CMA申請書附件2

1、檢驗檢測機構資質認定申請書檢驗檢測機構名稱（印章）：主管部門名稱（印章）：申 請 日 期：廣東省質量技術監(jiān)督局編制填 表 須 知1、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應清楚。2、本申請書填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3、本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構的行業(yè)主管部門或上級法人單位（獨立法人單位不需填此項）。4、本申請書所選“”內劃“”。本申請書的每一項須由檢驗檢測機構如實填寫，若出現(xiàn)不真實信息，將記入檢驗檢測機構“誠信檔案”。5、本申請書須經檢驗檢測機構法定代表人及被授權人（適用時）簽名有效。6、本申請書適用于首次、擴項、復查、變更和其他申請。1、概況1

2、.1 檢驗檢測機構名稱： 注冊地址： 檢驗地址： 郵編： 傳真： E-mail（必填）： 負責人： 職務： 固定電話： 手機（必填）： 聯(lián)絡人： 職務： 固定電話： 手機（必填）：1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構是法人單位的不填此項）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail（必填）：負責人： 職務： 固定電話： 手機（必填）：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的不填此項）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務： 固定電話：1.4 檢驗檢測機構設施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人檢驗檢測機構社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 1.5.2檢

3、驗檢測機構所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構填此項）社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 1.5.2 申請單位營業(yè)執(zhí)照經營范圍或事業(yè)單位法人證書宗旨和業(yè)務范圍 2、申請類型及證書狀況2.1資質認定首次 擴項 復查 變更 其他 2.2 已獲資質情況：資質認定證書編號： 證書有效期至：授權證書編號： 證書有效期至：驗收證書編號： 證書有效期至：3、申請資質認定的專業(yè)類別00食品 01建筑工程 02建材 03衛(wèi)生計生 04農林牧漁 05機動車安檢 06公安刑事技術 07司法鑒定 08機械 09電子信息 10輕工 11紡織服裝 12環(huán)境與環(huán)保 13水質 14化工 15醫(yī)療器械 16采礦冶金 17能源 18

4、醫(yī)學 19生物安全 20 綜合 21 其他 4、檢驗檢測機構資源4.1檢驗檢測機構總人數(shù)： 名。高級專業(yè)技術職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術職稱 名，占 ；初級專業(yè)技術職稱 名，占 ；其他 名，占 %。4.2檢驗檢測機構設備設施資產情況。固定資產原值： 萬元。 儀器設備總數(shù)： 臺（套）。 產權狀況： 自有 %； 租用 %； 合資 %。 4.3檢驗檢測機構總面積 m2 。 檢驗檢測場地面積： m2；溫恒面積： m2；戶外檢驗檢測場地面積： m2 。場地產權狀況：自有 %； 租用 %； 其他 %。4.4多場所名稱地點（適用時）：5、附表 附表1：檢驗檢測能力申請表附表2.1：授權簽字人申請匯總表附表2

5、.2：授權簽字人申請表附表3：組織機構框圖附表4：檢驗檢測人員一覽表附表5：儀器設備（標準物質）配置表附表6:檢驗檢測機構法人性質變更審批表附表7:檢驗檢測機構人員變更備案審批表附表8:檢驗檢測機構資質認定標準（方法）變更審批表附表9: 取消檢驗檢測能力審批表附表10:檢驗檢測機構資質認定名稱變更審批表6、隨申請書提交的附件6.1典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份）（注：適用首次、擴項，根據(jù)評審組長需要再另行提供） 6.2質量手冊（1套）（注：根據(jù)評審組長需要再另行提供） 6.3程序文件（1套）（注：根據(jù)評審組長需要再另行提供） 6.4其他證明文件：6.4.1法人地位證明文件（適用于首次、復

