高位腸瘺患者的營養(yǎng)支持

1、富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007高位腸瘺患者的營養(yǎng)支持北京世紀壇醫(yī)院普外科張東東富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007腸瘺腸瘺腸外瘺腸外瘺腸內瘺腸內瘺高位高位低位低位十二指腸、近段空腸十二指腸、近段空腸高位腸瘺一般指近段小腸的腸外瘺富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007腸外瘺的病情發(fā)展腸外瘺的病情發(fā)展初期：主要表現為內環(huán)境紊亂初期：主要表現為內環(huán)境紊亂中期：中期： 經恰當地治療后腸瘺獲得自愈經恰當地治療后腸瘺獲得自愈

2、 發(fā)生腹內感染、出血發(fā)生腹內感染、出血, ,營養(yǎng)不良加重營養(yǎng)不良加重后期：病情穩(wěn)定，手術治愈腸瘺后期：病情穩(wěn)定，手術治愈腸瘺富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007高位腸瘺的特點高位腸瘺的特點高流量腸瘺高流量腸瘺 水和電解質、酸堿平衡紊亂水和電解質、酸堿平衡紊亂 營養(yǎng)不良發(fā)生率高營養(yǎng)不良發(fā)生率高 并發(fā)癥多且復雜并發(fā)癥多且復雜富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007原因？原因？腸液丟失多而迅速腸液丟失多而迅速營養(yǎng)物質難以攝入營養(yǎng)物質難以攝入腸瘺部位越高、漏出量越大,對機體的危害也就越嚴

3、重富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007營養(yǎng)支持治療是腸瘺治療中最重營養(yǎng)支持治療是腸瘺治療中最重要的措施之一要的措施之一富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007營養(yǎng)支持的目標營養(yǎng)支持的目標供給能量與營養(yǎng)底物供給能量與營養(yǎng)底物維持組織器官結構與功能維持組織器官結構與功能調理代謝紊亂調理代謝紊亂調節(jié)免疫功能調節(jié)免疫功能增強機體抗病能力增強機體抗病能力富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007營養(yǎng)支持分類營養(yǎng)支持分類腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)

4、PNPN腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) ENEN腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)+ +腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) PN+ENPN+EN富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007營養(yǎng)支持應用原則營養(yǎng)支持應用原則原則一：只要有胃腸道功能，首選腸內營養(yǎng)原則一：只要有胃腸道功能，首選腸內營養(yǎng)! !原則二：腸內營養(yǎng)，首選整蛋白！原則二：腸內營養(yǎng)，首選整蛋白！原則三：腸內營養(yǎng)，路為先！原則三：腸內營養(yǎng)，路為先！富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007病例介紹病例介紹富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)

5、院多媒體網絡室 2007一般情況一般情況女性，女性，2020歲歲 因因“腹瀉腹瀉1 1月余月余, ,喘憋喘憋1 1周周”，于，于2007-10-2007-10-5 5來我院急診就診來我院急診就診富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007空腸約距屈氏韌帶空腸約距屈氏韌帶約約6060處斷裂，在處斷裂，在斷裂處旁空腸約距斷裂處旁空腸約距屈氏韌帶約屈氏韌帶約1010處處腸壁挫裂傷，直徑腸壁挫裂傷，直徑約約3 3，表面有穿孔，表面有穿孔富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007相關診斷相關診斷急性

6、左心功能衰竭肺水腫急性左心功能衰竭肺水腫呼吸衰竭呼吸衰竭 ARDSARDS彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎 嚴重膿毒血癥嚴重膿毒血癥空腸破裂空腸破裂多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征上消化道出血：應激性潰瘍上消化道出血：應激性潰瘍嚴重營養(yǎng)不良嚴重營養(yǎng)不良 低蛋白血癥低蛋白血癥 貧血貧血甲狀腺功能減低甲狀腺功能減低富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007手術打擊手術打擊2007-10-8 2007-10-8 全麻下行剖腹探查全麻下行剖腹探查2007-10-12 2007-10-12 全麻下行剖腹探查全麻下行剖腹探查2008-1-42008-1

7、-4局麻下行胰瘺切開置管引流局麻下行胰瘺切開置管引流2008-1-182008-1-18局麻下行腸瘺關閉術局麻下行腸瘺關閉術2008-2-262008-2-26硬膜外麻醉下還納腸瘺硬膜外麻醉下還納腸瘺富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007營養(yǎng)治療事件營養(yǎng)治療事件 07-10-707-10-7術前開始腸外營養(yǎng)支持術前開始腸外營養(yǎng)支持 07-10-1507-10-15空腸造瘺給予生理鹽水空腸造瘺給予生理鹽水 07-10-1607-10-16從空腸造瘺給予抗生素及抗霉菌藥物，逐漸加大腸內從空腸造瘺給予抗生素及抗霉菌藥物，逐漸加大腸內入量入量

8、07-10-2307-10-23開始給予腸內營養(yǎng)開始給予腸內營養(yǎng)( (百普力百普力) ) 07-11-507-11-5腸內營養(yǎng)量逐漸增加，達腸內營養(yǎng)量逐漸增加，達1000ml/d1000ml/d，腸外營養(yǎng)量逐漸，腸外營養(yǎng)量逐漸減少減少 07-11-1207-11-12開始收集腸液、膽汁回輸開始收集腸液、膽汁回輸 07-12-2907-12-29每日入量：腸內每日入量：腸內1450ml 1450ml 腸外腸外1650ml1650ml。每日熱卡。每日熱卡: : 腸內腸內2250kcal 2250kcal 腸外腸外300kcal300kcal 08-3-508-3-5試進食試進食 08-3-1308

