心內(nèi)科冠心病介入治療-護(hù)理查房

1、 護(hù)理查房?jī)?nèi)容 冠心病介入治療 1.掌握冠心病的相關(guān)理論；2.掌握介入治療的相關(guān)知識(shí)及介入術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)；3.會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問題；4.案例分析(coronary heart disease CHD) 冠心病特性冠心病特性 心臟猝死80%為冠心病 發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇，較20世紀(jì)50年代增加15倍 死亡率高“第一殺手”,美國占人口1/3-1/2 我國北方地區(qū)人群（2564歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例10萬，南方為2-6例10萬 我國城市發(fā)病率：53.5%； 農(nóng)村發(fā)病率：40.4% 性別

2、差異大：男女 可防可控* 年齡年齡50歲；腦力勞動(dòng)者多見歲；腦力勞動(dòng)者多見* 性別：男女性別：男女* 血脂異常血脂異常* 血壓升高血壓升高* 糖尿病及肥胖糖尿病及肥胖* A型性格型性格* 遺傳遺傳* 吸煙吸煙* 酗酒酗酒肥胖肥胖職業(yè)職業(yè)( (勞累勞累) )* *無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。o癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。? *缺血性心肌病型缺血性心肌病型* *猝死型猝死型冠心病冠心病 心絞痛概念心絞痛概念一一. .病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛的臨床表現(xiàn) 疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或整個(gè)左上肢疼痛。 疼痛的性質(zhì)：常有壓

3、迫、緊縮、燒灼感。 疼痛發(fā)作誘因： 多于體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā) 疼痛持續(xù)時(shí)間：一般為35分鐘，嚴(yán)重者可達(dá)1015分鐘。 疼痛緩解方式：停止活動(dòng)后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。心肌梗塞的臨床表現(xiàn).胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或 他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解。.呼吸短促、頭暈、惡心、寒戰(zhàn)、多汗、脈搏細(xì)微。.皮膚濕冷、灰白、重病病容。.大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。是最嚴(yán)重的癥狀常是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)時(shí)1 1周內(nèi)。其中周內(nèi)。其中心律失常極常見，心律失常極常見，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。7.

4、7.心律失常心律失常8.8.低血壓或休克低血壓或休克9.9.心力衰竭心力衰竭 正正 常常急急 性性 期期心肌梗死診斷心肌梗死診斷四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) 1、心肌再灌注（1）冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG） 2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。 3、止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。 4、對(duì)癥（1）心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫 除顫；心率慢用阿托品等。（3）休克：按常規(guī)處理。 5、抗血小板治

5、療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班 6、抗凝藥物 低分子肝素 7、他汀類藥物， 8、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑冠心病的介入治療方法冠心病的介入治療方法 冠心病的介入治療冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔的方法 冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI ）是目前及將來一段時(shí)間內(nèi)冠狀動(dòng)脈性疾病最重要的治療手段之一。發(fā)展史 1941年心導(dǎo)管首先應(yīng)用于臨床 1950-1960年開始冠脈造影 1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成 1984年我國第一例PTCA成功完成 1987年開發(fā)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)

6、即PCI 1992年我國開始了支架術(shù) 2002年我國應(yīng)用藥物洗脫支架降低了再狹窄發(fā)生率 現(xiàn)今全球200200萬例PCI年 美國100100萬例PCI年 我國6 6萬萬例PCI年血管入路與方法股動(dòng)脈 ； 管徑粗、操作簡(jiǎn)便、不易固定。 橈動(dòng)脈：管徑小、操作較困難、易固定。介入治療經(jīng)歷的三個(gè)階段介入治療經(jīng)歷的三個(gè)階段 1 PTCA 1 PTCA 單純球囊擴(kuò)張 再狹窄率 30-50% 2 PCI 金屬支架 再狹窄率 20%-30% 3 PCI 藥物洗脫支架 減少了術(shù)后再狹窄 雷帕霉素藥物洗脫支架 再狹窄率 5-9% 紫杉醇藥物洗脫支架 再狹窄率10%PTCA 優(yōu)點(diǎn)：成功率高（9095%）、并發(fā)癥發(fā)生率

