常見于半規(guī)管和前庭耳石癥。另外，脫落的耳石顆粒還可以沉積

18、在半規(guī)管的嵴帽上面，使得壺腹嵴帽的質(zhì)量增加，諸如嵴帽頂結(jié)石癥。由于前者耳石顆粒是自由漂浮的，而且，自身也有著質(zhì)量，因此，通過變化不同的體位，可以讓他們重新回到囊斑的位置，從而消除眩暈的癥狀；后種情況下，耳石已經(jīng)沉結(jié)在半規(guī)管的嵴帽上面，不容易移動或再脫落，因此，很難通過體位的改變達(dá)到復(fù)位的目的。無論是后半規(guī)管還是水平半規(guī)管的BPPV，最好的診斷方法在于患者病史詢問和物理檢查。由于病變主要是囊斑耳石的脫落，隨著頭部或身體的運動，對半規(guī)管構(gòu)成物理性刺激，進(jìn)而造成一側(cè)半規(guī)管的功能亢進(jìn)，產(chǎn)生兩側(cè)前庭功能的不對稱形成平衡失調(diào)。其間，我們需要明確的是這種病理狀態(tài)僅僅是在脫落的耳石漂動撞擊半規(guī)管壺腹嵴時發(fā)生，

19、因此，這種眩暈具有一過性，僅僅持續(xù)幾秒鐘；其次，由于這種病變過程僅僅發(fā)生在前庭，而不涉及耳蝸，所以不伴有任何的聽力問題。特別是脫落的耳石既可以存在于后半規(guī)管，也可以沉淀在水平半規(guī)管，因此，臨床上最常見的類型分為后半規(guī)管和水平半規(guī)管型BPPV。在病史詢問過程中，特別要注意病人頭部活動至特定位置時出現(xiàn)的突發(fā)眩暈，多為旋轉(zhuǎn)性，可為漂浮感，發(fā)作一過性，發(fā)作后有穩(wěn)定期，但一天或數(shù)天內(nèi)可多次發(fā)作。后半規(guī)管型 最常用的體位實驗是Dix-Hallpike 試驗。首先，讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊，將頭朝向檢查耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，注意觀察典型的眼球運動。Dix-Hallpike 試驗

20、0;Dix-Hallpike 試驗 0Dix-Hallpike試驗的連續(xù)過程 0正如我們所知，患者端坐位時，后半規(guī)管的壺腹正處在各個半規(guī)管的最底部分，隨著頭部的后垂和轉(zhuǎn)動45度，內(nèi)淋巴液以及其中的耳石離開壺腹運動。按照Ewald第一定律，后半規(guī)管的內(nèi)淋巴液的離壺腹運動對壺腹嵴產(chǎn)生興奮刺激。這個頭位時，患耳的后半規(guī)管處于興奮狀態(tài)，鑒于眼震的方向朝向前庭興奮側(cè)的原則，可以推知后半規(guī)管興奮時產(chǎn)生的眼震朝向下面的耳側(cè)。這種眼震不僅朝向下面的耳側(cè)，而且僅僅持續(xù)很短，多為數(shù)秒鐘。倘若看到眼震的同時，病人也有頭暈的主觀感覺，那么，就可以確認(rèn)朝向地面的耳存在著耳石脫落。假如沒有發(fā)現(xiàn)眼震的話

21、，可以重復(fù)這項實驗，此時，將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)進(jìn)行另一個耳的檢查。進(jìn)行這種變位誘發(fā)實驗過程中，眼震和頭暈感覺持續(xù)15 - 20秒后逐漸減弱和消失。由端坐到仰臥時耳石離開壺腹漂動 0由端坐到仰臥時耳石離開壺腹漂動 0變位時耳石漂動的模式 0當(dāng)患者重新坐起時，會再次發(fā)生眩暈，但時間也很短。此時，遠(yuǎn)離壺腹的耳石重新隨著內(nèi)淋巴液的流動回到近壺腹的位置，因此，這種朝向壺腹的內(nèi)淋巴液流動構(gòu)成對該半規(guī)管功能的抑制作用，雖然同樣產(chǎn)生短暫的眩暈癥狀，但形成的眼震卻是朝向?qū)?cè)的，因為眼震始終是指向前庭功能亢進(jìn)的耳側(cè)，而此時后半規(guī)管所受到的刺激則是抑制的，這種恢復(fù)體位產(chǎn)生的眼震朝向?qū)?cè)耳也就不

22、難理解了。當(dāng)患者重新取坐位時,眼震方向與前述臥位時相反,程度也較輕.反應(yīng)呈疲勞性質(zhì),在立即反復(fù)的試驗下,反應(yīng)會減退。正常狀態(tài)下，半規(guī)管的嵴帽具有一定的彈性，隨著內(nèi)淋巴液的波動發(fā)生偏移，而當(dāng)這個波動過去后會依靠自身的彈性恢復(fù)原來的位置。當(dāng)然，內(nèi)淋巴液在半規(guī)管內(nèi)的流動也是往返的，因此，這種往返運動也有助于嵴帽恢復(fù)原有的位置。由此我們可以知道，隨著脫落的耳石帶動內(nèi)淋巴液離開壺腹的流動，使得后半規(guī)管產(chǎn)生興奮而誘發(fā)眩暈和眼震；但是，這種運動停止后，耳石也會慢慢沉落和穩(wěn)定在半規(guī)管的最底部位，由此造成的內(nèi)淋巴液流動也隨之停止，從而半規(guī)管壺腹嵴的興奮也逐漸減低，由此引發(fā)的眼震也就消失。這個耳石以及內(nèi)淋巴液流動

