手術(shù)室各種記錄單書寫規(guī)范

1、手術(shù)室各種記錄單書寫規(guī)范手術(shù)室各種記錄單書寫規(guī)范u有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益u避免醫(yī)療糾紛避免醫(yī)療糾紛u客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；u簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復(fù)記錄；簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復(fù)記錄；u護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映?？铺攸c、體現(xiàn)護(hù)理行為、前后內(nèi)部護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映專科特點、體現(xiàn)護(hù)理行為、前后內(nèi)部 不矛盾，有效果評價；不矛盾，有效果評價；u使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、 疾病名稱可以使用外文；疾病名稱可以使用外

2、文；u書寫時間強調(diào)實時性，即隨時做隨時記，并由相應(yīng)護(hù)士及時簽全名，進(jìn)修書寫時間強調(diào)實時性，即隨時做隨時記，并由相應(yīng)護(hù)士及時簽全名，進(jìn)修u護(hù)士、實習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄護(hù)士、實習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄 應(yīng)有注冊護(hù)士審閱并簽名應(yīng)有注冊護(hù)士審閱并簽名 （分子式簽名）；（分子式簽名）；u因搶救而未及時書寫護(hù)理記錄時，應(yīng)在搶救后因搶救而未及時書寫護(hù)理記錄時，應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記；小時內(nèi)及時據(jù)實補記；u書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍(lán)黑墨水筆書寫；書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍(lán)黑墨水筆書寫；u明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)。明確權(quán)限和職

3、責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)。u不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用 雙線劃在錯字上，護(hù)士本人寫錯雙線劃在錯字上，護(hù)士本人寫錯5個字以上要求重抄。個字以上要求重抄。u護(hù)長及上級護(hù)士審核修改下級護(hù)士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽護(hù)長及上級護(hù)士審核修改下級護(hù)士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽 名注明修改時間（每修改一處應(yīng)有修改者在本班段簽名和日期）名注明修改時間（每修改一處應(yīng)有修改者在本班段簽名和日期） 修改時要保持原記錄清楚可辯。每頁修改修改時要保持原記錄清楚可辯。每頁修改5處以上須重抄，重抄時處以上須重抄，重抄時 應(yīng)是原記

4、錄者重抄并簽名。應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)安全核查單手術(shù)安全核查單手術(shù)風(fēng)險評估單手術(shù)風(fēng)險評估單另設(shè)：另設(shè)：手術(shù)病人交接記錄單手術(shù)病人交接記錄單手術(shù)病人壓瘡評估預(yù)防記錄單手術(shù)病人壓瘡評估預(yù)防記錄單 須放在病歷中，須放在病歷中，可復(fù)印可復(fù)印是為患者所做全部術(shù)前準(zhǔn)備工作的綜合記錄。是為患者所做全部術(shù)前準(zhǔn)備工作的綜合記錄。 包括：一、患者身份核對包括：一、患者身份核對 二、術(shù)前準(zhǔn)備工作二、術(shù)前準(zhǔn)備工作 三、帶入手術(shù)室物品核對三、帶入手術(shù)室物品核對 手術(shù)安全核查單是指在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手手術(shù)安全核查單是指在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)術(shù)/ /巡回護(hù)士對手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進(jìn)行術(shù)前最后確認(rèn)和核對。在此程序后，巡回護(hù)士對手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進(jìn)行術(shù)前最后確認(rèn)和核對。在此程序后，方可開始實施消毒、麻醉和手術(shù)。方可開始實施消毒、麻醉和手術(shù)。 手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器