賁門弛緩護理查房

1、 賁門失弛緩癥的護理查房概述：賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食管無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約?。↙ES）高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱。病因：賁門失弛緩癥的病因迄今不明。一般認為是神經(jīng)肌肉功能障礙所致。其發(fā)病與食管肌層內(nèi)Auerbach神經(jīng)節(jié)細胞變性、減少或缺乏以及副交感神經(jīng)分布缺陷有關(guān)。神經(jīng)節(jié)細胞退變的同時，常伴有淋巴細胞浸潤的炎癥表現(xiàn)，或許病因與感染、免疫因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)1.咽下困難無痛性咽下困難是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀。起病多較緩慢，但亦可

2、較急，初起可輕微，僅在餐后有飽脹感覺而已。咽下困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動、發(fā)怒、憂慮驚駭或進食過冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。病初咽下困難時有時無，時輕時重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性。少數(shù)患者咽下液體較固體食物更困難。2.疼痛可為悶痛、灼痛、針刺痛、割痛或錐痛。疼痛部位多在胸骨后及中上腹；也可在胸背部、右側(cè)胸部、右胸骨緣以及左季肋部。疼痛發(fā)作有時酷似心絞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可獲緩解。隨著咽下困難的逐漸加劇，梗阻以上食管的進一步擴張，疼痛反而逐漸減輕。3.食物反流隨著咽下困難的加重，食管的進一步擴張，相當(dāng)量的內(nèi)容物可潴留在食管內(nèi)至數(shù)小時或數(shù)日之久，而在體位改變時反流出來。從食管反流出來的內(nèi)容物

3、因未進入過胃腔，故無胃內(nèi)嘔吐物的特點，但可混有大量黏液和唾液。在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時，反流物可含有血液。4.體重減輕體重減輕與咽下困難影響食物的攝取有關(guān)。對于咽下困難，患者雖多采取選食、慢食、進食時或食后多飲湯水將食物沖下，或食后伸直胸背部、用力深呼吸或摒氣等方法以協(xié)助咽下動作。病程長久者可有體重減輕，營養(yǎng)不良和維生素缺乏等表現(xiàn)。5.出血和貧血患者常可有貧血，偶有由食管炎所致的出血。6.其他由于食管下端括約肌張力的增高，患者很少發(fā)生呃逆，乃為本病的重要特征。在后期病例，極度擴張的食管可壓迫胸腔內(nèi)器官而產(chǎn)生干咳、氣急、發(fā)紺和聲音嘶啞等。檢查1.食管鋇餐X線造影吞鋇檢查見食管擴張，食管蠕動減弱，

4、食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部黏膜光滑，是賁門失遲緩癥患者的典型表現(xiàn)。Henderson（亨德森）等將食管擴張分為三級：I級（輕度），食管直徑小于4cm；II級（中度），直徑46cm；III級（重度），直徑大于6cm，甚至彎曲呈S形。2.食管動力學(xué)檢測食管下端括約肌高壓區(qū)的壓力常為正常人的兩倍以上，吞咽時下段食管和括約肌壓力不下降。中上段食管腔壓力亦高于正常。食管蠕動波無規(guī)律、振幅小，皮下注射氯化乙酰甲膽堿510mg，有的病例食管收縮增強，中上段食管腔壓力顯著升高，并可引起胸骨后劇烈疼痛。3.胃鏡檢查胃鏡檢查可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤。在內(nèi)鏡下賁門失遲緩癥表現(xiàn)特點有：大部分患者食管內(nèi)見殘留有中到大量

5、的積食,多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁,且黏膜水腫增厚致使失去正常食管黏膜色澤；食管體部見擴張,并有不同程度扭曲變形；管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出；賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。應(yīng)注意的是，有時檢查鏡身通過賁門感知阻力不甚明顯時易忽視該病。診斷 臨床癥狀 吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體重減輕是賁門失弛緩癥的主要癥狀，推薦采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt評分）對賁門失弛緩癥患者進行診斷、分級（表1）。吞咽困難是最常見（80%95%）、最早出現(xiàn)的癥狀；病初時有時無，時輕時重，后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性。 食物反流和嘔吐發(fā)生率可高達90%。嘔吐多在進食后2030分鐘內(nèi)發(fā)生，可將前一餐或隔夜