23、的過程就是引發(fā)眼震的病理生理學(xué)基礎(chǔ)；而隨之出現(xiàn)耳石的沉降和穩(wěn)定，眼震也逐漸減弱直至消失。這個過程持續(xù)時間很短，通常不超過15秒。因此，我們在Dix-Hallpike試驗過程中所觀察到的眼震持續(xù)時間也就是半規(guī)管內(nèi)脫落的耳石顆粒從離壺腹運動到沉降穩(wěn)定在半規(guī)管的過程，同時，眼震的強(qiáng)度也與耳石的沉降速度具有一致關(guān)系。利用肉眼直接觀察變位誘發(fā)的眼震，存在著很多的技術(shù)困難，例如這類患者的眼震持續(xù)時間很短，而檢查者不僅需要幫助病人變換體位，還要觀察眼震，操作起來很煩瑣，稍不留神就遺漏了對眼震的捕捉。其次，每個檢查者對眼震特征的判斷都會有所不同，缺乏客觀的指標(biāo)進(jìn)行定量分析，使得臨床獲得的資料無法進(jìn)行總結(jié)和對比

24、。加上周圍的景物也容易造成患者的注視，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制眼震的發(fā)生和持續(xù)；閉上眼睛雖可以消除凝視造成的中樞抑制，但卻不能夠進(jìn)行肉眼對眼震的直接觀察。因此，我們通常采用Franchze眼鏡，即20 D的凸透鏡，這樣不僅可以使患者不能夠看清外面的景物，消除固視造成的眼震抑制，同時，也可以放大眼震便于觀察。但是，仍然不能夠營造暗視野的眼震觀察狀態(tài)。采用眼震電圖描記可以解決上述的技術(shù)問題，而且，不受體位和光線的影響，又便于進(jìn)行定量分析。良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年，草案）一、定義良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV

25、）是與頭部或身體姿勢變動相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內(nèi)耳自限性疾病。5070%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無明顯病因；3050%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理條件下。二、BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV 、水平半規(guī)管BPPV 、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。三、診斷的BPPV變位檢查（1）Dix-Hallpike檢查：也稱為Barany檢查或NylenBarany檢查，是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。（2）滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。四、BPPV的眼

26、震特點：可用VNG觀察，根據(jù)眼震方向確定側(cè)別與類型；沒有VNG也可肉眼觀察。BPPV的眼震有以下共同的特點：短潛伏期（一般15秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）（1）后半規(guī)管BPPV的眼震特點：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min。（2）外半規(guī)管BPPV的眼震特點：向雙側(cè)均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（管結(jié)石）；向雙側(cè)均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（嵴帽結(jié)石）。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時間數(shù)秒數(shù)分種不等。（3）前半規(guī)管BPP

27、V的眼震特點：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min。五、療效評估級 眩暈完全消失級 眩暈或位置性眼震減輕，但未消失級 眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其它類型的BPPV外半規(guī)管型 臨床上，后半規(guī)管是 BPPV的好發(fā)部位，但是，也存在著耳石復(fù)位治療效果欠佳，據(jù)認(rèn)為是由于耳石顆粒漂移到后半規(guī)管以外的其它半規(guī)管內(nèi)，諸如水平和上半規(guī)管。理論上講，許多變異類型可能與耳石顆粒同時沉積到幾個半規(guī)管內(nèi)、顆粒在管內(nèi)的位置以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)對病變的適應(yīng)類型有關(guān)。因此，臨床上就存

28、在著非典型的 BPPV。其中，外半規(guī)管型 BPPV最為常見，占3-12 %，而且，絕大多數(shù)是由于接受Epley 氏復(fù)位法造成的結(jié)果，但自發(fā)性也并非少見。 如上所述，囊斑脫落的耳石顆粒最容易駐留在后半規(guī)管，因為該半規(guī)管的位置是所有半規(guī)管位置最低的。但是，在進(jìn)行這類BPPV的耳石復(fù)位的過程中，特別是經(jīng)過體位改變使耳石恢復(fù)到后半規(guī)管與上半規(guī)管聯(lián)合形成的總腳開放于橢圓囊的位置時，很容易造成耳石意外地沉降在水平半規(guī)管的單腳，形成外半規(guī)管型BPPV。可見 大多數(shù)患者是接受 Epley 氏耳石復(fù)位法造成的意外結(jié)果。正常人直立時，水平半規(guī)管并不是處于水平位置，而是與水平面構(gòu)成3 0 度的夾角。當(dāng)囊斑上面脫落的

29、耳石顆粒漂到水平半規(guī)管后，因于顆粒自身的質(zhì)量形成的重力而沉降和駐留在半規(guī)管的最下方，即水平半規(guī)管外側(cè)的后端。頭部隨著身體向一側(cè)的90度傾倒，該側(cè)水平半規(guī)管弓的外側(cè)處于整個管腔的最低部位，使得原來靜止在弓后方的耳石顆粒朝下運動，即帶動內(nèi)淋巴液朝向壺腹流動。按照Ewald第一定律，我們可以知道水平半規(guī)管內(nèi)朝向壺腹的內(nèi)淋巴液流動能夠造成壺腹嵴的興奮刺激，而由此引起的眼震快相朝向興奮的前庭側(cè)。因此，患者朝向患耳方向變位至側(cè)臥時，除了出現(xiàn)主觀的眩暈感覺外，還合并水平性眼震，而且，方向指向朝下的耳側(cè)。對于這類 BPPV 的診斷主要是分別向兩耳側(cè)臥位進(jìn)行激惹誘發(fā)實驗，看到患者產(chǎn)生朝向下面耳側(cè)的水平性眼震時，