6、查）6.4.1.1獨立法人檢驗檢測機構需提供法人登記/注冊證書 6.4.1.2非獨立法人檢驗檢測機構需提供下列材料： 檢驗檢測機構設立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定場所產權/使用權證明文件 6.4.3管理體系內審、管理評審記錄（適用于首次、復查評審） 6.4.4從事特殊領域檢驗檢測人員資質證明（適用時） 7、希望評審時間： 年 月日8、檢驗檢測機構自我承諾8.1本檢驗檢測機構遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可條例、檢驗檢測機構資質認定管理辦法等相關法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本檢驗檢測機構符合檢驗檢測機構資質認定評審準則及

7、相關評審補充要求。8.3本檢驗檢測機構保證所提交的申請內容均為真實信息。檢驗檢測機構法定代表人簽名： 日期：檢驗檢測機構被授權人簽名（適用時）： 日期： 附表1：檢驗檢測能力申請表檢驗檢測場所地址： 大類類別序號大類類別名稱類別(產品/項目)序號類別(產品/項目) 產品/項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍說明序號名 稱一家用電器1電冰箱 1.1#1.2#一家用電器2電視機2.1#2.2#注： “檢驗檢測能力”應依據(jù)國家、行業(yè)、地方、國際、區(qū)域標準。依據(jù)其他標準或方法的，應在“說明”中注明；以產品標準申請檢驗檢測能力的，對于不具備檢驗檢測能力的參數(shù)，應在“限制范圍”中注明；

8、只能檢驗檢測“產品標準”的非主要參數(shù)的，不得以產品標準申請；多實驗場所的檢驗檢測機構，應按不同實驗場所分別填寫本表;本表對“家用電器”的填寫僅為“示例”。檢驗檢測機構可不受本“示例”限制，依據(jù)自身行業(yè)特點填寫。示例：“家用電器”，以漢字數(shù)字（一、二、三)為序，設立通欄填寫檢驗檢測大類；以阿拉伯數(shù)字（1、2、3）為序，填寫類別(產品/參數(shù)/項目) ；以次級阿拉伯數(shù)字（1.1、1.2、1.3）為序，填寫產品/參數(shù)/項目的名稱； 可使用xls文件格式制作。附表2.1：授權簽字人申請匯總表序號姓 名職務/職稱申請授權簽字領域備注正 體簽 名注：應按附表1的產品/項目分類表述申請的授權簽字領域。備注填“

9、維持”或“新增”。檢驗檢測機構最高管理者簽名： 附表2.2：授權簽字人申請表檢驗檢測場所地址： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 從事檢驗檢測工作的經歷： 申請人簽字： 相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：注：每位授權簽字人填寫一張表格。多檢測場所的檢驗檢測機構，應按不同場所分別填寫本表;附表3：組 織 機 構 框 圖 注：獨立法人的應表明本檢驗檢測機構內部和外部關系；非獨立法人的應表明本檢驗檢測機構在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構的內部和外部關系；直接關系（

10、例如：行政隸屬）用實線連接，間接關系（例如：業(yè)務指導）用虛線連接。附表4：檢驗檢測人員一覽表檢驗檢測場所地址： 第 頁，共 頁序號姓 名性別年齡文化程度職務（崗位）職稱所學專業(yè)從事本技術領域年限現(xiàn)在部門崗位注：與檢驗檢測工作無關的人員無需填寫（如財務、后勤人員）。附表5：儀器設備（標準物質）配置表檢驗檢測場所地址： 第 頁，共 頁 序號類別(產品/項目/參數(shù))產品/項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）儀器設備（標準物質）溯源方式有效日期確認結果序號名稱名稱型號/規(guī)格/等級測量范圍注：申請時，該表的前4項與申請書附表1對應，為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復填寫，序號可以不連續(xù)；