6、食物嘔出。在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時，反流物可含有血液?；颊呖梢蚴澄锓戳?、誤吸而引起反復(fù)發(fā)作的肺炎、氣管炎，甚至支氣管擴張、肺膿腫或呼吸衰竭。約40%90%的患者伴有疼痛，多位于胸骨后及中上腹。體重減輕與吞咽困難影響食物攝取有關(guān)。病程較長患者的體重減輕、營養(yǎng)不良和維生素缺乏等表現(xiàn)明顯，極少數(shù)患者可呈惡病質(zhì)表現(xiàn)。在疾病后期，極度擴張的食管壓迫胸腔內(nèi)器官，可產(chǎn)生干咳、氣急、紫紺和聲音嘶啞等。影像學(xué)檢查上消化道鋇餐透視可見不同程度的食管擴張、食管蠕動減弱、食管末端狹窄（呈“鳥嘴”狀）、狹窄部黏膜光滑，是賁門失弛緩癥患者的典型表現(xiàn)。亨德森等將食管擴張分為以下三級：級（輕度）食管直徑4 cm；級（中度）食

7、管直徑為46 cm；級（重度）食管直徑6 cm，甚至彎曲呈S形（乙狀結(jié)腸型）。 實時吞鋇檢查可定量評估食管排空能力，是一種簡單、易重復(fù)的療效評價工具。 CT、磁共振成像及超聲內(nèi)鏡（EUS）等可作為上消化道鋇餐透視檢查的補充，以排除炎癥、腫瘤等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的假性賁門失弛緩癥。食管動力學(xué)檢測食管測壓仍是診斷賁門失弛緩癥的金標準，通常表現(xiàn)為食管平滑肌蠕動消失， LES松弛不全， LES壓力常顯著增高。依據(jù)食管高分辨率測壓（HRM）結(jié)果，賁門失弛緩癥可分為三型：型（經(jīng)典失弛緩癥）表現(xiàn)為食管蠕動顯著減弱而食管內(nèi)壓不高；型表現(xiàn)為食管蠕動消失及全食管壓力明顯升高；型表現(xiàn)為食管痙攣，可導(dǎo)致管腔梗阻。該分型可

8、用于判斷手術(shù)療效：型患者療效最好，而型患者對手術(shù)治療反應(yīng)最差。胃鏡檢查胃鏡檢查可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤。內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥的特點包括： 食管內(nèi)殘留中到大量的積食，多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁，黏膜水腫增厚，失去正常食管黏膜色澤； 食管體部擴張，有不同程度的扭曲變形； 管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出； 賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。早期賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下可無顯著異常，有時鏡身通過賁門阻力感并不明顯。鑒別診斷1.心絞痛多由勞累誘發(fā)，而賁門失弛緩癥則為吞咽所誘發(fā)，并有咽下困難，此點可資鑒別。2.食管神經(jīng)官能癥（如癔球癥）大多表現(xiàn)為咽至食管部位有異物阻塞感，但進食并無梗噎癥狀。食管良性狹窄和由胃、

9、膽囊病變所致的反射性食管痙攣。食管僅有輕度擴張。3.食管癌、賁門癌癌性食管狹窄的X線特征為局部黏膜破壞和紊亂；狹窄處呈中度擴張，而賁門失弛緩癥則常致極度擴張。4.繼發(fā)性賁門失弛緩癥賁門失弛緩癥有原發(fā)和繼發(fā)之分，后者也稱為假性賁門失弛緩癥，指由胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤、南美錐蟲病、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、神經(jīng)纖維瘤病、嗜酸細胞性胃腸炎、慢性特發(fā)性假性腸梗阻等所引起的類似原發(fā)性賁門失弛緩癥的食管運動異常。并發(fā)癥1.吸入性呼吸道感染食管反流物被呼入氣道時可引起支氣管和肺部感染，尤其在熟睡時更易發(fā)生。約1/3患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性嗆咳或反復(fù)呼吸道感染。2.食管本身的并發(fā)癥本病可繼發(fā)食

10、管炎、食管黏膜糜爛、潰瘍和出血、壓出型憩室、食管-氣管瘺、自發(fā)性食管破裂和食管癌等。3.賁門失弛緩癥可以并發(fā)食管癌或賁門癌發(fā)生率為0.3%15%。原因可能為食管黏膜長期受到潴留物刺激，發(fā)生潰瘍，黏膜上皮增生惡變等。治療1.內(nèi)科療法服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，如口服1%普魯卡因溶液，舌下含硝酸甘油片，以及近年試用的鈣抗拮劑硝苯吡啶等可緩解癥狀。為防止睡眠時食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭。2.內(nèi)鏡治療近年來，隨著微創(chuàng)觀念的深入，新的醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備不斷涌現(xiàn)，內(nèi)鏡下治療賁門失遲緩癥得到廣泛應(yīng)用，并取得很多新進展。傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療手段主要可包括內(nèi)鏡下球囊擴張和支架植入治療、鏡下注射A型肉毒桿菌毒素以及內(nèi)鏡下微波