30、便可得以確診。上半規(guī)管型 解剖上，上半規(guī)管位于所有半規(guī)管的最上方，因此，囊斑脫落的耳石顆粒依靠本身的質(zhì)量很難漂移到上半規(guī)管，僅有在后半規(guī)管耳石復(fù)位過程中漂移到總腳的顆粒偶爾進(jìn)入上半規(guī)管內(nèi)。由此不難理解臨床上這類原發(fā)BPPV比較少見的原因。上半規(guī)管位于水平和后半規(guī)管的內(nèi)側(cè)面，司理著近乎矢狀面的旋轉(zhuǎn)運動。其次，這個半規(guī)管與頭部的矢狀面呈45度夾角，與后半規(guī)管呈90度角，生理上，對上半規(guī)管構(gòu)成的有效刺激是沿著該半規(guī)管長軸的內(nèi)淋巴液流動，因此，將頭部朝對側(cè)耳旋轉(zhuǎn)45度進(jìn)行仰頭或前傾的矢狀方向運動，對于上半規(guī)管構(gòu)成的刺激最為有效。另外，還需要牢記的是Ewald第二定律，即上半規(guī)管的內(nèi)淋巴液離壺腹運動對壺

31、腹嵴構(gòu)成興奮性刺激，產(chǎn)生朝向同側(cè)的眼震，反之則反之。倘若耳石顆粒位于上半規(guī)管的總腳部位，隨著頭部的后仰和朝對側(cè)旋轉(zhuǎn)，這些顆粒沿著半規(guī)管的長軸朝向壺腹方向漂動，內(nèi)淋巴液也沿著同方向流動，造成上半規(guī)管的功能抑制，誘發(fā)的眼震會朝向?qū)?cè)。假如這些顆粒存在于半規(guī)管的近壺腹部位，則隨著頭部的后仰向離壺腹運動，則形成上半規(guī)管的興奮刺激，誘發(fā)出朝向同側(cè)的眼震。除了上述的上半規(guī)管誘發(fā)體位外，我認(rèn)為還可以通過俯臥位的頭部前屈位置進(jìn)行該種類型BPPV的誘發(fā)診斷。但是，與后仰垂頭位相反，由坐位變換成俯臥位頭屈位時，無論是位于總腳還是半規(guī)管內(nèi)的耳石顆粒都會因于自身的質(zhì)量而下沉到壺腹，形成內(nèi)淋巴液的向壺腹流動形成該半規(guī)管

32、的抑制性刺激，所以由此形成的眼震朝向?qū)?cè)耳。上圖可以看出，無論仰臥還是俯臥側(cè)頭位的誘發(fā)實驗，都是將上半規(guī)管置于水平線的垂直位，但不同的在于仰臥位時上半規(guī)管的壺腹位于總腳的上方，使得脫落的耳石朝向總腳的方向下沉，帶動內(nèi)淋巴液離壺腹流動。這種離開壺腹的流動對上半規(guī)管壺腹嵴構(gòu)成興奮刺激，因而引發(fā)的眼震朝向同側(cè)。相形之下，俯臥側(cè)頭位恰恰與仰臥相反，而是將上半規(guī)管壺腹置于總腳的下方，造成耳石朝向壺腹方向的沉淀，帶動內(nèi)淋巴液朝向壺腹方向流動。這種流動則造成壺腹嵴的功能抑制，因此，引發(fā)的眼震方向朝向?qū)?cè)。雖然傳統(tǒng)上多采用仰臥側(cè)頭位的誘發(fā)實驗，但是，這個檢查過程的基本條件是要求患者能夠平臥垂頭，而對于那些脊椎

33、疾患的病人來說，平臥和頭后仰都是困難的，進(jìn)行這種實驗存在著技術(shù)上的困難，倘若不慎的話，很容易造成并發(fā)癥。與之相比較，俯臥側(cè)頭位的誘發(fā)實驗不需要仰臥和伸頸，因此，特別適合脊椎病患者進(jìn)行這類檢查。盡管國內(nèi)外教科書上面沒有關(guān)于俯臥側(cè)頭位誘發(fā)實驗的描述，但是，從理論和實踐上都具有合理性和可行性，是對傳統(tǒng)仰臥側(cè)頭位的補充和延伸。理論上講，從囊斑脫落的耳石顆粒散在于內(nèi)淋巴液內(nèi)，不僅可以沉積在三個半規(guī)管內(nèi)形成嵴帽沉結(jié)癥，也可以存在于橢圓囊與半規(guī)管結(jié)合部分的前庭內(nèi)，即半規(guī)管嵴帽的前庭側(cè)，形成前庭結(jié)石癥；另外，也可以散落并嵌頓在嵴帽頂部形成所謂的嵴帽結(jié)識癥。因此，從耳石沉著的部位，我們也可以將這種耳石癥分為半規(guī)

