中美大學(xué)生創(chuàng)業(yè)影響因素比較研究

1、摘要隨著大學(xué)生就業(yè)壓力的逐漸增大，不少大學(xué)生選擇自主創(chuàng)業(yè)。 本文從創(chuàng)業(yè)發(fā)展動(dòng)機(jī)、創(chuàng)業(yè)環(huán)境、創(chuàng)業(yè)政策、創(chuàng)業(yè)教育、創(chuàng)業(yè)者主觀性格等多方面比照中美兩國(guó)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的影響因素，以期借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，尋求營(yíng)造良好創(chuàng)業(yè)環(huán)境、提高創(chuàng)業(yè)成功率的方法。 關(guān)鍵詞大學(xué)生創(chuàng)業(yè)；影響因素；創(chuàng)業(yè)環(huán)境隨著高校畢業(yè)生就業(yè)形勢(shì)的日益嚴(yán)峻，創(chuàng)業(yè)已成為當(dāng)前大學(xué)生就業(yè)的又一重要選擇，為此，我國(guó)也積極推出各種創(chuàng)業(yè)政策，大力推動(dòng)創(chuàng)業(yè)發(fā)展。 但是，從我國(guó)大學(xué)生實(shí)際創(chuàng)業(yè)成效上看，創(chuàng)業(yè)現(xiàn)狀并不樂(lè)觀。 第一，大學(xué)生創(chuàng)業(yè)熱情雖然呈現(xiàn)高速上漲狀態(tài)，但是真正能夠付諸于實(shí)踐的人卻很少。 2014年6月，199互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)資訊中心在網(wǎng)上展開(kāi)了一次歷時(shí)一個(gè)月的關(guān)于

2、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)調(diào)查的報(bào)告，從近2000份的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，近80的在校大學(xué)生具有強(qiáng)烈的創(chuàng)業(yè)意愿，但是真正實(shí)施自主創(chuàng)業(yè)的比率很低，平均不到2。 第二，我國(guó)大學(xué)生的創(chuàng)業(yè)成功率低。 目前，我國(guó)自主創(chuàng)業(yè)的大學(xué)生大多項(xiàng)選擇擇餐飲、咨詢、零售等科技含量并不高的行業(yè)，這些企業(yè)規(guī)模小、風(fēng)險(xiǎn)大，很難獲得足夠的資金支持，其生存和發(fā)展面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。 199的研究結(jié)果說(shuō)明，盡管是這樣的非高科技創(chuàng)業(yè)，大學(xué)生創(chuàng)業(yè)成功的比率也僅占23。 相比之下，美國(guó)開(kāi)展大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)豐富，創(chuàng)業(yè)教育體系比較完善，創(chuàng)業(yè)環(huán)境寬松，因此，美國(guó)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)人數(shù)不僅多而且成功率較高。 本文通過(guò)比較我國(guó)和美國(guó)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的影響因素，借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)

3、我國(guó)開(kāi)展大學(xué)生創(chuàng)業(yè)具有重要的參考意義。 一、中美大學(xué)生創(chuàng)業(yè)影響因素比較分析1創(chuàng)業(yè)發(fā)展動(dòng)機(jī)顯著不同國(guó)內(nèi)開(kāi)展大學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育主要是為了解決就業(yè)問(wèn)題。 目前，我國(guó)高等教育已從精英教育轉(zhuǎn)向大眾教育，大學(xué)生的數(shù)量急劇擴(kuò)張，高校畢業(yè)生的就業(yè)壓力與日劇增。 但是，在經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整成為新常態(tài)的今天，國(guó)家所提供的就業(yè)崗位遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足大學(xué)生的就業(yè)需求，創(chuàng)業(yè)成為解決大學(xué)生就業(yè)的新途徑。 因此，中央和各地方政府紛紛出臺(tái)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的優(yōu)惠政策，但這種治標(biāo)不治本的方法卻無(wú)法從根本上解決大學(xué)生的就業(yè)問(wèn)題。 同時(shí)，由于大部分的創(chuàng)業(yè)政策是為了解決就業(yè)問(wèn)題而制定，也就降低了大學(xué)生這一創(chuàng)業(yè)群體所應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的創(chuàng)新性，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)業(yè)學(xué)生更多局限

