COPD的處理及健康教育張華平

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病的處理及健康教育的處理及健康教育呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 張華平張華平 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。璺温璺危?Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）內(nèi)容提要內(nèi)容提要l COPD概述概述l COPD的治療的治療l COPD的健康教育的健康教育l COPD的預(yù)防的預(yù)防COPDCOPD的定義的定義l 慢阻肺是一種以慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征持續(xù)氣流受限為特征的的可以預(yù)防可以預(yù)防和治療和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒氣道和肺

2、組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺主要累及肺臟，有關(guān)。慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）l以以不完全可逆不完全可逆的氣流受阻為特征的氣流受阻為特征l氣流受阻常呈氣流受阻常呈進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重l與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)異常炎癥反應(yīng)有關(guān)有關(guān)l主要主要累及肺臟累及肺臟，也可引起全身，也可引起全身( (肺外肺外) )的不良的不良效應(yīng)。效應(yīng)。l可以可以預(yù)防和治療預(yù)防和治療l COPDCO

3、PD是當(dāng)前全球第是當(dāng)前全球第 位死亡原因位死亡原因l 大約大約50%50%的吸煙者會(huì)患的吸煙者會(huì)患COPDCOPDl 我國我國4040歲以上人群歲以上人群COPDCOPD患病率達(dá)患病率達(dá)8.2%8.2%l 據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到20202020年年COPDCOPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中將位居第在疾病造成的負(fù)擔(dān)中將位居第位位流行病學(xué)流行病學(xué)COPDCOPD已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制l 確切病因尚不清楚。確切病因尚不清楚。l 可能由于可能由于個(gè)體易感因素個(gè)體易感因素和和環(huán)境因素環(huán)境因素綜合作用而引起。綜

4、合作用而引起。l個(gè)體易感因素個(gè)體易感因素遺傳因素：嚴(yán)重遺傳性遺傳因素：嚴(yán)重遺傳性1 1- -抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性妊娠及兒童期影響肺生長發(fā)育的因素妊娠及兒童期影響肺生長發(fā)育的因素l環(huán)境因素環(huán)境因素吸煙：最重要的因素，使患病率增高吸煙：最重要的因素，使患病率增高2-82-8倍倍職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：蒸汽、過敏原等職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：蒸汽、過敏原等空氣污染：室內(nèi)空氣污染：室內(nèi)/ /室外空氣污染室外空氣污染感染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chroni

5、c Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760吸煙量與吸煙量與COPD發(fā)病率呈正相關(guān)發(fā)病率呈正相關(guān)粘液分泌增加粘液分泌增加 ( (慢性支氣管炎慢性支氣管炎) )發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（炎癥反應(yīng)）（炎癥反應(yīng)）吸煙吸煙或其他刺激或其他刺激上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞蛋白酶蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)

6、胞 CD8+T細(xì)胞細(xì)胞單核細(xì)胞單核細(xì)胞趨化蛋白趨化蛋白-1-1 中性粒細(xì)胞趨化因子中性粒細(xì)胞趨化因子IL-8,IL-8,白三烯白三烯 B B4 4Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80 肺泡壁破壞肺泡壁破壞 ( (肺氣腫肺氣腫) )病理改變病理改變吸煙者的肺吸煙者的肺正常人的肺正常人的肺病理改變病理改變起病緩慢，病程較長起病緩慢，病程較長l 慢性咳嗽慢性咳嗽l 咳痰咳痰l 氣短或呼吸困難：氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀標(biāo)志性癥狀l 肺外效應(yīng)：食欲減退、體重下降、營養(yǎng)不良、

7、骨肺外效應(yīng)：食欲減退、體重下降、營養(yǎng)不良、骨骼肌功能障礙、精神抑郁骼肌功能障礙、精神抑郁/焦慮焦慮臨床癥狀臨床癥狀呼吸困難呼吸困難l 這是這是COPD的的標(biāo)志性癥狀標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的，是使患者焦慮不安的主要原因。主要原因。l 早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；钤缙趦H于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。早期：早期：可無任何異常體征?？蔁o任何異常體征。急性發(fā)作期：急性發(fā)作期：干、濕啰音。干、濕啰音。肺氣腫體征：肺氣腫體征：臨床體征臨床體征l 穩(wěn)定期穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。狀