34、管、嵴帽頂和前庭結(jié)石癥，每個半規(guī)管類型的BPPV都有可能出現(xiàn)上述三種結(jié)石癥的任何一種。由此可知，BPPV可以發(fā)生在任何一個半規(guī)管內(nèi)，而每個半規(guī)管類型中又存在著半規(guī)管、嵴帽和前庭結(jié)石癥的可能性，因此，BPPV至少有六種類型以上，其中還不包括多個半規(guī)管結(jié)石癥。半規(guī)管結(jié)石癥 主要是指從囊斑脫落的耳石顆粒散落在半規(guī)管長臂的內(nèi)淋巴液內(nèi)，隨著頭部的運動，這些顆粒的本身質(zhì)量可以造成重力作用，帶動內(nèi)淋巴液的流動產(chǎn)生半規(guī)管的興奮性刺激，進(jìn)而引發(fā)同側(cè)性的眼震和眩暈癥狀。從耳石顆粒散落的部位，可以分為后半規(guī)管型、水平半規(guī)管型和上半規(guī)管型三種，已經(jīng)在前面做了敘述。在后和水平半規(guī)管型BPPV中，從端坐變換到誘發(fā)頭位時，

35、耳石顆粒以及內(nèi)淋巴流動形成興奮性刺激引發(fā)同側(cè)的眼震，即后半規(guī)管內(nèi)淋巴液的離壺腹流動，水平半規(guī)管的向壺腹移動。值得一提的是上半規(guī)管，倘若耳石顆粒位于總腳的位置，隨著后仰垂頭運動使半規(guī)管弓低于總腳，遂導(dǎo)致耳石顆粒從總腳向弓的方向沉降，帶動內(nèi)淋巴液的朝壺腹流動產(chǎn)生抑制作用，因此，這種總腳部位耳石癥不同于后和水平半規(guī)管，產(chǎn)生的眼震是朝向?qū)?cè)的。當(dāng)然，存在于上半規(guī)管長臂近壺腹的耳石顆粒又有所不同，隨著后仰垂頭變位，這些顆粒朝向總腳方向沉降，帶動內(nèi)淋巴液離壺腹運動產(chǎn)生興奮刺激，誘發(fā)同側(cè)的眼震。臨床上，采用后仰垂頭變位實驗過程中，假如伴隨著眩暈出現(xiàn)朝向?qū)?cè)的眼震，根據(jù)上述的原理我們可以知道脫落的耳石顆粒位于

36、總腳附近；倘若出現(xiàn)朝向同側(cè)的眼震，耳石顆粒很可能存在于上半規(guī)管的長臂近壺腹部位。嵴帽頂結(jié)石癥 耳石顆粒沉積并嵌頓在半規(guī)管的嵴冒頂部，而不是散落在半規(guī)管內(nèi)。美國哈佛大學(xué)Schuknecht 和 Ruby教授對三名生前患有BPPV病人進(jìn)行了尸檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嵴帽上面有耳石碎屑存在，根據(jù)這一病理學(xué)發(fā)現(xiàn)提出了機(jī)械學(xué)假說。后來，Moriarty 及其助手們也在566份顳骨解剖中也發(fā)現(xiàn)了同樣的耳石顆粒。隨后，Schuknecht教授指出嵴帽耳石沉結(jié)的假說并不能夠解釋這類疾病眼震的常見典型潛伏期和短暫發(fā)病的類型以及緩解。因為耳石癥的存在應(yīng)該造成一種恒定的眼震，偶而可以遇到這種類型。有些作者堅持認(rèn)為嵴帽結(jié)石癥和半

37、規(guī)管結(jié)石癥的假想可能都是正確的。假如懷疑嵴帽結(jié)石癥，采用Epley 震動療法更為合理，否則，可以使用 Semont 技術(shù)，但是，至今還沒有研究表明哪種策略更有效。前庭結(jié)石癥 這是一種假想的情況，即耳石顆粒存在于嵴帽的前庭側(cè)，而不是半規(guī)管側(cè)。按照這種理論，前庭內(nèi)存在著耳石碎屑，緊靠在后半規(guī)管嵴帽附近，但并不附著其上，可能位于前庭或者半規(guī)管的短臂內(nèi)。BPPV病理研究發(fā)現(xiàn)，嵴帽的兩側(cè)表面固定的耳石碎屑的數(shù)量大致相同，提示這些散落的碎屑可以發(fā)生在嵴帽的兩側(cè)。當(dāng)頭運動時，這些顆粒可以從前庭移動到壺腹內(nèi)，嵌頓嵴帽。這種機(jī)理可能類似于嵴帽結(jié)石癥，擁有持續(xù)性的眼震，但由于這種顆粒是游動的，所以眼震呈現(xiàn)為間歇性

38、。特別需要認(rèn)識到這些存在于前庭內(nèi)的耳石碎屑游動的空間遠(yuǎn)較半規(guī)管大，而且，隨著身體不同位置的運動，完全可能撞擊任何一個半規(guī)管引發(fā)眼震，往往并不僅僅限于某一個半規(guī)管。倘若存在于水平半規(guī)管短臂附近的前庭耳石，隨著側(cè)臥的體位變化，耳石則撞擊半規(guī)管的壺腹嵴前庭側(cè)，使得內(nèi)淋巴液離壺腹運動產(chǎn)生抑制性刺激，因而誘發(fā)出的眼震是朝向?qū)?cè)的，這一點與水平半規(guī)管結(jié)石癥存在著明顯的不同。對于后半規(guī)管和上半規(guī)管的前庭結(jié)石癥而言，后仰側(cè)頭位時都使半規(guī)管的短臂上抬，使耳石顆粒對壺腹嵴的前庭面受到撞擊，內(nèi)淋巴液離開壺腹方向流動，均產(chǎn)生半規(guī)管的興奮性刺激，最終出現(xiàn)同側(cè)的眼震。005年北京醫(yī)院提出了一個關(guān)于良性陣發(fā)性位置性眩暈的診

