精準扶貧貧困戶檔案

1、貧困戶檔案縣（市、區(qū)）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）：村名：戶主姓名：一、本貧困戶檔案由貧困戶和調(diào)查人員或村兩委成員、幫 扶責(zé)任人填寫，所需證明材料要齊全完備；二、貧困戶檔案要嚴肅、認真填寫，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應(yīng)將表 內(nèi)項目向調(diào)查人員、村級工作人員及貧困戶解釋清楚；三、 貧困戶檔案均用碳素或藍黑墨水鋼筆填寫，字跡清楚、 工整，不得隨意涂改；四、貧困戶檔案為貧困戶原始檔案資料，一式一份，由村委會存檔。貧困戶信息表 1身份證、戶口薄復(fù)印件 2低保戶、五保戶、殘疾人證明材料 5因病、因?qū)W、因災(zāi)致貧等相關(guān)證明材料 62014年家庭人均純收入證明材料 8幫扶記實表 9脫貧任務(wù)完成情況表 15其它相關(guān)材料 16貧困戶信息表編號

2、:省市縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村填表日期：2015年月 日一、基本情況*戶主姓名（手印）*身份證號碼*聯(lián)系電話*識別標準（單選）o國家標準 o省定標準 o市定標準是否建檔立卡o是o否*貧困戶屬性:單選）O般貧困戶O低保戶 O五保戶 O低保貧困戶*開戶銀行*銀行賬號*主要致貧原因:單選）O因病 O因殘 O因?qū)W O因災(zāi) O缺土地 O缺水 O缺技術(shù) O缺勞力 O缺資金 O交通條件落后O自身發(fā)展動力不足 O其它*其他致貧原因:多選）O因病 O因殘 O因?qū)W O因災(zāi) O缺土地 O缺水 O缺技術(shù) O缺勞力 O缺資金 O交通條件落后O自身發(fā)展動力不足 O其它*姓名*性別*身份證號碼 或殘疾證號碼*與戶主關(guān)

3、系*民族*文化 程度*在校 生狀況*健康狀況（單選）患病類型（單選）上年醫(yī)療費 情況否有勞動能力*務(wù)工狀況*參加居 民基本 醫(yī)療保 險情況*是否 參加 城鄉(xiāng) 居民養(yǎng)老 保險幫扶需求情況（單選）健康患病 且喪 失勞 動能 力患病 或治 愈后 有勞 動能 力殘疾 且喪 失勞 動能 力（有 殘疾 證）殘疾 但有 勞動 能力（有 殘疾 證）年老 體弱精 神 病智 障苴丿、他疾病*務(wù)工地點（單選）*務(wù)工時間（單選）產(chǎn)業(yè) 發(fā)展 扶持（種 養(yǎng) 加、 旅游 等）務(wù)工 就 業(yè)技能培訓(xùn)醫(yī) 療 救 助助學(xué)救助殘 疾 救 助低保 兜底（符 合低 保未 納入 的）按 國 家 規(guī) 疋 移 民 搬 遷危 房 改 造總費用（

4、元）個人負擔(dān)費用（元）鄉(xiāng)內(nèi)鄉(xiāng) 外 縣 內(nèi)縣 外 省 內(nèi)省外其他 （務(wù) 農(nóng)、學(xué) 生、軍 人等）3個月 以 下3-6個 月6-12個月1年以上無（其 他 類）是 否 參 加個人 部分 是否 由財 政全 額補 助二、生產(chǎn)生活條件*生產(chǎn)條件*耕地（畝）*林地（畝）*水面（畝）*保障生產(chǎn)用電o是 o否*保障生產(chǎn)用水o是o否*加入農(nóng)民合作社o是o否*生活條件*住房面積（平方米）*是否危房O是O否*是否有衛(wèi)生廁所o是o否住房結(jié)構(gòu)（單選）o土坯 o石頭堆砌 o磚木 o磚混 o混凝土距鄉(xiāng)鎮(zhèn)集市（公里）*是否通生活用電O是O否*是否通廣播電視o是o否*燃料類型（單選）o柴草 o煤炭 o液化氣 o其他距鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（公