4、于操作層面和技能層面，科技含量較低。 美國(guó)基于創(chuàng)新動(dòng)力引發(fā)創(chuàng)業(yè)。 20世紀(jì)60年代末，因?yàn)榭茖W(xué)家們一次偶然的實(shí)驗(yàn)，仙童半導(dǎo)體公司在硅谷成立。 自此，硅谷地區(qū)迅速形成了硅半導(dǎo)體產(chǎn)業(yè)集群，并形成了專業(yè)的投資行業(yè)。 創(chuàng)業(yè)者成功范例的推動(dòng)、產(chǎn)業(yè)鏈的迅速發(fā)展以及美國(guó)良好的創(chuàng)業(yè)環(huán)境和文化，促進(jìn)了很多美國(guó)大學(xué)生為了突破自我加入創(chuàng)業(yè)者行列。 由于中美大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的起因不同，因此，大學(xué)生在接觸創(chuàng)業(yè)的時(shí)候，接受的教育目的是不同的，最終導(dǎo)致他們所處的創(chuàng)業(yè)氛圍和對(duì)待創(chuàng)業(yè)的重視程度也不同。 2創(chuàng)業(yè)社會(huì)環(huán)境差異明顯我國(guó)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)資金不足，對(duì)創(chuàng)業(yè)環(huán)境感到陌生。 目前，我國(guó)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)資金的來(lái)源主要是父母資助或借親戚朋友的資金，

5、資金規(guī)模有限。 要想獲得更多的資金支持雖然可以通過(guò)銀行貸款、民間借貸、2平臺(tái)、風(fēng)投公司等渠道，但是，由于他們創(chuàng)辦的企業(yè)規(guī)模小、風(fēng)險(xiǎn)大，很難獲得銀行貸款的支持，資本市場(chǎng)融資門檻難以逾越，難以承受民間借貸的高成本，風(fēng)投公司更不會(huì)將資金投給毫無(wú)保障的處于起步階段的大學(xué)生創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目，因此，即使是很好的創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目也會(huì)面臨著沒(méi)有足夠的資金而終止的困境。 與此同時(shí)，創(chuàng)業(yè)者需要具備豐富的管理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)才能，但大學(xué)生在校園里并沒(méi)有足夠的時(shí)間和時(shí)機(jī)去培養(yǎng)自己這方面的能力。 因此，對(duì)于創(chuàng)業(yè)的社會(huì)環(huán)境會(huì)感到陌生，難以適應(yīng)，創(chuàng)業(yè)成功率低下。 與我國(guó)創(chuàng)業(yè)環(huán)境不同的是，美國(guó)社會(huì)鼓勵(lì)創(chuàng)新，有雄厚的風(fēng)險(xiǎn)投資資金，能夠?yàn)槊绹?guó)大學(xué)生創(chuàng)

6、業(yè)迅速發(fā)展提供便利的創(chuàng)業(yè)條件。 創(chuàng)新是一個(gè)國(guó)家持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力，作為世界強(qiáng)國(guó)的美國(guó)非常注重給創(chuàng)新?tīng)I(yíng)造一個(gè)寬松環(huán)境。 過(guò)去的美國(guó)依賴資金、設(shè)備和場(chǎng)地等硬件創(chuàng)業(yè)條件，但現(xiàn)在他們更加提倡對(duì)知識(shí)的創(chuàng)新能力。 美國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)，公民積累的大量財(cái)富已轉(zhuǎn)化為風(fēng)險(xiǎn)投資資金，為創(chuàng)業(yè)提供了大量的資金支持。 另外，美國(guó)為創(chuàng)業(yè)提供了較為寬松的社會(huì)環(huán)境，包括新公司的申辦、信用制度的健全等等，不僅門檻低而且申辦快捷。 良好的創(chuàng)業(yè)環(huán)境促成了大學(xué)生創(chuàng)業(yè)成功率的提升。 3創(chuàng)業(yè)政策落實(shí)水平參差不齊我國(guó)的創(chuàng)業(yè)政策難以滿足大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的實(shí)際需求。 首先，盡管政府制定了許多大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的優(yōu)惠政策，但政府卻僅是想通過(guò)這種方式向社會(huì)公眾表達(dá)