39、斷方案，曾提交全國同仁們進(jìn)行討論和征求意見。這個草案將良性陣發(fā)性位置性眩暈定義為頭部運動或身體姿勢變動誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種最常見的外周前庭功能紊亂，屬于內(nèi)耳疾病。病史可呈自限性。其中，5070%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無明顯病因；3050%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎、前庭神經(jīng)炎、頭外傷、偏頭痛、梅尼埃病發(fā)作期、突發(fā)性耳聾、耳及耳神經(jīng)外科等病理條件下。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1） 與重力作用方向相關(guān)（受累的半規(guī)管與引力一致）的頭部運動或身體姿勢變動誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作。眩暈呈旋轉(zhuǎn)性或漂浮感，可伴輕微頭痛、恐懼、惡心及不穩(wěn)感等癥狀。2） The Dix-Hallpike t氏實驗誘發(fā)出特征性眼

40、震伴眩暈，這種眼震的特征包括 短潛伏期，一般1 - 5秒； 持續(xù)時間< 30秒； 患耳向下時誘發(fā)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向上為后半規(guī)管BPPV ,快相向下為前半規(guī)管BPPV； 恢復(fù)坐立位時出現(xiàn)反向眼震； 反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱，即具有疲勞性）；3）排除椎基底動脈供血不足 、頸椎病、后顱窩腫瘤以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂引起的疾病。水平半規(guī)管BPPV（變異）：患耳向下時誘發(fā)向地或背地的水平型眼震，強(qiáng)度大于非病變耳。主觀性（Subjective）BPPV：有上述病史，The Dix-Hallpike試驗誘發(fā)不出明顯眼震但伴有眩暈癥狀，管石復(fù)位治療有效。對于上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第3條款，即患耳向下時誘發(fā)向

41、地的旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向上為后半規(guī)管BPPV，,快相向下為前半規(guī)管BPPV。我們認(rèn)為后半規(guī)管BPPV的眼震快相朝上的說法值得商榷。從前面的描述中已經(jīng)知道，患者端坐位時，后半規(guī)管的壺腹正處在各個半規(guī)管的最底部分，隨著頭部的后垂和轉(zhuǎn)動45度，內(nèi)淋巴液以及其中的耳石離開壺腹運動。按照Ewald第一定律，后半規(guī)管內(nèi)淋巴液的離壺腹運動對壺腹嵴產(chǎn)生興奮刺激。這個頭位時，患耳的后半規(guī)管處于興奮狀態(tài)，鑒于眼震的方向朝向前庭興奮側(cè)的原則，后半規(guī)管興奮時產(chǎn)生的眼震朝向下面的耳側(cè)。有鑒于此，對于5005年良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)中的這部分內(nèi)容尚需要斟酌。其次，第2條中The Dix-Hallpike 氏實驗可以誘

42、發(fā)出特征性眼震伴眩暈的內(nèi)容也是值得商榷的。正如所知，Dix-Hallpike 氏實驗造成患者仰臥垂頭且向同側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，后半規(guī)管的長臂低于壺腹部分，脫落的耳石顆粒就會利用自身的重量朝向半規(guī)管弓的方向沉降，形成離開壺腹的淋巴液流動，誘發(fā)出刺激性眼震。這個激惹性實驗形成的作用力主要與后半規(guī)管的軸線平行，因此，對于該半規(guī)管的誘發(fā)尤為適宜。臨床上，除了后半規(guī)管外，水平半規(guī)管和上半規(guī)管也有形成BPPV的可能性，而且，作者在這個標(biāo)準(zhǔn)里面也提出了這兩種非典型性BPPV的類型。那么，Dix-Hallpike 氏實驗對上和水平半規(guī)管形成的激惹刺激遠(yuǎn)沒有側(cè)臥或仰臥垂頭且向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45度更強(qiáng)烈，因此，該實驗不能夠成

43、為診斷兩外兩個類型BPPV的最佳或唯一手段，至少，需要補充諸如側(cè)臥或仰臥垂頭且向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45度的變位實驗，這樣才能夠使這個診斷方案顯得更為全面與完整。通過我們對于良性陣發(fā)性位置性眩暈患者進(jìn)行前庭誘發(fā)肌源電位檢查以評價球囊的功能，個別患者的前庭肌源性誘發(fā)電位缺如，提示BPPV可能存在著球囊的功能異常。盡管這種結(jié)果可能屬于極少或偶然現(xiàn)象，但至少說明該病可能存在著前庭功能的異常，因此，還不能夠?qū)⑶巴スδ苷Ａ袨樵\斷的標(biāo)準(zhǔn)。另外，關(guān)于BPPV的前庭功能評價更多的在于半規(guī)管功能方面的內(nèi)容，很少見到伴隨的球囊或橢圓囊功能狀態(tài)的研究報告，而后者也屬于前庭功能的內(nèi)容之一，不能夠僅僅將半規(guī)管功能作為前庭功能正常

44、與否的唯一標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要對BPPV患者進(jìn)行充分地評價球囊和橢圓囊功能后，才可以得出該病的前庭功能是否正常的結(jié)論，也僅有這樣的研究結(jié)果后才可以制定這方面的標(biāo)準(zhǔn)。顯然，在沒有進(jìn)行這方面的研究之前，還沒有足夠的依據(jù)確定BPPV的前庭功能內(nèi)容。嚴(yán)格意義上講，前庭系統(tǒng)主要是司理機(jī)體運動過程中的平衡調(diào)節(jié)，也就是說僅有運動對前庭部分的液體構(gòu)成作用力后才能夠引發(fā)前庭的反應(yīng)。對于BPPV而言，激惹性變位實驗構(gòu)成的前庭系統(tǒng)異常反應(yīng)，較正常人興奮抑或抑制都是功能紊亂的體現(xiàn)，同樣也屬于前庭功能異常的范疇，只是這種前庭功能的異常是陣發(fā)的和可逆性的，或說是功能性的，并非器質(zhì)性的病變。從這個意義上面看，前庭功能的正常也不