5、里）*飲水是否安全r o是o否P*飲水是否困難o是o否飲水類型（單選）o自來水 o井水 o其他水*距村主干路（米）*入戶路類型o普通人行道路o普通泥土公路o普通砂石公路o水泥路面公路o瀝青路面公路耐用品數(shù)量（臺）洗衣機冰箱電視機空調(diào)摩托車電動車農(nóng)用機動車*家庭收支情況（元）*家庭總收入（工資 性、財產(chǎn)性、經(jīng)營性、 轉(zhuǎn)移性收入總和）*工資性收入*轉(zhuǎn)移性收入*低保五保*養(yǎng)老保險P 老齡補貼*財產(chǎn)性收入耕地地力保護補貼子女贍養(yǎng)殘疾人補貼*經(jīng)營性收入*計劃生育*生態(tài)補償其他*家庭生產(chǎn)性支出*家庭人均純收入（家庭總收入 -生產(chǎn)性支出）/家庭總?cè)藬?shù)）（兀）家庭大額支出支出數(shù)額（元）支出原因o因病 o因殘

6、o因?qū)W o因災(zāi)三、幫扶責(zé)任*幫扶人姓名*幫扶單位名稱*單位隸屬關(guān)系*聯(lián)系電話*填表人：聯(lián)系電話：*審核人：聯(lián)系電話：2身份證、戶口薄復(fù)印件證明材料黏貼處貧困戶家庭成員身份證、戶口本（戶口主頁、索引頁、個人卡）復(fù)印件。貧困戶照片院落照片黏貼處房屋照片黏貼處貧困戶照片包括居住院落、房屋、室內(nèi)及家庭成員四張照片貧困戶照片室內(nèi)照片黏貼處家庭成員照片黏貼處貧困戶照片包括居住院落、房屋、室內(nèi)及家庭成員四張照片低保戶、五保戶、殘疾人證明材料證明材料黏貼處殘疾人應(yīng)提供殘疾證復(fù)印件，二級以上視為喪失勞動能力。因病、因?qū)W、因災(zāi)致貧等相關(guān)證明材料證明材料黏貼處10因病、因?qū)W、因災(zāi)致貧等相關(guān)證明材料證明材料黏貼處11

7、2014年家庭人均純收入證明材料證明材料黏貼處加蓋單位養(yǎng)殖收入、加蓋村委會家庭成員有固定單位的， 由單位出具收入證明， 及主管部門公章，法人簽字。農(nóng)業(yè)收入、種植收入、 務(wù)工收入、贍養(yǎng)費收入及其他證明由所在村出具， 公章，主要負責(zé)人簽字。2015年幫扶記實表幫扶責(zé)任人姓名單位職務(wù)聯(lián)系電話幫扶計劃：落實情況：責(zé)任人簽字：戶主簽字：年 月日2016年幫扶記實表幫扶責(zé)任人姓名單位職務(wù)聯(lián)系電話幫扶計劃季 度 工 作 情 況責(zé)任人簽字：戶主簽字：年 月日季 度 工 作 情 況責(zé)任人簽字：戶主簽字：年 月日季 度 工 作 情 況責(zé)任人簽字：戶主簽字年 月日四 季 度 工 作 情 況責(zé)任人簽字：戶主簽字：年 月日2017年幫扶記實表幫扶責(zé)任人姓名單位職務(wù)聯(lián)系電話幫扶計劃季 度 工 作 情 況責(zé)任人簽字：戶主簽字：年 月日季 度 工 作 情 況責(zé)任人簽字：戶主簽字：年 月日季 度 工 作 情 況責(zé)任人簽字：戶主簽字年 月日四 季 度 工 作 情 況責(zé)任人簽字：戶主簽字：年 月日2018年幫扶記實表幫扶責(zé)任人姓名單位職務(wù)聯(lián)系電話鞏固計劃：落實情況：責(zé)任人簽字