7、 低 （45%）。 缺點(diǎn)：血管急性閉塞和晚期再狹窄率高，術(shù)后 6個(gè)月約為3050%，很少單獨(dú)使用。 冠脈內(nèi)支架植入術(shù) （stenting） 冠脈支架的出現(xiàn)有效的解決了球囊括張術(shù)后的急性閉塞和血管夾層問題，不僅提高了介入治療的安全性，減少了對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的需要，且術(shù)后再狹窄率也明顯降低（2030%），是介入性心臟病學(xué)的又一重要里程碑。 冠造示：右冠99狹窄導(dǎo)入球囊行預(yù)擴(kuò)張植入支架PCI術(shù)后造影無殘余狹窄 PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較 介入術(shù)前準(zhǔn)備介入術(shù)前準(zhǔn)備1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功、出凝血時(shí)間、心肌酶、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書。2指導(dǎo)說明手術(shù)的必

8、要性取得配合，進(jìn)行床上排尿及排便練習(xí)。3備皮。4碘過敏及抗生素過敏試驗(yàn)。5 術(shù)前無須禁食。 介入術(shù)前準(zhǔn)備介入術(shù)前準(zhǔn)備6 左上肢置靜脈留置針。7 術(shù)前35天服阿司匹林100-150mg，或氯 吡格雷150mg。8 急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)與術(shù)前2小時(shí)嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg 。 介入術(shù)后護(hù)理介入術(shù)后護(hù)理1 股動(dòng)脈路徑則右下肢制動(dòng)，沙袋壓迫包扎傷口68小時(shí)。橈動(dòng)脈路徑則彈力繃帶加壓包扎即可。2 心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，觀察生命體征及心電圖變化。3 觀察傷口滲血及動(dòng)脈搏動(dòng)，末梢血運(yùn)情況。4 術(shù)后根據(jù)情況常規(guī)應(yīng)用抗生素35天。5 因?yàn)榈忸愒煊皠w內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)會(huì)損害腎臟故而術(shù)后要飲水

9、10001500ml以促進(jìn)造影劑的排泄。 介入術(shù)后護(hù)理介入術(shù)后護(hù)理6 術(shù)后繼續(xù)使用抗凝劑者注意觀察皮膚粘膜及傷口有無滲血。7 做好心理護(hù)理，幫助消除不良情緒。8 做好生活護(hù)理。9 飲食清淡宜消化，進(jìn)食不可過飽。10 PCI術(shù)后至少服用阿司匹林100- 150mg 1次/日和氯吡格雷75mg 1次/日 案例分析 17床，袁道山，男，76歲，“因反復(fù)發(fā)作胸痛不適兩天余”于10-06入院。入院診斷：冠心病，急性冠脈綜合征。 入院時(shí)：神志清楚，體溫36.2度，脈搏60次|分，呼吸19次|分，血壓160|100mmhg，心電圖示竇性心律，V1V5 ST-T改變。 現(xiàn)病史 患者2天前因反復(fù)胸痛不適于鹽城中

10、醫(yī)院住院治療，擬診為“冠心病，急性冠脈綜合征”，其胸痛位于心前區(qū)，持續(xù)時(shí)間十余分鐘經(jīng)含服硝酸甘油緩解，伴有冷汗，中醫(yī)院查心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)ST段改變，該患者住院治療后胸痛仍反復(fù)發(fā)作，故轉(zhuǎn)我院治療 既往史與個(gè)人史 既往史：有高血壓病史10余年，未正規(guī)服藥治療 個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史，飲酒史 輔助檢查 10-04：血生化示甘油三脂10.64mmol|L 10-06：血生化示磷酸肌酸激酶和同工酶均在正常范圍內(nèi) 10-07：肌鈣蛋白0.11ng|ml，凝血功能和特檢五項(xiàng)均在正常范圍內(nèi) 治療過程 入院后予抗血小板，抗凝，調(diào)脂，擴(kuò)冠，活血化瘀治療，如口服阿司匹林，可定，泰嘉，魯南欣康，倍他樂克等 患者于10-08

