阻塞性黃疸的鑒別診斷及處理教學(xué)提綱

1、阻塞性黃疸的鑒別診斷及處理黃疸的定義黃疸的定義 ？ 顯性黃疸顯性黃疸 隱性黃疸隱性黃疸 概述概述 衰老衰老RBC RBC 肝腎肝腎 無(wú)效造血無(wú)效造血 ( (占占85%) 85%) 細(xì)胞色素細(xì)胞色素 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 微粒體微粒體 轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)移酶 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 腸道腸道 尿膽原尿膽原 代謝代謝 糞糞 糞膽原糞膽原 糞膽素糞膽素 腎腎 尿膽原尿膽原 尿膽素尿膽素膽道膽道20%20%90%90%按病因按病因、發(fā)病學(xué)分類發(fā)病學(xué)分類 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸 分類分類 阻塞性黃疸阻塞

2、性黃疸 肝內(nèi)膽汁郁積肝內(nèi)膽汁郁積 肝內(nèi)膽管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞肝外膽管阻塞按病因按病因、發(fā)病學(xué)分類發(fā)病學(xué)分類 分類分類按膽紅素性質(zhì)分類按膽紅素性質(zhì)分類 UCB升高為主升高為主 CB升高為主升高為主 生成過(guò)多生成過(guò)多 攝取障礙攝取障礙 結(jié)合障礙結(jié)合障礙 肝內(nèi)膽汁郁積肝內(nèi)膽汁郁積 肝內(nèi)膽管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞肝外膽管阻塞 Dubin-JohnsonDubin-Johnson Syndrome Syndrome 分類分類 血血TBTB，UCBUCB為主為主 尿尿Bili(-)Bili(-)、尿膽原、尿膽原 糞中糞膽原糞中糞膽原 鞏膜輕度黃染鞏膜輕度黃染 特征特征 皮膚無(wú)瘙癢皮膚無(wú)

3、瘙癢 可有脾大可有脾大 貧血、網(wǎng)紅貧血、網(wǎng)紅 骨髓紅系增生旺盛骨髓紅系增生旺盛 溶血性黃疸溶血性黃疸 特征特征 溶血性黃疸溶血性黃疸 先天性溶血性貧血先天性溶血性貧血 RBCRBC膜缺陷膜缺陷 珠蛋白異常珠蛋白異常 RBCRBC酶缺陷酶缺陷 病因病因 溶血性黃疸溶血性黃疸 獲得獲得性溶血性貧血性溶血性貧血 自身免疫性貧血自身免疫性貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 異型輸血、惡性瘧疾等異型輸血、惡性瘧疾等 病因病因 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 血血TBTB，UCBUCB為主，為主， CBCB亦升高亦升高 尿尿Bili(+)Bili(+)、尿膽原、尿膽原 糞中糞膽原正常或略低糞中糞

4、膽原正常或略低 皮膚、鞏膜黃染皮膚、鞏膜黃染 特征特征 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 可有瘙癢可有瘙癢 血清轉(zhuǎn)氨酶可血清轉(zhuǎn)氨酶可 肝炎病毒標(biāo)記物常肝炎病毒標(biāo)記物常(+)(+) 肝活檢示肝損傷肝活檢示肝損傷 特征特征 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 病毒性肝炎病毒性肝炎 中毒性肝損傷中毒性肝損傷 肝硬化肝硬化 原發(fā)性妊娠急性脂肪肝原發(fā)性妊娠急性脂肪肝 病因病因 阻塞性性黃疸阻塞性性黃疸 血血TB TB ，CBCB為主為主 尿尿BiliBili(+),(+),尿膽原尿膽原或缺如或缺如 糞中糞膽原糞中糞膽原或缺如，糞呈或缺如，糞呈 淺灰或陶土色淺灰或陶土色 特征特征 阻塞性性黃疸阻塞性性黃疸 皮膚、鞏膜黃染皮