7、對(duì)大學(xué)生就業(yè)這一問(wèn)題的關(guān)注，這種扶貧式的優(yōu)惠和資助難以彌補(bǔ)大學(xué)生就業(yè)的供需缺口。 其次，政府制定的創(chuàng)業(yè)政策都是粗線條的，只規(guī)定了原則和方向，缺少便于操作的實(shí)施細(xì)則、監(jiān)督貫徹落實(shí)的配套政策以及激勵(lì)機(jī)制，這樣就直接導(dǎo)致大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的優(yōu)惠政策無(wú)法落到實(shí)處。 最后，眾多創(chuàng)業(yè)政策的出臺(tái)并沒(méi)有形成統(tǒng)一的指導(dǎo)體系，而且同大學(xué)生創(chuàng)業(yè)相關(guān)的部分政策會(huì)出現(xiàn)朝令夕改的現(xiàn)象，難以保證政策的連貫性和持續(xù)性。 美國(guó)政府為了保證創(chuàng)業(yè)的健康發(fā)展，專門制定相關(guān)的支持法案并成立專門的機(jī)構(gòu)，而且這些法案和機(jī)構(gòu)的每一個(gè)職能都制定的相當(dāng)細(xì)致和完善，符合美國(guó)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的實(shí)際需要。 同時(shí)，美國(guó)政府通過(guò)出臺(tái)各項(xiàng)法規(guī)來(lái)保障創(chuàng)業(yè)型企業(yè)的發(fā)展。 最

8、值得借鑒學(xué)習(xí)的是，美國(guó)政府出資為大學(xué)生創(chuàng)業(yè)提供專門的輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)，并且資助高校開(kāi)展有商業(yè)價(jià)值和潛力的創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目的研究。 4創(chuàng)業(yè)教育層次不一國(guó)內(nèi)的教育更加側(cè)重于對(duì)學(xué)生應(yīng)試能力的教育。 中國(guó)的應(yīng)試教育體系使得學(xué)生從小為了考試而學(xué)習(xí)，缺乏自己的想法，也缺少發(fā)展自己興趣的時(shí)間，在這樣的情況下，學(xué)生對(duì)于創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)會(huì)感到力不從心，甚至?xí)X(jué)得是在浪費(fèi)時(shí)間。 其次，國(guó)家現(xiàn)在提倡的高職教育，是為了讓孩子學(xué)到更多的技術(shù)，方便將來(lái)就業(yè)，并沒(méi)有形成專門的創(chuàng)業(yè)教育。 盡管有些學(xué)校開(kāi)設(shè)了創(chuàng)業(yè)教育的課程，但也是鳳毛麟角，精英化的創(chuàng)業(yè)教育體系并沒(méi)有形成。 政府在校園之外也沒(méi)有提供足夠數(shù)量的創(chuàng)業(yè)專門機(jī)構(gòu)和資金，這也大大限制了創(chuàng)業(yè)教育

9、的發(fā)展。 此外，教育的發(fā)展離不開(kāi)老師，然而能夠從事創(chuàng)業(yè)教育的師資也非常有限，很多有創(chuàng)業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師也沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。 相比于中國(guó)，美國(guó)積極開(kāi)展創(chuàng)業(yè)教育活動(dòng)，教育形式多樣，創(chuàng)業(yè)教育普及孩子的成長(zhǎng)過(guò)程，并且創(chuàng)業(yè)教育與實(shí)踐緊密聯(lián)系。 首先，完善的創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)系統(tǒng)為美國(guó)培養(yǎng)出了眾多的創(chuàng)業(yè)型人才。 例如，為了給學(xué)生提供良好的創(chuàng)業(yè)氛圍和條件，斯坦福大學(xué)允許學(xué)生延緩畢業(yè)，邀請(qǐng)創(chuàng)業(yè)成功人士與學(xué)生交流，舉辦創(chuàng)業(yè)計(jì)劃大賽并吸引風(fēng)險(xiǎn)投資公司與好的創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目合作。 其次，創(chuàng)業(yè)教育在美國(guó)已經(jīng)形成了非常完整的體系，創(chuàng)業(yè)教育課程涵蓋了所有的學(xué)習(xí)年級(jí)。 在美國(guó)，學(xué)生從小就可以根據(jù)自己的興趣愛(ài)好選擇某項(xiàng)職業(yè)