11、14：20行PCI術(shù)，左冠造影示前降支近段95%狹窄，回旋支近段90%狹窄，植入樂普及Excel藥物支架兩根，16：00回病房，于18：30訴胸痛，嘔吐，予硝酸甘油組液維持，20時(shí)40分,胸痛未緩解,醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定0.1肌注,21：40患者仍胸痛,嘔吐, 再次送往介入中心行冠脈造影+PCI手術(shù)，造影示前降支遠(yuǎn)端可見血流顯影，支架末端擴(kuò)張后血流減緩，考慮血栓形成，又予植入樂普藥物支架一根，24：00回病房，胸痛緩解 心電圖特征 手術(shù)前：竇性心律，V1V5ST段抬高 手術(shù)后：I導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，V2-V6ST段壓低，T波深倒置 胸痛時(shí)：I導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，V1V2V3ST段抬高

12、，V4-V6T波低平 二次手術(shù)后： I導(dǎo)聯(lián)，AVL導(dǎo)聯(lián)，T波倒置，V1V2V3異常Q波，V2V3ST段抬高，V4V5V6T波深倒 護(hù)理問題 P1胸痛：與心肌缺血有關(guān) P2有出血的危險(xiǎn)：與使用溶栓藥物和肝素鈉有關(guān) P3活動(dòng)無耐力：與上肢腫脹，胸痛有關(guān) P4有受傷的危險(xiǎn)：與胸痛，進(jìn)食少有關(guān) P5焦慮：與對(duì)疾病了解少及手術(shù)有關(guān) P6潛在并發(fā)癥：栓塞，心肌梗死后綜合癥等 介入術(shù)前護(hù)理措施1】休息：保持環(huán)境安靜，限制人員探視2】吸氧：間斷或持續(xù)吸氧，23L|分3】疼痛：遵醫(yī)囑使用硝酸甘油等藥物4】心電監(jiān)護(hù)：觀察心率，心律及血壓的變化5】心理護(hù)理：介紹各儀器的使用，允許病人表達(dá)內(nèi)心的感受，避免情緒激動(dòng)，以

13、免加重心臟負(fù)擔(dān)；護(hù)士工作有條不紊，動(dòng)作溫和，讓病人有安全感，讓病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心6】飲食護(hù)理：指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡，易消化，纖維豐富的食物，每日順時(shí)針按摩腹部，指導(dǎo)病人保持大便通暢，勿用力排便，必要時(shí)使用開塞露，或口服大便軟化劑7】用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并觀察藥物不良反應(yīng)，如口服抗凝藥物時(shí)要觀察有無出血傾向等8】活動(dòng)指導(dǎo)：起床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，外出或如廁時(shí)有人陪護(hù)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇慢跑，打太極拳，散步等活動(dòng)方式 介入手術(shù)后護(hù)理措施1 患者一次PCI手術(shù)后胸痛加劇，懷疑二次心梗發(fā)作，進(jìn)行二次PCI手術(shù)后，指導(dǎo)患者應(yīng)絕對(duì)臥床3-7天，由護(hù)理人員協(xié)助一切日常生活，經(jīng)3-7天治療后，無胸痛及其他

14、并發(fā)癥，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，如床上坐起，洗漱等，并逐漸過渡到下床活動(dòng)，坐起時(shí)動(dòng)作緩慢，防止體位性低血壓，并逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為宜2 右上肢橈動(dòng)脈穿刺處加壓包扎8小時(shí)，肱動(dòng)脈穿刺處鞘管拔除后加壓包扎8小時(shí)，護(hù)士觀察發(fā)現(xiàn)患者右上肢腫脹明顯，立即給予硫酸鎂濕敷，并抬高患肢，每天測(cè)量雙上肢臂圍進(jìn)行比較3 心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，觀察生命體征及心電圖變化 介入手術(shù)后護(hù)理措施4 手術(shù)側(cè)肢體禁止大幅度活動(dòng)，可抬高30度或置于胸前，其它身體任何部位均可活動(dòng)5 觀察傷口滲血及動(dòng)脈搏動(dòng)末梢血運(yùn)情況6 因?yàn)榈忸愒煊皠w內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)會(huì)損害腎臟故而術(shù)后要飲水10001500ml以促進(jìn)造影劑的排泄 出院后健康指導(dǎo) 1.給予生活指導(dǎo)，進(jìn)低鹽低脂飲食，進(jìn)食勿過飽過快，多進(jìn)食粗纖維食