11、溯源方式填寫：檢定、校準、內部校準等；多實驗場所的檢驗檢測機構，按不同實驗場所分別填寫； 確認意見分為“符合”和“不符合”兩種，機構應對儀器設備檢定校準的數(shù)據(jù)和結果進行分析，判斷是否符合檢驗檢測標準、技術規(guī)范、程序的要求。附表6：檢驗檢測機構法人性質變更審批表檢驗檢測機構名稱 （印章） 年 月 日法人性質變更 原法人性質變更后法人性質備注所在法人單位性質變更（適用于非獨立法人單位）原法人單位性質變更后法人單位性質備注所在法人單位名稱變更原法人單位名稱變更后法人單位名稱備注聯(lián)系人電話手機通信地址郵編電子郵箱資質認定部門意見 （印章） 年 月 日注：1.法人性質分為：行政單位、事業(yè)單位、企業(yè)、其他

12、組織，其他組織需在備注中予以詳細說明。 2.需提供變更前、后相關證明材料（一式兩份，需提交原件核對）。附表7：檢驗檢測機構人員（法定代表人、最高管理者、技術負責人）變更備案表檢驗檢測機構名稱 （印章） 年 月 日職務變更前人員姓名變更后人員姓名變更類型自我聲明（適用于替換技術負責人時）本機構自我聲明，變更后的技術負責人符合檢驗檢測機構資質認定評審準則的要求，并對真實性負責。聯(lián)系人電話手機號碼傳真電子郵箱通信地址 郵編資質認定部門意見 （印章） 年 月 日注：此表一式二份，檢驗檢測機構和資質認定部門分別留存； 職務類型包括法定代表人、最高管理者、技術負責人，變更類型包括：替換、新增、撤銷； 最高

13、管理者變更時，需同時提供相關任命文件及法人授權書，無需批準，直接備案； 法定代表人、技術負責人變更時，需同時提供相關證明、任命文件，無需批準，直接備案。 授權簽字人變更申請表檢驗檢測機構名稱 地 址郵編資質認定證書號資質認定證書號有效期驗收證書號（若有）有效期授權證書號（若有）有效期檢驗檢測機構聯(lián)系人電話手機號碼電子郵箱傳真號碼申請增加授權簽字人姓名 希望現(xiàn)場考核日期： 年 月 日（申請增加授權簽字人時填寫）變更前授權簽字人員情況變更后授權簽字人員情況姓名簽字領域備注姓名職務/職稱簽字領域備注申報變更理由檢驗檢測機構負責人簽字 (蓋公章) 年 月 日評審員或專家考核意見審查人員簽名： 年 月

14、日質監(jiān)部門審查意見年 月 日注：1. 注銷、新增授權簽字人或簽字領域變化等填寫此表，授權簽字人應具有工程師（含工程師）以上技術職稱或中級職稱同等能力，熟悉業(yè)務；依法設置和依法授權的質量監(jiān)督檢驗機構，還應在本專業(yè)領域從業(yè)3年以上。2. 變更前、變更后授權簽字人（包括已批準的與新增的）均應全部列明于此表，并在變更后的授權簽字人及授權簽字領域備注一欄注明“注銷、新增、領域變化、維持”類別。3.此表一式二份，附規(guī)定格式電子文本，并隨此表格一并上報下列材料：（1）資質認定資質認定（驗收、授權）證書附表中授權簽字人及其授權簽字領域的復印件；（2）授權簽字人申請表（二份；僅新增授權簽字人和擴大簽字領域時需提

15、交）；（3）申請新增或擴大授權領域的授權簽字人的技術職稱證明、任命文件復印件（二套，需提供原件核對；僅新增授權簽字人和擴大簽字領域時需提交）；（4）企業(yè)法定代表人（或負責人）的身份證件復印件（一份）；（5）委托他人辦理的，提交加蓋申請人印章的書面委托書和被委托人的身份證件復印件（一份）。4.申請材料均加蓋申請人公章，相關人員的身份證件、個人資質證明等復印件應由本人簽名。5.省質監(jiān)局將安排新增或擴大授權簽字領域的授權簽字人進行現(xiàn)場考核。6.評審員或專家對授權簽字人考核后，須根據(jù)變更后人員情況填寫資質認定資質認定證書附表2，并將紙質版及電子版上報認證監(jiān)管處。附表8：檢驗檢測機構資質認定標準（方法）