11、切開及硬化劑注射治療等。3.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失遲緩癥，取得了良好的效果。POEM手術(shù)無皮膚切口，通過內(nèi)鏡下賁門環(huán)形肌層切開，最大限度地恢復(fù)食管的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后早期即可進食，95%的患者術(shù)后吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發(fā)生率低。由于POEM手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)特別快，療效可靠，或許是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。4.手術(shù)治療對中、重度及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療效果不佳的病人應(yīng)行手術(shù)治療。賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）仍是目前最常用的術(shù)式?？山?jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)，也可在胸腔鏡或者腹腔鏡下完成。遠期并發(fā)癥主要是反流性食管炎，因而有不少人主張附加抗反流手術(shù)，如胃底

12、包繞食管末端360度（Nissen手術(shù)）、270度（Belsey手術(shù)）、180度（Hill手術(shù)）或?qū)⑽傅卓p合在食管腹段和前壁（Dor手術(shù)）。護理措施：1、針對疼痛：向病人及家屬講解疼痛的原因，消除病人的緊張心理。幫助病人減少或去除加重或誘發(fā)疼痛的因素，譬如對嗜好煙酒者，勸其戒除，避免過冷、過硬及刺激性食物。注意觀察及詳細了解病人疼痛的性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，與心絞痛鑒別，并進行疼痛評估，根據(jù)疼痛的程度和特點，給予干預(yù)。如呈隱痛，放射至頸部或背部，調(diào)整舒適的臥位或給予局部按摩或進食熱飲；如果疼痛加劇或由劍突下疼痛轉(zhuǎn)為全腹疼痛，疑為并發(fā)急性穿孔，給予積極處置。2、針對營養(yǎng)失調(diào)：早起患者應(yīng)注意飲食習(xí)慣

13、，宜少量多餐，以進食柔軟而富于熱量的飲食為主。晚期患者因食管極度擴張，適當(dāng)禁食，并沖洗食管，補充必要的熱量、維生素、水和電解質(zhì)，保證每日攝入足夠熱量。鼓勵患者進食，細嚼慢咽，保持愉快心情。進餐時伴以湯水，以便食物順利通過食管，減少梗咽。進餐時可采取站立位，餐后半小時忌臥躺。經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每日的進餐量、體重和實驗室檢查有關(guān)指標的變化?；颊咝毓呛笮∵m癥狀明顯是，遵醫(yī)囑給予黏膜保護藥或制酸藥。避免過度勞累，飯后散步有助于促進胃的排空。在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。進食時，囑病人不要說話，以免誤吸。協(xié)助病人做口腔護理，使之進食前后保持口腔清潔衛(wèi)生。3、針對焦慮：正確評估患

14、者的心理狀態(tài)，了解已出現(xiàn)或潛在的心理問題，有針對性地解決。深入淺出地講解本疾病的相關(guān)知識，使患者對本病的病因及發(fā)病機制有所認識，加深對誘發(fā)因素的了解，進一步提高自我保健意識。使患者認識情緒也是誘因之一，保持好的心態(tài)也是治療的關(guān)鍵。讓治療效果明顯的病人現(xiàn)身說法，樹立治療信心。護理過程中護士應(yīng)充分體現(xiàn)耐心、信心、愛心，學(xué)會傾聽、寬慰病人。鼓勵家屬參與和支持，做病人的精神支柱。給患者創(chuàng)造整潔、舒適、安全、安靜的診療環(huán)境。9、針對窒息：晚餐七成飽、不宜進食高脂肪食物，不吃宵夜，以防食物滯留時間過長反流入食管。睡眠時床頭抬高30cm，甚至半臥位。最好不要單獨睡，側(cè)臥位，保持氣道暢通。嚴重者床邊備吸引器。

15、遵醫(yī)囑給予促胃動力藥。預(yù)防少食多餐、飲食細嚼，避免過冷過熱和刺激性飲食。對精神神經(jīng)緊張者可予以心理治療。部分患者采用Valsalva動作，以促使食物從食管進入胃內(nèi)，解除胸骨后不適。舌下含硝酸甘油可解除食管痙攣性疼痛，加速食管排空。（病人行強力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài),進而達到診療目的的一種臨床生理試驗）POEM治療手術(shù)指征適應(yīng)證確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量者均可接受POEM治療。食管明顯擴張、甚至呈S或U形的患者，既往外科Heller術(shù)（編者注：胸腔鏡下食管下段賁門肌層切開術(shù)）和POEM治療失敗或癥