5、膚、鞏膜黃染 瘙癢顯著瘙癢顯著 血血TChTCh、ALPALP、r-GTr-GT LP-X LP-X 陽(yáng)性陽(yáng)性 特征特征 阻塞性性黃疸阻塞性性黃疸 肝內(nèi)膽汁郁積肝內(nèi)膽汁郁積 膽汁郁積性肝炎膽汁郁積性肝炎 某些藥物膽汁郁積某些藥物膽汁郁積 妊娠期特發(fā)性黃疸妊娠期特發(fā)性黃疸 原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化 病因病因 阻塞性性黃疸阻塞性性黃疸 肝內(nèi)膽管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞 原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 華支睪吸蟲(chóng)病華支睪吸蟲(chóng)病 肝癌：肝門或肝門附近肝癌：肝門或肝門附近 病因病因 阻塞性性黃疸阻塞性性黃疸 肝外膽管阻塞肝外膽管阻塞 膽管內(nèi)因素：如結(jié)石膽管內(nèi)因素：如結(jié)

6、石 膽管壁因素：如膽管炎、癌膽管壁因素：如膽管炎、癌 膽管外因素：如胰腺癌膽管外因素：如胰腺癌 炎癥、結(jié)石、腫瘤占炎癥、結(jié)石、腫瘤占80%80%以上以上 病因病因 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸 常染色體顯性或隱性遺傳常染色體顯性或隱性遺傳 肝細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞對(duì)BiliBili攝取、結(jié)合、攝取、結(jié)合、 排泄缺陷排泄缺陷 特征特征 無(wú)溶血證據(jù)、肝功能正常無(wú)溶血證據(jù)、肝功能正常 血血BiliBili升高呈間隙或波動(dòng)性升高呈間隙或波動(dòng)性 癥狀輕微、預(yù)后佳癥狀輕微、預(yù)后佳 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸 特征特征幾種常見(jiàn)先天性非溶血性黃疸幾種常見(jiàn)先天性非溶血性黃疸( (一一) )Gilbert

7、 Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson遺傳遺傳 顯性顯性 隱性隱性 隱性隱性 隱性隱性基本缺陷基本缺陷 攝取障礙攝取障礙 酶完全缺乏酶完全缺乏 貯存障礙貯存障礙 排泄障礙排泄障礙 酶缺乏酶缺乏 攝取障礙攝取障礙起病起病 2020歲后歲后 出生后出生后 2020歲前歲前 2020歲后歲后全身狀況全身狀況 良好良好 極差極差 良好良好 良好良好癥狀癥狀 輕微輕微 核黃疸核黃疸 輕微輕微 輕微輕微肝脾腫大肝脾腫大 少見(jiàn)少見(jiàn) 常有常有 無(wú)無(wú) 可有可有血清血清TBTB 68 68 M 342 M 342 M 34M 3486 86 M 34M 3486 86 M M血清血

8、清CBCB 10% 10% 50 10% 10% 50 5050幾種常見(jiàn)先天性非溶血性黃疸幾種常見(jiàn)先天性非溶血性黃疸( (二二) )Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson尿膽紅素尿膽紅素 - - + +- - + + BSP試驗(yàn)試驗(yàn) 正常正常 正常正常 303050% 1050% 10 無(wú)回升無(wú)回升 有回升有回升膽囊造影膽囊造影 正常正常 正常正常 正常正常 顯影不良顯影不良肝活檢肝活檢 正常正常 正常正常 正常正常 色素沉著色素沉著 (黑肝黑肝)尿糞尿糞卟啉卟啉 正常正常糞卟啉糞卟啉 65%65% 80%80% 預(yù)后預(yù)后 良好良好 差差 良好良好

9、 良好良好 肝功能檢查肝功能檢查 血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 十二指腸引流液十二指腸引流液診斷方法及注意事項(xiàng)診斷方法及注意事項(xiàng) 病史、體檢病史、體檢 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 特殊檢查特殊檢查 診斷方法及注意事項(xiàng)診斷方法及注意事項(xiàng) B B超超 胃腸鋇餐胃腸鋇餐 膽囊造影膽囊造影 ERCP ERCP PTC PTC CTCT MRI MRI、MRCPMRCP 核素顯像核素顯像 肝穿肝穿 腹腔鏡腹腔鏡 治療性試驗(yàn)治療性試驗(yàn) 剖腹探查剖腹探查診斷方法及注意事項(xiàng)診斷方法及注意事項(xiàng) 病史病史發(fā)病緩急發(fā)病緩急呈進(jìn)行性加重抑或波動(dòng)性呈進(jìn)行性加重抑或波動(dòng)性伴隨癥狀：瘙癢、腹痛等伴隨癥狀：瘙癢、腹痛