8、輕微。l 急性加重期急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并并需改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥需改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥，通常在疾病過程中，患，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和( (或或) )喘息加重，痰喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)加重的表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查l 常規(guī)肺功能檢查常規(guī)肺功能檢查l 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)l 以以支氣管舒張后支氣管舒張后的的FEV1./FVE小于小于0.7來判定存在來判定存在不完全可逆氣流受限不完全可逆氣流受限輔助檢查輔助檢查p

9、 有接觸有接觸危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素的病史，尤其是長期吸煙的病史，尤其是長期吸煙p 有長期咳嗽、咳痰和有長期咳嗽、咳痰和氣短氣短等癥狀的表現(xiàn)等癥狀的表現(xiàn) p 還有可能出現(xiàn)還有可能出現(xiàn)影像學(xué)影像學(xué)、生化檢驗(yàn)的相應(yīng)改變、生化檢驗(yàn)的相應(yīng)改變p 肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)價(jià)肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)價(jià)COPDCOPD的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估l COPDCOPD的評(píng)估是根據(jù)患者的的評(píng)估是根據(jù)患者的臨床癥狀臨床癥狀、未來、未來急性加急性加重的風(fēng)險(xiǎn)重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能肺功能異常的嚴(yán)重程度以及異常的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥并發(fā)癥的的情況進(jìn)行綜合評(píng)估。情況進(jìn)行綜合評(píng)估。l 目的是決定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流

10、受限的嚴(yán)目的是決定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來的風(fēng)險(xiǎn)程度，最重程度，患者的健康狀況和未來的風(fēng)險(xiǎn)程度，最終目的是指導(dǎo)治療。終目的是指導(dǎo)治療。 1 1、我從不咳嗽、我從不咳嗽 0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5 我總是咳嗽我總是咳嗽 2 2、我肺里一點(diǎn)痰都沒有、我肺里一點(diǎn)痰都沒有 我肺里有很多痰我肺里有很多痰 3 3、我一點(diǎn)也沒有胸悶、我一點(diǎn)也沒有胸悶 我有很重胸悶我有很重胸悶 4 4、爬坡或爬一層樓梯時(shí)、爬坡或爬一層樓梯時(shí), ,不喘不喘 爬坡或爬一層樓非常喘爬坡或爬一層樓非常喘 5 5、我在家里的任何活動(dòng)都不受限、我在家里的任何活動(dòng)都不受限 任何活動(dòng)都受

11、限任何活動(dòng)都受限 6 6、我還是有信心外出、我還是有信心外出 我對(duì)外出完全沒有信心我對(duì)外出完全沒有信心 7 7、我睡得好、我睡得好 我睡得不好我睡得不好 8 8、我精力旺盛、我精力旺盛 我一點(diǎn)精力都沒有我一點(diǎn)精力都沒有 COPD癥狀評(píng)估（CAT）l 0 0級(jí)：僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難級(jí)：僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難l 1 1級(jí)：在平路快步行走或爬坡時(shí)出現(xiàn)氣短級(jí)：在平路快步行走或爬坡時(shí)出現(xiàn)氣短l 2 2級(jí)：級(jí)：因?yàn)楹粑щy，在平路行走時(shí)比同齡人走得慢；在因?yàn)楹粑щy，在平路行走時(shí)比同齡人走得慢；在 平路以自已平常速度行走時(shí)，要停下來喘氣平路以自已平常速度行走時(shí)，要停下來喘氣l 3 3級(jí)：級(jí)：在平

12、路，行走約在平路，行走約100100米或數(shù)分鐘，要停下來喘氣米或數(shù)分鐘，要停下來喘氣l 4 4級(jí)：級(jí)：由于呼吸困難不能離家，或在穿、脫衣服時(shí)覺得呼由于呼吸困難不能離家，或在穿、脫衣服時(shí)覺得呼 吸困難吸困難COPD癥狀評(píng)估（mMRC) GOLDGOLD分級(jí)分級(jí) 肺功能肺功能 GOLD 1 GOLD 1：輕度：輕度 FEV1%predFEV1%pred80% 80% GOLD 2 GOLD 2：中度：中度 50%FEV1%pred50%FEV1%pred80% 80% GOLD 3 GOLD 3：重度：重度 30%FEV1%pred30%FEV1%pred50% 50% GOLD 4 GOLD 4