16、變更審批表 第 頁，共 頁 檢驗檢測機構名稱 （印章） 日期：資質認定證書號資質認定證書號有效期驗收證書號（若有）有效期授權證書號（若有）有效期聯(lián)系人電話手機號碼傳真電子郵箱地址郵編序號類別(產品/項目/參數(shù))已批準的標準（方法）名稱、編號（含年號）變更后的標準（方法）名稱、編號（含年號）變更內容 涉及能力變化申請資質認定部門組織專業(yè)技術評價組織/專家審查。專業(yè)技術評價組織/專家審查意見：簽名： 日期： 不涉及能力變化自我承諾:本次變更不涉及實際能力變化，本機構承諾已具備新標準（方法）所需相應資質認定條件，并對承諾的真實性負責。本機構技術負責人審查意見：簽名： 日期： 資質認定部門審核意見 （

17、印章） 日期：注：“序號、資質認定項目名稱”應與證書附表一致； 如標準（方法）僅為年號、編號變化，或變更的內容不涉及實際檢驗檢測能力變化，填寫此表；提交新、舊標準的封面及前言以及檢驗檢測機構按評審準則“檢測和校準方法”要求實施的確認記錄（一式兩份）。機構如選擇自我承諾的方式，資質認定部門無需組織專業(yè)技術評價組織/專家審查，直接批準，在后續(xù)監(jiān)督管理中對被審批單位承諾內容是否屬實進行檢查，發(fā)現(xiàn)承諾內容不實，資質認定部門將撤銷審批決定，并將相關情況記入誠信檔案。 附表9：取消檢驗檢測能力審批表檢驗檢測機構名稱 （印章） 年 月 日資質認定證書號資質認定證書號有效期驗收證書號（若有）有效期授權證書號（

18、若有）有效期大類類別序號大類類別名稱類別(產品/項目)序號類別(產品/項目)參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）所在實驗場所序號名稱聯(lián)系人電話手機號碼傳真電子郵箱通信地址 郵編資質認定部門意見 （印章） 年 月 日注：序號應與原證書附表一致； 需一并提交取消能力后的新證書附表電子版。附表10：檢驗檢測機構資質認定名稱變更審批表 原資質認定獲證名稱資質認定證書號資質認定證書號有效期驗收證書號（若有）有效期授權證書號（若有）有效期擬變更的名稱更名原因 聯(lián)系人電話手機號碼傳真電子郵箱通信地址郵編檢驗檢測機構所屬上級部門意見 （印章） 年 月 日資質認定部門意見 （印章） 年 月 日注：如是獨立

19、法人機構，可不填上級機構意見；隨申請表提交的材料如下：變更前、后檢驗檢測機構法律地位證明文件一式兩份，需提交原件核對，獨立法人檢驗檢測機構提交法人營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件）與組織機構代碼證（法人營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證合并為一證的地區(qū)，提交法人營業(yè)執(zhí)照即可）；非獨立法人檢驗檢測機構提交所屬法人單位的營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件）與組織機構代碼證（法人營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證合并為一證的地區(qū)，提交法人營業(yè)執(zhí)照即可），或主管部門批準設置文件；工商部門出具的名稱變更的證明文件（一式兩份，需提交原件核對）。原資質認定證書復印件。附表11檢驗檢測機構地址變更申請表檢驗檢測機構名稱XXX檢測公司檢驗檢測機構原注冊地址廣州市白云大道金鐘路22881號3樓郵編510560檢驗檢測機構原檢驗地址廣州市白云大道金鐘路22881號3樓郵編510560檢驗檢測機構現(xiàn)注冊地址廣州市新港西路22881號3樓郵編510230檢驗檢測機構現(xiàn)檢驗