16、狀復(fù)發(fā)者，術(shù)前曾接受過其他治療（如球囊擴張術(shù)、肉毒素注射和支架治療等）的患者，均可接受POEM治療，但手術(shù)難度可能較大。禁忌證對合并嚴重凝血功能障礙、嚴重器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)者，以及因食管黏膜下層嚴重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者禁用POEM。食管下段或EGJ有明顯炎癥或巨大潰瘍者，是POEM手術(shù)的相對禁忌人群。條件與準入1.POEM應(yīng)限于有合法資質(zhì)的醫(yī)療單位開展。最基本的設(shè)備包括：帶附送水鉗道內(nèi)鏡，二氧化碳灌注裝置，透明帽、切開刀、注射針、熱活檢鉗、金屬夾等，內(nèi)鏡專用高頻電發(fā)生器等。所有器械應(yīng)符合相關(guān)消毒滅菌要求，一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，常用易損器械應(yīng)有備用品。2.POEM須由有合

17、法資質(zhì)的醫(yī)師、助手及護士協(xié)同完成，團隊中應(yīng)包括有高級技術(shù)職稱的醫(yī)師，并由高年資主治醫(yī)師以上、經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的人員主持工作。3.POEM的主要操作者應(yīng)接受過規(guī)范化專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，具有從事內(nèi)鏡切除術(shù)的經(jīng)驗，如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等，完成不少于30例的食管病變ESD治療，有處理手術(shù)并發(fā)癥（如出血、穿孔）的經(jīng)驗。建議初期在有經(jīng)驗醫(yī)師指導(dǎo)下，完成一定數(shù)量的病例后再獨立操作，并從病程短、未經(jīng)其他治療的簡單病例開始，再逐步過渡到復(fù)雜病例的治療。術(shù)前準備1.通過病程、癥狀評分、既往治療情況及多種術(shù)前檢查，完成患者信息登記表，明確賁門失弛緩癥的診斷及分級，評估手術(shù)難度及預(yù)期效果。有嚴重

18、肺感染病史者術(shù)前應(yīng)接受肺功能檢查。2.術(shù)前簽署知情同意書，并告知可能的獲益和風(fēng)險。3.術(shù)前流質(zhì)飲食2天。手術(shù)當(dāng)天行內(nèi)鏡檢查，確認食管內(nèi)無內(nèi)容物潴留，以為手術(shù)提供良好的視野，并預(yù)防麻醉過程中的反流、誤吸。手術(shù)操作方法及要點操作方法麻醉及體位所有患者均接受氣管插管全身麻醉，仰臥位或左側(cè)臥位，術(shù)前預(yù)防性靜脈使用抗生素。抗生素的選擇參照衛(wèi)生部抗菌素使用原則。食管黏膜層切開胃鏡前端附加透明帽，確定EGJ（食管胃結(jié)合部）距門齒的距離。常規(guī)于EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，縱形切開黏膜層約1.52 cm顯露黏膜下層。分離黏膜下層，建立“隧道”沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ

19、下方23 cm，盡量靠近肌層進行黏膜下層分離，分離中反復(fù)進行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。分離中鏡身退出黏膜下“隧道”進入胃腔，倒鏡觀察胃黏膜顏色改變，判斷分離止點與EGJ的距離。對于乙狀結(jié)腸型食管，可通過內(nèi)鏡前端附加的透明帽展平食管壁，但較困難。根據(jù)以下指標判斷是否到達EGJ： 進鏡深度； 進鏡阻力，當(dāng)鏡身接近EGJ時可感到阻力增加，通過并到達胃黏膜下層時阻力突然消失； 賁門處黏膜下層有柵欄狀粗大的平行血管； 黏膜下層內(nèi)血管分布食管黏膜下層血管較少，而胃黏膜下層血管明顯增多呈蛛網(wǎng)狀。肌切開完全、有效、足夠長的肌切開是保證POEM操作成功的關(guān)鍵。胃鏡直視下從“隧道”入口下方2 cm處開始，自上而