13、：極重度：極重度 FEV1%predFEV1%pred30% 30% COPD肺功能分級(jí)l 結(jié)合結(jié)合急性加重病史急性加重病史和和肺功能肺功能綜合評(píng)估綜合評(píng)估l 上一年發(fā)生上一年發(fā)生2 2次或以上的急性加重或次或以上的急性加重或FEV1%predFEV1%pred50%50%，或一年內(nèi)有一次需要住院治療的急性加重，或一年內(nèi)有一次需要住院治療的急性加重，認(rèn)為是高危險(xiǎn)性。認(rèn)為是高危險(xiǎn)性。急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 COPD的治療的治療（一）穩(wěn)定期治療（一）穩(wěn)定期治療（二）急性加重期治療（二）急性加重期治療 穩(wěn)定期的治療一、戒煙、脫離污染環(huán)境；一、戒煙、脫離污染環(huán)境；二、支氣管舒張劑：二、支氣管舒張劑：包括短期

14、按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀及長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。及長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。 22受體激動(dòng)劑：受體激動(dòng)劑：吸入為主。沙丁胺醇、福莫特羅等。吸入為主。沙丁胺醇、福莫特羅等。 抗膽堿藥：抗膽堿藥：異丙托溴銨、噻托溴銨等。異丙托溴銨、噻托溴銨等。 甲基黃嘌呤類：甲基黃嘌呤類：氨茶堿、多索茶堿等。氨茶堿、多索茶堿等。 三、祛痰藥：三、祛痰藥：痰不易咳出者可應(yīng)用。氨溴索等。痰不易咳出者可應(yīng)用。氨溴索等。穩(wěn)定期的治療四、糖皮質(zhì)激素四、糖皮質(zhì)激素l 目的：目的：不能阻止其不能阻止其FEV1FEV1的降低趨勢(shì)的降低趨勢(shì), ,但可減少急性加重頻率，但可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量改

15、善生活質(zhì)量l 指征：指征：FEV150FEV150prepre且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者 。l 方法：方法：長期應(yīng)用吸入治療，不推薦長期口服治療。推薦聯(lián)長期應(yīng)用吸入治療，不推薦長期口服治療。推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和合吸入糖皮質(zhì)激素和22受體激動(dòng)劑。受體激動(dòng)劑。穩(wěn)定期的治療五、長期家庭氧療五、長期家庭氧療(LTOT)(LTOT) 目標(biāo)：目標(biāo)：PaOPaO2 260mmHg 60mmHg 和和/ /或或 SaOSaO2 29090。 指征：指征：(1)PaO(1)PaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 28888，有或沒有，有或沒有高碳酸血癥。高碳

16、酸血癥。(2)PaO(2)PaO2 2555560mmHg60mmHg，或，或SaOSaO2 2895555) )。 方法：方法：鼻導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管，1.01.02.0 L2.0 Lminmin，時(shí)間，時(shí)間15 h15 hd d 穩(wěn)定期的治療六、康復(fù)治療六、康復(fù)治療: :呼吸生理治療，呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等。療與教育等。 七、外科治療：七、外科治療：肺大皰切除術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺減容術(shù)、內(nèi)科肺減容術(shù)內(nèi)科肺減容術(shù)、肺、肺移植術(shù)。移植術(shù)。 穩(wěn)定期的治療 避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗 按需使用短效支氣管舒張劑按需使用

17、短效支氣管舒張劑 康復(fù)治療康復(fù)治療 反復(fù)急性發(fā)作者可吸人糖皮質(zhì)激素反復(fù)急性發(fā)作者可吸人糖皮質(zhì)激素 長期氧療長期氧療外科治療外科治療內(nèi)科肺減容術(shù)內(nèi)科肺減容術(shù)規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑穩(wěn)定期的治療(GOLD,2008)u 標(biāo)題一：請(qǐng)輸入文本標(biāo)題一：請(qǐng)輸入文本u 標(biāo)題二：請(qǐng)輸入文本標(biāo)題二：請(qǐng)輸入文本u 標(biāo)題三：請(qǐng)輸入文本標(biāo)題三：請(qǐng)輸入文本穩(wěn)定期的治療(GOLD,2014)一、確定一、確定COPDCOPD急性加重的原因及病情嚴(yán)重程度；急性加重的原因及病情嚴(yán)重程度；二、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療；二、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療；三、應(yīng)用支氣管舒張