45、宜列為BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前對BPPV的治療有藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練法、復(fù)位手法及手術(shù)治療。許多學(xué)者推薦復(fù)位手法。這是根據(jù)嵴頂結(jié)石癥和管結(jié)石癥理論而設(shè)計的，目的是使粘附于嵴頂?shù)慕Y(jié)石或游離飄浮于半規(guī)管長臂管腔內(nèi)淋巴中的細(xì)小致密顆粒，通過頭位有順序的變動，使之從頂帽脫落或從半規(guī)管長臂管腔中經(jīng)總腳或水平半規(guī)管腳進(jìn)入橢圓囊，從而使半規(guī)管壺腹嵴頂及半規(guī)管腔內(nèi)淋巴恢復(fù)正常的運動，消除了致病因素，癥狀獲得緩解。文獻(xiàn)報道，1次或多次耳石復(fù)位治療BPPV成功率可達(dá)84%-100%。主要治療措施包括1）避免誘發(fā)體位，特別是老年人；2 ）抗眩暈藥物，緩解癥狀；3 ）前庭習(xí)服療法，以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償，增加對眩暈的

46、耐受力；4 ）體位療法，通過體位變換，有助于分散在迷路的碎塊；5 ）耳石復(fù)位，多主張采用此法，經(jīng)濟(jì)簡便、安全有效，可以門診治療和6 ）手術(shù)治療，少數(shù)保守治療無效，可行手術(shù)治療，如半規(guī)管阻斷術(shù)、單孔神經(jīng)切斷或前庭神經(jīng)切除術(shù)等。通常，BPPV發(fā)病后6個月內(nèi)癥狀可以緩解或消失，因此，被認(rèn)為是一種自限性疾病。門診的治療方法主要是 Epley氏耳石復(fù)位和 Semont 氏釋放療法，前者主要是針對后半規(guī)管型，而后者則對水平半規(guī)管型BPPV患者更為適宜，也有人將這兩種技術(shù)進(jìn)行整合改良成為Epley氏改良耳石復(fù)位法，獲得了更好的效果。這兩種技術(shù)的目的都在于將脫落的耳石碎屑從耳的敏感部分移動到不敏感的部位，以便

47、隨著運動不引發(fā)前庭的激惹，緩解或消除眩暈癥狀。每種方法需要十五分鐘時間，其中Semont氏方法也稱為釋放療法，需要病人從一側(cè)臥位快速轉(zhuǎn)向另一側(cè)，反應(yīng)比較劇烈，因此，尚未在美國得到普及。Epley氏耳石復(fù)位手法 也叫顆粒復(fù)半規(guī)管耳石復(fù)位、和改良釋放復(fù)位法。.讓患者縱行坐在床上，檢查者在其背后扶頭，按下列步驟進(jìn)行治療。第2步 快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。對于后半規(guī)管來說，這個位置也正是后半規(guī)管BPPV誘發(fā)的位置，即Dix-Hallpick實驗的體位，因此，這個位置時引發(fā)的眩暈和眼震更為顯著。耳石從近壺腹的位置沉降到后半規(guī)管中部，內(nèi)淋巴離壺腹流動，產(chǎn)生同側(cè)的眼震，伴隨眩暈癥狀。至

48、少保持這種位置達(dá)30秒以上，或者直至眼震癥狀或眼震消失，這也意味著耳石已經(jīng)從原來的近壺腹部沉到了后半規(guī)管的中部，而沉降的過程也是引發(fā)眼震以及眩暈的基礎(chǔ)，反過來說 ，隨著眼震和眩暈的消失，我們也可以推知耳石已經(jīng)被移動到了新的位置，沒有了前庭激惹的癥狀，也就意味著耳石已經(jīng)穩(wěn)定在新的部位，而且，不再活動。因此，保持這個位置上需要給予足夠的時間，以便耳石充分沉降在半規(guī)管的中部，為下一步向總腳的移動奠定基礎(chǔ)。第3步 將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。由于后半規(guī)管與上半規(guī)管共同享有一個單腳，因此，耳石被移動到總腳的時候，完全有可能誤進(jìn)上半規(guī)管形成上半規(guī)管的結(jié)石

49、癥。在這個位置時，切記不要把患者的頭部后垂過低，否則，容易造成耳石脫落到上半規(guī)管內(nèi)。第4步 頭與軀干同時向健側(cè)轉(zhuǎn)135°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。解剖學(xué)上，水平半規(guī)管的單腳位于總腳的前下方，因此，這個時候的耳石容易進(jìn)入水平半規(guī)管造成該管的耳石癥。尤其需要注意的是頭位的旋轉(zhuǎn)不要大于45度，而且，不要抬頭過高，否則，可能造成水平半規(guī)管的位置過低，耳石利用自身的質(zhì)量下沉到水平半規(guī)管內(nèi)。第5步 頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。其實，此時耳石已經(jīng)進(jìn)入橢圓囊近囊斑的位置，耳石所處的空間突然增大，而且，面對著三個半規(guī)管的五個腳，所以誤進(jìn)入半規(guī)管形成前庭結(jié)石的可能性也最大，