20、下、由淺入深縱形切開環(huán)形肌束至EGJ下方2 cm以上。對于創(chuàng)面出血點隨時給予電凝止血。肌切開完成后確認胃鏡通過賁門無阻力。為保證療效，肌切開長度常規(guī)為810 cm，至少應(yīng)超過EGJ下方2 cm。對于以胸痛和食管痙攣為主要表現(xiàn)的型賁門失弛緩癥患者，肌切開范圍應(yīng)包括所有異常收縮導(dǎo)致的狹窄環(huán)，具體切開長度可通過內(nèi)鏡或測壓判斷；對Heller術(shù)后患者的肌切開部位常規(guī)選擇原手術(shù)區(qū)對側(cè)，以避免既往手術(shù)瘢痕粘連的影響。據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心500余例POEM手術(shù)經(jīng)驗，連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開，可明顯縮短手術(shù)時間，而并不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。為保證長期療效，建議對癥狀嚴重患者行全層肌切開術(shù)，尤其是EG

21、J上下5 cm范圍的全層切開。金屬夾關(guān)閉黏膜層切口將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸凈，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管；用多枚金屬夾對縫黏膜層切口。術(shù)中并發(fā)癥的處理黏膜層損傷對于手術(shù)過程中出現(xiàn)的黏膜層損傷甚至穿孔，特別是賁門部位，可在肌切開完成后，于食管腔內(nèi)用金屬夾夾閉；必要時可在胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。術(shù)中氣腫、氣胸和氣腹術(shù)中皮下和縱隔氣腫常無需特殊處理，一般可自行消退。對術(shù)中發(fā)生嚴重氣胸（手術(shù)過程中氣道壓力20 mmHg，血氧飽和度90%，經(jīng)急診床旁胸片證實）者，予胸腔閉式引流后，?？衫^續(xù)手術(shù)。對于術(shù)中有明顯氣腹者，可用14G穿刺針于右下腹麥氏點穿刺放氣。由于體內(nèi)二氧化碳較空氣彌散

22、和吸收快，建議內(nèi)鏡治療中使用二氧化碳灌注，一旦發(fā)生氣腫、氣胸或氣腹，氣體可被很快吸收。術(shù)后護理一般處理術(shù)后當(dāng)天禁食、補液、半臥位、心電監(jiān)測，觀察有無頸部和胸前皮下氣腫。術(shù)后靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）3天，并使用抗生素（可選用第一、二代頭孢菌素），但用藥總時間不應(yīng)超過48小時；對有氣胸、大量出血、高齡及免疫缺陷患者，可酌情延長用藥時間?；颊咴谛g(shù)后應(yīng)接受胸片、胸部CT檢查，了解有無縱隔氣腫、氣胸、氣腹和胸腔積液等。常規(guī)術(shù)后3天進流食，術(shù)后2周進半流食，術(shù)后口服PPI 4周。并發(fā)癥處理氣胸和氣腹術(shù)后如有縱隔、皮下氣腫及輕度氣胸（肺壓縮體積95%，通常不需要特殊處理；對于肺壓縮體積30%的氣胸，可

23、用靜脈穿刺導(dǎo)管于鎖骨中線與第二肋間隙交界處行胸腔穿刺閉式引流；膈下有少量游離氣體、無明顯癥狀者，一般氣體可自行吸收；如腹脹明顯，可行胃腸減壓，必要時用14G穿刺針行腹腔穿刺放氣。胸腔積液POEM術(shù)后胸腔積液發(fā)生率約為40%。積液量少、無發(fā)熱者，一般可自行吸收，無須特殊處理；對于積液量較大、影響呼吸、高熱者，可在超聲引導(dǎo)下盡快置管引流。出血POEM術(shù)后出血發(fā)生率較低。由于食管下段肌間隙小血管及側(cè)支循環(huán)較豐富，因此手術(shù)時應(yīng)隨時沖洗創(chuàng)面并予及時電凝、徹底止血。若患者在術(shù)后出現(xiàn)心率加快、血壓下降、胸痛進行性加重或嘔血、黑便，應(yīng)考慮“隧道”內(nèi)出血可能，此時應(yīng)及時行胃鏡探查，將創(chuàng)面及黏膜下隧道內(nèi)的積血清除，盡可能暴露創(chuàng)面，用熱活檢鉗電凝止血；如不能明確活動性出血點，可用三腔管食管囊壓迫止血。對術(shù)后出血者應(yīng)治療性應(yīng)用抗生素。感染主要包括黏膜下“隧道”感染、縱隔感染和肺部感染，是POEM術(shù)后可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。感染原因包括術(shù)前食管清潔不充分，術(shù)中、術(shù)后黏膜下隧道內(nèi)出血、積液等。因此，術(shù)前應(yīng)充分清潔食管，預(yù)防性使