9、-3-13正常飲食正常飲食富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007白蛋白變化白蛋白變化07-11-11富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007體溫變化體溫變化富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007營養(yǎng)給予途徑營養(yǎng)給予途徑腸外營養(yǎng)：經深靜脈置管輸入腸外營養(yǎng)：經深靜脈置管輸入腸內營養(yǎng)：經腸破口遠側空腸造瘺管腸內營養(yǎng)：經腸破口遠側空腸造瘺管輸入輸入腸液與膽汁：經腸破口回收過濾后經腸液與膽汁：經腸破口回收過濾后經空腸造瘺與腸外營養(yǎng)同步

10、輸入空腸造瘺與腸外營養(yǎng)同步輸入富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007腸內營養(yǎng)構成與變化腸內營養(yǎng)構成與變化初期：生理鹽水初期：生理鹽水oror糖鹽水糖鹽水早期：短肽制劑早期：短肽制劑+ +糖鹽水糖鹽水中期：短肽制劑中期：短肽制劑+ +瑞能瑞能中后期：瑞素中后期：瑞素+ +瑞能瑞能后期：瑞高后期：瑞高富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007病例小結病例小結治療結果滿意治療結果滿意營養(yǎng)支持貫穿

11、始終營養(yǎng)支持貫穿始終腸外與腸內營養(yǎng)相結合腸外與腸內營養(yǎng)相結合逐漸由腸外營養(yǎng)向腸內營養(yǎng)過渡逐漸由腸外營養(yǎng)向腸內營養(yǎng)過渡富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007應用中的問題應用中的問題腸內營養(yǎng)的途徑腸內營養(yǎng)的途徑配方的選擇配方的選擇并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007腸瘺病人營養(yǎng)支持途徑腸瘺病人營養(yǎng)支持途徑經鼻胃管經鼻胃管鼻腸管鼻腸管胃造瘺管胃造瘺管空腸造瘺管空腸造瘺管收集回輸法收集回輸法通過水壓、片堵等方法暫時恢復腸道通過水壓、片堵等方法暫時恢復腸道的完整與

12、連續(xù)的完整與連續(xù), ,實施腸內營養(yǎng)實施腸內營養(yǎng)任建安, 黎介壽，腸外瘺病人腸內營養(yǎng)支持臨床應用研究，腸外與腸內營養(yǎng)，2000，7（4）：204-209富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007 營養(yǎng)的選擇營養(yǎng)的選擇富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007腸內營養(yǎng)制劑比較腸內營養(yǎng)制劑比較能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 點瑞素瑞素10003834138整蛋型腸內營養(yǎng)制劑整蛋型腸內營養(yǎng)制劑 瑞代瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿緩釋

13、淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應激性高血糖病人病及應激性高血糖病人瑞先瑞膳食纖維含膳食纖維瑞能瑞能130058.572104癌癥病人的腸內營養(yǎng)癌癥病人的腸內營養(yǎng)瑞高瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人于液體入量受限的病人百普力百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）短肽型（含有一定量氨基酸）能全力能全力10004039123整蛋白制劑整蛋白制劑 多種規(guī)格：多種規(guī)格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素能全素10004039123整

14、蛋白制劑整蛋白制劑 粉劑粉劑益菲佳益菲能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于高能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD呼吸衰竭病人呼吸衰竭病人 整蛋整蛋益力佳益力佳100042.554.485高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應激性高血糖病人應激性高血糖病人維沃維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007病例回顧病例回顧初期：生理鹽水初期：生理鹽水oror糖鹽水糖鹽水目的：促進腸道功能恢復，盡早利用目的：促進腸

15、道功能恢復，盡早利用消化道消化道特點：對腸道刺激小特點：對腸道刺激小富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007早期：短肽制劑早期：短肽制劑+ +糖鹽水糖鹽水目的：開始利用消化道供給營養(yǎng)目的：開始利用消化道供給營養(yǎng)特點：短肽特點：短肽 易吸收易吸收 富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007中期：短肽制劑中期：短肽制劑+ +瑞能瑞能目的：營養(yǎng)支持，改善呼吸目的：營養(yǎng)支持，改善呼吸特點：短肽特點：短肽 易吸收易吸收 高脂高脂 低糖低糖 高能高能 富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值

16、 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007中后期：瑞素中后期：瑞素+ +瑞能瑞能目的：整體恢復期，保證營養(yǎng)供給，目的：整體恢復期，保證營養(yǎng)供給，手術準備手術準備特點：高能特點：高能 低渣低渣富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007后期：瑞高后期：瑞高目的：促進恢復，腸瘺修復目的：促進恢復，腸瘺修復特點：高蛋白特點：高蛋白富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007并發(fā)癥并發(fā)癥機械并發(fā)癥機械并發(fā)癥消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥彭承宏，腸內營養(yǎng)的臨床應用及并發(fā)癥的處理，中國實用外科雜志，1995，15（6）：362-364富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007機械并發(fā)癥機械并發(fā)癥營養(yǎng)管堵塞營養(yǎng)管堵塞滲漏與感染滲漏與感染損傷損傷富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥腹脹腹脹腹瀉腹瀉反流反流便秘便秘富 有 責 任富 有 責 任 值 得 信 賴值 得 信 賴 北京世紀壇醫(yī)院多媒體網絡室 2007代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥高血糖高血糖電解質紊亂電解質紊亂高碳酸血癥高碳酸血癥富 有