50、尤其是后半規(guī)管的前庭結(jié)石癥/，因為該管的壺腹最靠下面。至此，Epley耳石復(fù)位已經(jīng)全部完成。在執(zhí)行Epley變位操作過程中，需要注意每個步驟的頭部所處的位置，特別是旋轉(zhuǎn)的角度，這決定著是否將患者的責(zé)任半規(guī)管（即后半規(guī)管）放置在最利于耳石沉降的位置，為下一步驟的操作奠定基礎(chǔ)。同時，準(zhǔn)確的頭位不僅保證了耳石沿著我們預(yù)想的方向沉降，也使得誤入其它半規(guī)管繼發(fā)形成另外類型的BPPV的可能性減小到更低的限度。由于患者的眩暈感覺是主觀的，不僅無法進(jìn)行客觀的直接觀察，而且，也難以進(jìn)行定量分析和記錄。因此，眼震就成為我們判斷耳石到達(dá)每個位置并穩(wěn)定沉著的主要指標(biāo)。簡而言之，眼震的出現(xiàn)就意味著耳石已經(jīng)或正在移動，也

51、就表明內(nèi)淋巴液也隨之流動，對壺腹嵴形成著刺激；一旦眼震消失，則說明移動的耳石已經(jīng)沉降到新的位置，而且，由移動逐漸變?yōu)楣潭?，?nèi)淋巴液也隨著停止波動，半規(guī)管所受到的刺激逐漸減弱直至消失。從一個位置變換到另外一個位置時誘發(fā)出來的眼震，我們能夠推斷耳石以及內(nèi)淋巴液的移動，而眼震的消失說明了耳石移動的停止。在這種治療期間，我們希望看到每個位置誘發(fā)的典型前庭反應(yīng)，即耳石移動的表征；同時，還需要待到眼震消失后，即耳石穩(wěn)定在新的位置后進(jìn)行下一個位置的計劃。這也就是我們需要在每一個位置保持一定時間的理由。每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結(jié)后才做下一步，在治療中，此法可以重復(fù)進(jìn)行，直至眩暈及眼震消失，如此反復(fù)23

52、次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。對雙側(cè)患者需行雙側(cè)復(fù)位。治療后囑患者保持健側(cè)臥位1周，同時避免劇烈活動，不作體育活動和體力勞動。對一次治療無效者，間隔7-10天可重復(fù)治療，重復(fù)3次無效者采用其他方法治療。經(jīng)過治療后，需要進(jìn)行以下囑咐：1. 治療后休息10分鐘再回家，以防隨后耳石復(fù)位后立即引發(fā)短暫的眩暈發(fā)作。切勿駕車返回。2. 半臥位休息兩個晚上，也就是說患者的頭部處于仰臥和直立之間，抬高45度。白天，盡可能保持頭部的垂直位置，不要護(hù)發(fā)和看牙醫(yī)，不要進(jìn)行活動頭部的鍛煉。3. 至少保持一周，避免可能引起B(yǎng)PPV復(fù)發(fā)的誘發(fā)性頭位，諸如睡覺時填上兩個枕頭，避免朝患側(cè)臥位，不要過于抬頭和低頭，

53、小心避免仰臥時頭部過于后仰，盡量保持直立位。 外半規(guī)管BPPV是最常見的非典型變異，占 3-9 %，多數(shù)系Epley復(fù)位繼發(fā)的結(jié)果。觀察眼震的最佳位置并不是Dix-Hallpike 體位，而是身體仰臥，頭前屈30度，隨后向兩側(cè)翻身時，最容易造成管內(nèi)的耳石朝向壺腹的方向沉降，造成內(nèi)淋巴液的向壺腹運動，出現(xiàn)同側(cè)的眼震。對于外半規(guī)管 BPPV的治療并不像后半規(guī)管BPPV那樣明確，繼Epley 復(fù)位法后出現(xiàn)的外半規(guī)管結(jié)石癥常常不需要治療，一周后可以自行緩解。目前，主要采用的耳石復(fù)位法是Semont 氏復(fù)位法和Brandt-Daroff 訓(xùn)練，分別介紹如下：Semont 氏復(fù)位法 又稱為翻滾法

54、（Logroll ），主要是利用身體左右翻動，分別向左右的側(cè)臥變位促使耳石漂流到橢圓囊原來的位置，達(dá)到控制眩暈的目的。第1步 身體端坐，水平半規(guī)管處于前傾位，與水平面構(gòu)成的仰角為30度，脫落的耳石很容易沉落在半規(guī)管的外弓的后方。第2步頭部隨著身體側(cè)臥，使患側(cè)耳朝下接觸床面。此時，可以驅(qū)使耳石向壺腹的方向移動，出現(xiàn)朝向患側(cè)的水平性眩暈。第3步 再端坐，脫落的耳石重新回到半規(guī)管的外弓的后方，引發(fā)內(nèi)淋巴液的離壺腹流動，眼震方向朝向?qū)?cè)。第4步 朝向?qū)?cè)耳方向側(cè)臥，耳石朝向半規(guī)管的單腳方向漂動，內(nèi)淋巴液仍然是離開壺腹的流動，對半規(guī)管的功能產(chǎn)生抑制作用，是的眼震方向轉(zhuǎn)向?qū)?cè)耳。第5步 然后，坐起頭低位時

