12建筑工程安全報監(jiān)書

1、LJA 1-12建筑工程安全報監(jiān)書施工單位（章）：山東濱州華建工程有限公司建設(shè)單位（章）：山東省濱州市恒基置業(yè)有限公司工程名稱（章）：濱州市高新區(qū)建設(shè)工程服務(wù)中心綜合樓日期：2011年7月10日山東省建設(shè)委員會監(jiān)制山東省建筑工程管理局報 監(jiān) 須 知、建筑施工企業(yè)辦理建筑工程安全報監(jiān)手續(xù)，必須提供以下資料：1、施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證 ；2、工程中標(biāo)通知書 ；3、工程施工合同；4、施工現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施的使用計劃（品種、規(guī)格、數(shù)量）和費(fèi)用計劃；5、施工現(xiàn)場臨時設(shè)施規(guī)劃方案；6、擬進(jìn)入施工現(xiàn)場使用的施工起重機(jī)械設(shè)備（塔式起重機(jī)、龍門架入井架物料提升機(jī)，外用電梯）的型號、數(shù)量；7、施工現(xiàn)場平面布置圖；8

2、、建筑施工企業(yè)職工意外傷害保險手續(xù)；9、工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員及特種作業(yè)人員持證上崗情況。二、建筑工程安全報監(jiān)書一式四份。建筑安全監(jiān)督管理部門、建設(shè)單位、施 工企業(yè)存檔各一份。施工單位山東濱州華建工程有限公司聯(lián)系電話建設(shè)單位山東省濱州市恒基置業(yè)有限公司工程負(fù)責(zé)人工程名稱濱州市高新區(qū)建設(shè)工程服務(wù)中心綜合樓工程面積8221.32m 2安全負(fù)責(zé)人工程地點(diǎn)新五路以北，龍庭1 - 1路以西開竣工日期工程造價職工總?cè)藬?shù)施工現(xiàn)場人員持證上崗情況安全管理人員電工焊工機(jī)械操作工起重工架子工塔吊司機(jī)外用電梯司機(jī)起重機(jī)械拆裝工信號指揮工工程所在地 建筑施工安 全監(jiān)督管理 部門審批意 見（章）年 月曰段 安 全

3、 監(jiān) 督 驗(yàn) 收 情 況安全監(jiān)督部門（章）驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年階 段 安 全 監(jiān) 督 驗(yàn) 收 情 況安全監(jiān)督部門（章）驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年 月 日段 安 全 監(jiān) 督 驗(yàn) 收 情 況安全監(jiān)督部門（章）驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年階 段 安 全 監(jiān) 督 驗(yàn) 收 情 況安全監(jiān)督部門（章）驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年 月 日竣 工 綜 合 評 價 結(jié) 論安全監(jiān)督部門（章）驗(yàn)收負(fù)責(zé)人:濱州市建筑施工起重機(jī)械設(shè)備安全技術(shù)咨詢委托書委托單位（公章）:山東濱州華建工程有限公司委托日期：2011年7月10日濱州市建筑安全與設(shè)備管理協(xié)會印制說明1、此委托書僅適用于各種建筑施工現(xiàn)場使用的施工起重機(jī)械設(shè) 備委托安全技術(shù)咨詢服務(wù)， 由機(jī)械設(shè)備使用單位認(rèn)真填寫

4、， 按規(guī)定程 序及要求報市建筑安全與設(shè)備管理協(xié)會。 安全技術(shù)咨詢服務(wù)僅限一次 安裝至拆除，現(xiàn)次安裝需要重新委托。2、提出委托安全技術(shù)咨詢尚須提供以下資料：（1）設(shè)備生產(chǎn)許可證；（ 2）產(chǎn)品合格證、使用說明書；（ 3）限位裝置山東省建設(shè)工業(yè)產(chǎn)品登記備案證明 ；（ 4）拆裝單位資質(zhì)證書及拆裝人員崗位證書（ 3 人以上）；（ 5）塔吊司機(jī)證（其他起重設(shè)備操作人員證書） 。3、安全技術(shù)咨詢服務(wù)是受使用單位委托，對施工起重機(jī)械設(shè)備重新安裝后使用性能進(jìn)行技術(shù)咨詢， 不涉及設(shè)備本身制作質(zhì)量。濱州市建筑施工起生機(jī)械設(shè)備安全技術(shù)咨詢委托書工程名稱濱州市高新區(qū)建設(shè)工程服務(wù)中心綜合樓聯(lián)系人姓名及電話施工單位山東濱州

5、華建工程有限公司工程地點(diǎn)新五路以北，龍庭1-1路以西產(chǎn)權(quán)單位設(shè)備編號設(shè)備型號出廠編號生產(chǎn)單位安裝單位基礎(chǔ)驗(yàn)收安裝日期委托單位現(xiàn)委托市建筑安全與設(shè)備管理協(xié)會對以上設(shè)備進(jìn)行 技術(shù)咨詢服務(wù)。年（公章）月日備注附件7山東省建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）告知書受理時間:受理編號:工程項(xiàng)目名稱濱州市高新區(qū)建設(shè)工程服務(wù)中心綜合樓工程項(xiàng)目地址新五路以北，龍庭1 -1路以西建筑咼度（m設(shè)備名稱規(guī)格型號注冊登記編號使用性質(zhì)設(shè)備使用單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及 聯(lián)系電話施工總承包單位山東濱州華建工程有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及 聯(lián)系電話設(shè)備產(chǎn)權(quán)單位聯(lián)系人及 聯(lián)系電話生產(chǎn)制造單位聯(lián)系人及 聯(lián)系電話安裝 單 位名稱聯(lián)系人及電話資質(zhì)證書 編號安全生產(chǎn) 許可證編號法人及 聯(lián)系電話技術(shù)負(fù)責(zé)人及 聯(lián)系電話項(xiàng)目安裝負(fù) 責(zé)人及電話項(xiàng)目安裝技術(shù)負(fù)責(zé) 人及電話安裝作業(yè)特種作業(yè)人員情況姓名工種特種作業(yè)操作資格證書編號安裝單位 申請意見我單位擬于2011年 月 日在（ 起重機(jī)械安裝（拆卸），特此告知。申請單位2011 年工程項(xiàng)目）進(jìn)行建筑（蓋章）月日設(shè)備使用 單位意見年月日施工總 承包單位 審核意見年月日建設(shè)、監(jiān)理單 位審核意見年月日備案登記 機(jī)關(guān)意見年月日填表說明:1、本表一式五份，