10、等尿、糞顏色尿、糞顏色服藥史、輸血史、有無(wú)肝炎服藥史、輸血史、有無(wú)肝炎 接觸史等接觸史等 方法方法 體征體征皮膚、鞏膜黃染程度皮膚、鞏膜黃染程度皮膚有無(wú)抓痕、出血點(diǎn)皮膚有無(wú)抓痕、出血點(diǎn)有無(wú)肝掌、蜘蛛痣有無(wú)肝掌、蜘蛛痣肝、脾、膽囊是否腫大、肝、脾、膽囊是否腫大、 有無(wú)腹水有無(wú)腹水 方法方法 Liver functionLiver function BilirubinBilirubin代謝代謝 血清血清TBTB、UCBUCB、CBCB 尿膽紅素、尿膽原尿膽紅素、尿膽原 肝細(xì)胞損傷酶譜肝細(xì)胞損傷酶譜 ALTALT、ASTAST 方法方法 膽汁郁積酶譜膽汁郁積酶譜 ALPALP、r rGTGT、55N

11、TNT 脂類代謝脂類代謝總膽固醇、膽固醇酯總膽固醇、膽固醇酯 LPLPX X Liver functionLiver function 方法方法 蛋白合成蛋白合成 Prothrombin time Prothrombin time PT PT對(duì)對(duì)vit Kvit K的反應(yīng)的反應(yīng) 血漿蛋白血漿蛋白 染料排泄試驗(yàn)染料排泄試驗(yàn) 靛青綠（靛青綠（ICGICG） Liver functionLiver function 方法方法溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一一) 溶血性溶血性 肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性 阻塞性阻塞性 UCB UCB CB CB 正常正常 CB/TB CB

12、/TB 30% 35% 30% 35%尿膽紅素尿膽紅素 - + +- + + 尿膽原尿膽原 輕度輕度 或缺如或缺如 ALT ALT 正常正常 可可 溶血性溶血性 肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性 阻塞性阻塞性 r-GTr-GT 正常正常 ALPALP 正常正常 PT PT 正常正常 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 延長(zhǎng)延長(zhǎng)vitKvitK反應(yīng)反應(yīng) 差差 好好 總膽固醇總膽固醇 正常正常 輕度輕度或或 血漿蛋白血漿蛋白 正常正常 AA、 G G 正常正常溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(二二) Hematologic exam.Hematologic exam.協(xié)助溶血性黃疸的病因診斷協(xié)助溶血性黃

13、疸的病因診斷 Hemoglobin Hemoglobin RBC RBC形態(tài)形態(tài) 網(wǎng)織網(wǎng)織RBCRBC、骨髓檢查、骨髓檢查 尿尿HbHb、含鐵血黃素、含鐵血黃素 方法方法 RBC RBC脆性試驗(yàn)脆性試驗(yàn) Coombs testCoombs test Hams test Hams test協(xié)助溶血性黃疸的病因診斷協(xié)助溶血性黃疸的病因診斷 Hematologic exam.Hematologic exam. 方法方法協(xié)助肝細(xì)胞性與協(xié)助肝細(xì)胞性與 阻塞性黃疸的診斷阻塞性黃疸的診斷 Viral Marker Viral Marker AFP AFP、CEACEA、CA19-9CA19-9 免疫球蛋白、

14、自身抗體免疫球蛋白、自身抗體 Immunologic exam.Immunologic exam. 方法方法 UltrasoundUltrasound 簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷，常為首選簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷，常為首選 超聲內(nèi)鏡（超聲內(nèi)鏡（EUS)EUS)更直接，更直接， 尤對(duì)胰腺和膽總管末端病尤對(duì)胰腺和膽總管末端病 變的診斷，優(yōu)于體表超聲變的診斷，優(yōu)于體表超聲 方法方法 Computed tomographyComputed tomography 較準(zhǔn)確判斷肝外膽管有無(wú)較準(zhǔn)確判斷肝外膽管有無(wú) 阻塞、阻塞部位與范圍，阻塞、阻塞部位與范圍， 對(duì)胰腺及肝占位性病變的對(duì)胰腺及肝占位性病變的 診斷準(zhǔn)確性高診斷準(zhǔn)確性高 螺旋

15、螺旋CTCT所得圖像對(duì)膽道的所得圖像對(duì)膽道的 顯示更為清晰顯示更為清晰 方法方法 Endoscopic retrogradeEndoscopic retrograde cholangiopancreatography cholangiopancreatography 對(duì)診斷慢性胰腺炎、胰腺癌對(duì)診斷慢性胰腺炎、胰腺癌 及了解膽道情況有重要幫助及了解膽道情況有重要幫助 可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞 及阻塞部位及阻塞部位 方法方法 Endoscopic retrogradeEndoscopic retrograde cholangiopancreatography cholang