55、，耳石通過單腳進(jìn)入橢圓囊內(nèi)。上述變位方法也可以在臥床條件下完成，如下面的圖示步驟進(jìn)行。第1步 患者側(cè)臥位，患耳朝向下面，這就使得水平半規(guī)管弓部的外側(cè)處于整個管腔的最低位，促使耳石朝向壺腹方向流動，無疑，出現(xiàn)同側(cè)的眼震。耳石逐漸沉落在半規(guī)管弓的最外側(cè)。第2步 患者轉(zhuǎn)向仰臥位，造成水平半規(guī)管弓的后部處于最低位置，耳石便沿著管腔下沉到弓的后部，接近單腳的部位。因為這是一種由近壺腹向遠(yuǎn)壺腹的移動，因此，內(nèi)淋巴液離壺腹流動，誘發(fā)出的眼震朝向?qū)?cè)耳。第3步 隨著體位轉(zhuǎn)向?qū)?cè)臥位，使得健耳朝下，患側(cè)的水平半規(guī)管的單腳位置更低，促使耳石進(jìn)一步向單腳方向沉降，更接近于單腳與橢圓囊的交界處。無疑，這還是耳石的離壺

56、腹漂動，眼震自然還是朝向健側(cè)耳。第4步 坐位頭前垂，恰好半規(guī)管的單腳朝向橢圓囊的位置，便于耳石利用自身的質(zhì)量在重力的作用下進(jìn)入橢圓囊內(nèi)。為了更好地理解良性陣發(fā)性位置性眩暈患者半規(guī)管的功能狀態(tài)，我們?nèi)匀挥斜匾獜?qiáng)調(diào) Flourens 定律和Ewald第一、二定律。1 ) Flourens 定律： 半規(guī)管受到刺激引起內(nèi)淋巴液的流動，眼震的平面與該半規(guī)管所處的空間平面相一致，例如水平半規(guī)管受到刺激可以引發(fā)水平性眼震； 2 ) Ewald第一定律：在后半規(guī)管內(nèi)，運動引起內(nèi)淋巴液離開壺腹的流動造成興奮刺激，而朝向壺腹的流動則產(chǎn)生抑制效應(yīng)，而外半規(guī)管恰恰相反；和 3 ) Ewald第一定律：眼震的快相指向前

57、庭功能亢進(jìn)側(cè)。掌握上述的前庭功能規(guī)律，對于我們理解和把握BPPV的診斷以及治療具有重要的意義。Brandt-Daroff 鍛煉方法 屬于治療BPPV方法之一，多用于上述門診治療失敗的患者。鍛煉計劃為每天三次，共兩周，每次共五次，每天早、中、晚鍛煉十分鐘，重復(fù)5次。首先，患者端坐，然后，側(cè)臥，頭上抬一半，持續(xù)30秒或者直至眩暈消失。而后，回到座位，保持30秒。最后，再向?qū)?cè)臥位。如此重復(fù),整個治療練習(xí)重復(fù)1020遍。療效標(biāo)準(zhǔn)評定 Parnes等提出的療效標(biāo)準(zhǔn)評定，患者在完成治療后2-4周復(fù)查。其中，I級為治愈；II-III為有效。I級 眩暈消失，Dix-Hallpike試驗（-）；II級 無體位

58、性眩暈，但有頭昏,不平衡感，Dix-Hallpike試驗（+）或（-）；III級 體位性眩暈癥狀改善；Dix-Hallpike(+);IV級 BPPV無效變成加重。手術(shù)治療 上述可知，BPPV誘發(fā)眩暈癥狀的主要原因在于囊斑脫落的耳石隨著頭位的運動而撞擊半規(guī)管，而后產(chǎn)生刺激傳至前庭中樞產(chǎn)生的位置感錯覺。因此，其間主要存在兩方面的問題，即耳石漂移的流體動力學(xué)和耳石撞擊半規(guī)管產(chǎn)生神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)基礎(chǔ)。根據(jù)這種推論，可以將BPPV的手術(shù)治療分為流體動力學(xué)和神經(jīng)阻斷兩類，前者包括半規(guī)管阻塞術(shù)，后者為單孔神經(jīng)或前庭神經(jīng)切斷術(shù)。半規(guī)管阻塞術(shù) 正常情況下，半規(guī)管的內(nèi)淋巴液處于膜迷路內(nèi)，能夠隨著頭部的運動而沿管腔

59、的軸線發(fā)生流動，這種流動沖擊壺腹端的嵴帽偏斜形成半規(guī)管感受器的刺激。由于膜性半規(guī)管位于骨半管內(nèi)，所處的空間受到很大的限制；同時，內(nèi)淋巴液具有不可壓縮的物理特征，因此，半規(guī)管內(nèi)淋巴液的流動必須形成流體的循環(huán)。假如半規(guī)管存在阻塞的話，頭部的運動就不能夠形成有效的流動，感受器也難以得到足夠的刺激產(chǎn)生神經(jīng)信號。根據(jù)這個原理，我們采用手術(shù)方法造成BPPV責(zé)任半規(guī)管的阻塞以破壞內(nèi)淋巴液的有效流動，能夠有效緩解這類患者的眩暈癥狀。這就是諸如后半規(guī)管阻塞術(shù)等流體動力學(xué)技術(shù)的基本原理。半規(guī)管阻塞手術(shù)并不困難，主要是通過乳突切開術(shù)形成半規(guī)管的輪廓化，準(zhǔn)確地辨認(rèn)半規(guī)管。因此，了解責(zé)任半規(guī)管的解剖位置十分重要。解剖上，水平半規(guī)管的位置最靠外側(cè)面，其次，是后半規(guī)管，上半規(guī)管最靠內(nèi)側(cè)面。因此，從外側(cè)面通過乳突進(jìn)