10、，學(xué)習(xí)職業(yè)技能，甚至有中小學(xué)生進(jìn)行高技術(shù)領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)活動(dòng)，這些都非常有利于其日后的創(chuàng)業(yè)活動(dòng)。 最后，美國(guó)的教育注重孩子的社會(huì)實(shí)踐能力，所以，美國(guó)學(xué)生的思維更加活躍，勇于嘗試，具有自己的人生規(guī)劃目標(biāo)，在步入社會(huì)前就有一定的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和閱歷。 5創(chuàng)業(yè)者性格截然不同創(chuàng)業(yè)者個(gè)人的性格對(duì)創(chuàng)業(yè)的影響至關(guān)重要。 中國(guó)的傳統(tǒng)文化更加強(qiáng)調(diào)的是諸如三從四德尊師重教這樣服從精神的傳承。 在這樣的文化熏陶下，人們就漸漸失去創(chuàng)新和改變的勇氣。 人們普遍安于現(xiàn)狀、求穩(wěn)怕變，習(xí)慣于被動(dòng)地接受、服從，不習(xí)慣于主動(dòng)地創(chuàng)造和變革。 在這樣的氛圍中，創(chuàng)業(yè)者可能因?yàn)樽约旱囊淮问《鴨适判?，不愿再次嘗試。 這種社會(huì)文化的沉淀、在大學(xué)生心

11、理深層的傳統(tǒng)觀念以及害怕失敗的性格讓大部分大學(xué)生創(chuàng)業(yè)者淺嘗輒止。 眾所周知，美國(guó)對(duì)于孩子采用民主式的教育方法。 因此，美國(guó)人將個(gè)人價(jià)值以及個(gè)人尊嚴(yán)放在了特別突出的位置。 面對(duì)困難，他們迎難而上；面對(duì)失敗，他們不會(huì)輕言放棄。 在這樣的文化環(huán)境下，美國(guó)人始終保持著進(jìn)取的創(chuàng)業(yè)精神。 二戰(zhàn)之后，各國(guó)精英人才紛紛涌向美國(guó)，移民的冒險(xiǎn)精神和挑戰(zhàn)精神無(wú)疑為美國(guó)的創(chuàng)業(yè)文化奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也為有著民族大熔爐之稱的美國(guó)社會(huì)添上了濃墨重彩的一筆。 正是這樣的不同性格，自主創(chuàng)業(yè)在美國(guó)十分普遍，整個(gè)社會(huì)形成了一種鼓勵(lì)創(chuàng)業(yè)、寬容失敗的良好社會(huì)氛圍。 二、對(duì)我國(guó)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的啟示1在實(shí)踐中培養(yǎng)創(chuàng)業(yè)動(dòng)機(jī)紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此

12、事要躬行。 大學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)書本知識(shí)，夯實(shí)理論基礎(chǔ)的同時(shí)，也要積極參加各種社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)充實(shí)自己。 有條件的情況下，鼓勵(lì)大學(xué)生在學(xué)習(xí)之余尋找兼職時(shí)機(jī)。 再次，營(yíng)造創(chuàng)業(yè)榮耀的社會(huì)和校園文化氛圍，利用一切資源大力宣傳創(chuàng)業(yè)成功的案例，邀請(qǐng)各行各業(yè)的創(chuàng)業(yè)成功人士與學(xué)生近距離接觸，培養(yǎng)創(chuàng)業(yè)興趣。 2營(yíng)造正能量的創(chuàng)業(yè)環(huán)境創(chuàng)業(yè)環(huán)境的改善包括創(chuàng)業(yè)人才培養(yǎng)環(huán)境和創(chuàng)業(yè)政策環(huán)境的改善。 為了充分調(diào)動(dòng)大學(xué)生的創(chuàng)業(yè)熱情，寬松、民主、自由開(kāi)放、進(jìn)取的社會(huì)環(huán)境的營(yíng)造就變得尤為重要。 積極開(kāi)展各種校園創(chuàng)新活動(dòng)，形成一種濃郁的創(chuàng)新氛圍。 同時(shí)，學(xué)校應(yīng)該大力加強(qiáng)創(chuàng)業(yè)基地建設(shè)，把理論和經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，營(yíng)造寬松的創(chuàng)業(yè)氛圍。 對(duì)于政策制