16、iopancreatography 通過(guò)十二指腸鏡可直接通過(guò)十二指腸鏡可直接 察見(jiàn)乳頭部有無(wú)病變察見(jiàn)乳頭部有無(wú)病變 并可作活組織檢查并可作活組織檢查 方法方法 Percutaneous transhepticPercutaneous transheptic cholangiography cholangiography 能清楚顯示肝內(nèi)、外整個(gè)能清楚顯示肝內(nèi)、外整個(gè) 膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng) 對(duì)膽管阻塞的部位、程度對(duì)膽管阻塞的部位、程度 病變范圍等能準(zhǔn)確了解病變范圍等能準(zhǔn)確了解 方法方法 為創(chuàng)傷性檢查為創(chuàng)傷性檢查 并發(fā)癥相對(duì)較高并發(fā)癥相對(duì)較高 僅適用于僅適用于ERCPERCP失敗者失敗者 Percuta

17、neous transhepticPercutaneous transheptic cholangiography cholangiography 方法方法 Magnetic resonanceMagnetic resonance cholangiopancreatography cholangiopancreatography 可多平面、多維成像顯示可多平面、多維成像顯示 膽胰系統(tǒng)膽胰系統(tǒng) 結(jié)合結(jié)合MRIMRI而較準(zhǔn)確地診斷而較準(zhǔn)確地診斷 胰膽管的病變部位與性質(zhì)胰膽管的病變部位與性質(zhì) 方法方法 非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性 無(wú)并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥 無(wú)無(wú)X X線輻射線輻射 適應(yīng)癥廣適應(yīng)癥廣 Magnetic r

18、esonanceMagnetic resonance cholangiopancreatography cholangiopancreatography 缺點(diǎn)缺點(diǎn)顯像的空間顯像的空間分辨率較分辨率較ERCPERCP低低 方法方法 Nuclein imagingNuclein imaging 非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性 可動(dòng)態(tài)反映肝膽系統(tǒng)的功能可動(dòng)態(tài)反映肝膽系統(tǒng)的功能 主要用于阻塞性和肝細(xì)胞性主要用于阻塞性和肝細(xì)胞性 黃疸鑒別黃疸鑒別 方法方法 Liver biopsyLiver biopsy 協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃疸、協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃疸、 肝內(nèi)膽汁郁積、肝內(nèi)膽汁郁積、Dubin-Dubin- Johnso

19、n syndrome Johnson syndrome等等 疑膽管機(jī)械疑膽管機(jī)械阻塞阻塞者慎用者慎用 方法方法 LaparoscopyLaparoscopy 可觀察肝、膽、脾可觀察肝、膽、脾 可直視下肝活檢可直視下肝活檢 方法方法 治療性試驗(yàn)治療性試驗(yàn) 強(qiáng)的松強(qiáng)的松( (龍龍) )試驗(yàn)試驗(yàn) 10-15mg Tid 5-7d10-15mg Tid 5-7d 苯巴比妥試驗(yàn)苯巴比妥試驗(yàn) 30-60mg Tid 7d30-60mg Tid 7d 方法方法 剖腹探查剖腹探查 疑肝外膽管疑肝外膽管阻塞阻塞 難以診斷難以診斷 治療治療4 4周黃疸不退周黃疸不退 方法方法膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石CTERCP膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石PTCMirrizessyndromeMRCP膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石黃疸診斷的一般程序黃疸診斷的一般程序( (一一) )膽紅素代謝試驗(yàn)?zāi)懠t素代謝試驗(yàn)病史、體檢病史、體檢 黃疸黃疸 獲得黃疸病因獲得黃疸病因 的初步印象的初步印象 初步確定初步確定 黃疸類型黃疸類型 黃疸診斷的一般程序黃疸診斷的一般程序( (一一) )選擇作有關(guān)輔助檢查選擇作有關(guān)輔助檢查黃疸病因診斷黃疸病因診斷黃疸診斷的一般程序黃疸診斷的一般程序( (二二) ) 黃疸黃疸血清膽紅素測(cè)定血清膽紅素測(cè)定UCBUCB升高為主升高為主CBCB升高為主升高為主 病因治療病因治療是最根