18、劑；三、應(yīng)用支氣管舒張劑；四、氧療，必要時(shí)機(jī)械通氣；四、氧療，必要時(shí)機(jī)械通氣；五、抗生素；五、抗生素；六、糖皮質(zhì)激素；六、糖皮質(zhì)激素；七、祛痰藥；七、祛痰藥；八、處理并發(fā)癥。八、處理并發(fā)癥。急性加重期的治療健康教育內(nèi)容健康教育內(nèi)容l 掌握正確的藥物吸入方法掌握正確的藥物吸入方法l 指導(dǎo)有效排痰技巧，保持呼吸道通暢指導(dǎo)有效排痰技巧，保持呼吸道通暢l 肺康復(fù)鍛煉肺康復(fù)鍛煉 l 氧療指導(dǎo)氧療指導(dǎo)l 加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力l 預(yù)防上感預(yù)防上感l(wèi) 合適的藥物合適的藥物、合適的吸入裝置合適的吸入裝置用于用于合適的病人合適的病人掌握正確的藥物吸入方法掌握正確的藥物吸入方法氣動(dòng)霧化器

19、掌握正確的藥物吸入方法氣霧劑掌握正確的藥物吸入方法儲(chǔ)霧罐掌握正確的藥物吸入方法準(zhǔn)納器掌握正確的藥物吸入方法都保pMDI氣霧劑氣霧劑氣霧劑加儲(chǔ)霧罐氣霧劑加儲(chǔ)霧罐都保都保Nebulizer 霧化吸入器霧化吸入器l 正確咳痰方法：正確咳痰方法：囑患者坐位或立位，深吸氣后屏氣，身體囑患者坐位或立位，深吸氣后屏氣，身體邊向前傾，兩臂交叉放于兩側(cè)腹部約邊向前傾，兩臂交叉放于兩側(cè)腹部約2s2s，然后張口連咳兩，然后張口連咳兩聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)收雙手仍持續(xù)按壓腹部幫助聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)收雙手仍持續(xù)按壓腹部幫助咳嗽，停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出，身體回位。休息咳嗽，停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出，

20、身體回位。休息幾分鐘后再重復(fù)以上動(dòng)作幾分鐘后再重復(fù)以上動(dòng)作2 23 3次。次。指導(dǎo)有效排痰技巧l 爆發(fā)性咳嗽爆發(fā)性咳嗽: :先深吸氣后聲門關(guān)閉，隨后胸膜驟然收縮，先深吸氣后聲門關(guān)閉，隨后胸膜驟然收縮，咳嗽一聲將氣流沖出?？人砸宦晫饬鳑_出。l 發(fā)聲性咳嗽發(fā)聲性咳嗽: :囑患者深吸氣而后張口保持聲門開放后咳嗽。囑患者深吸氣而后張口保持聲門開放后咳嗽。鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，協(xié)助患者拍背，配合超聲霧化吸鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，協(xié)助患者拍背，配合超聲霧化吸入或空氣壓縮泵霧化吸入化痰消炎藥。入或空氣壓縮泵霧化吸入化痰消炎藥。指導(dǎo)有效排痰技巧l 主要包括主要包括 ：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理和：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)及其效果評(píng)價(jià)，行為干預(yù)及其效果評(píng)價(jià)，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心，主要包括上、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要包括上、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。肺康復(fù)鍛煉l練習(xí)前，注意放松肩膀；動(dòng)作緩慢，將空氣盡練習(xí)前，注意放松肩膀；動(dòng)作緩慢，將空氣盡量呼出。量呼出。1. 1. 放松頸、肩、背的肌放松頸、肩、背的肌肉，用鼻子緩慢吸氣，心肉，用鼻子緩慢吸氣，心里默念：里默念：1 1，2 2。2.2.雙唇合起至剩下一條隙縫，雙唇合起至剩下一條隙縫，如吹口哨