13、定者來(lái)說(shuō)，要從大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的實(shí)際困難出發(fā)，有針對(duì)性地制定稅收、融資等相關(guān)的創(chuàng)業(yè)政策，把優(yōu)惠政策落到實(shí)處，這樣才能對(duì)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)起到良好的支持作用。 3正確引入創(chuàng)業(yè)教育機(jī)制要想讓創(chuàng)業(yè)在國(guó)內(nèi)更好的發(fā)展，完善創(chuàng)業(yè)的教育體系已成為不二選擇。 首先國(guó)家應(yīng)該成立專門的創(chuàng)業(yè)教育機(jī)構(gòu)，組織在創(chuàng)業(yè)領(lǐng)域成功的人士加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)業(yè)教育的系統(tǒng)研究，形成具有中國(guó)特色的創(chuàng)業(yè)教育理念和體系，豐富和完善創(chuàng)業(yè)教育理論，也為有著創(chuàng)業(yè)疑惑的大學(xué)生提供一個(gè)權(quán)威的咨詢機(jī)構(gòu)。 再者，高素質(zhì)的師資隊(duì)伍是決定創(chuàng)業(yè)教育成功與否的關(guān)鍵。 因此，引進(jìn)有豐富創(chuàng)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的老師來(lái)提升創(chuàng)業(yè)師資力量迫在眉睫。 除了對(duì)創(chuàng)業(yè)教育體系進(jìn)行完善之外，對(duì)于創(chuàng)業(yè)者個(gè)人的性格教育也

14、很關(guān)鍵。 但是，任何國(guó)家的素質(zhì)教育與他本身的文化背景和風(fēng)俗習(xí)慣等都是離不開(kāi)的，因此，在素質(zhì)教育上，我們要積極借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，取其精華。 盡管我國(guó)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的主客觀因素還不如美國(guó)，但是，只要社會(huì)、高校、政府和創(chuàng)業(yè)者共同努力，我國(guó)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)發(fā)展將會(huì)越來(lái)越好。 參考文獻(xiàn)1余國(guó)宇，徐德平中美大學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育支撐體系比較分析及啟示黃岡師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2015294-962張娜依我國(guó)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)影響因素分析科技視界,2014327-283胡繼民中美大學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育的比較與啟示經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，20135156-1584陳偉輝我國(guó)大學(xué)畢業(yè)生創(chuàng)業(yè)成功率偏低的制度環(huán)境因素創(chuàng)新與創(chuàng)業(yè)教育，2013433-37作者黃萍陳雅潔

15、單位淮海工學(xué)院商學(xué)院 本word為可編輯版本，以下內(nèi)容假設(shè)不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)

16、相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎

17、的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。WBC > 10 99×10 / L 或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將以下癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): 意識(shí)障礙; 呼吸頻率>30次/min

18、PaO25d、機(jī)械通氣>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS) 2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): 呼吸頻率>30 次/min; PaO2/FiO22007年ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻 率>30 次/min; 氧合指

19、數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL白細(xì)胞減少癥WBC計(jì)數(shù)4×109 /L血小板減少癥血小板計(jì)數(shù)100×109 /L體溫降低中心體溫36低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎SHAP的定義與SCAP相近。2005 年ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性感染曾住院2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多

20、重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和VAP 的范疇內(nèi)。 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終到達(dá)重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下： 肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷

21、酒精中毒、抽搐和昏迷可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生爆發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%

22、，比無(wú)菌血癥者高9倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA耐甲氧西林金葡菌為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。 革蘭氏陰性菌CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰

23、弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占 6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢

24、測(cè)、PCR、血清學(xué)微熒光免疫抗體檢測(cè)可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。

25、軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。 流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)

26、變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 6卡氏孢子蟲肺炎PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。 【輔助檢查】 1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培

27、養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗BAL。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏 陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的