護理安全(不良)事件上報規(guī)范之用藥錯誤專題

1、護理安全（不良）事件上報規(guī)范之護理安全（不良）事件上報規(guī)范之用藥錯誤專題用藥錯誤專題主要內(nèi)容 一、中國用藥錯誤管理專家共識（一、中國用藥錯誤管理專家共識（20142014版）版） 二、護理不良事件網(wǎng)絡上報規(guī)范二、護理不良事件網(wǎng)絡上報規(guī)范用藥錯誤用藥錯誤在你們手中！在你們手中！現(xiàn)在現(xiàn)在過去過去未來未來容易讓人容易讓人產(chǎn)生聯(lián)想產(chǎn)生聯(lián)想立場較中立場較中立，且強立，且強調(diào)系統(tǒng)因調(diào)系統(tǒng)因素素WWWWHWhyhathohenhereowW1 WhyWhyTo do or not to do為什么要學用藥錯誤知識 護理部安排、護士長通知？護理部安排、護士長通知？ 打針、發(fā)藥是打針、發(fā)藥是“天職天職”！ 是藥

2、三分毒，用錯把命奪是藥三分毒，用錯把命奪 ！美國醫(yī)療機構每年因用藥錯誤美國醫(yī)療機構每年因用藥錯誤死亡死亡的患的患者達者達數(shù)千例數(shù)千例，對患者造成嚴重損害，每，對患者造成嚴重損害，每年增加醫(yī)療機構成本費用達年增加醫(yī)療機構成本費用達幾十億幾十億美元。美元。人在心不在人在心不在=沒來沒來來了來了=to do=白來白來工作工作80%的時間在做的事的時間在做的事-與藥打交道與藥打交道治病治病- -致命致命天使天使- -魔鬼，魔鬼，一步一步之遙之遙W2 WhatWhat究竟什么是用藥錯誤 合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可防范的用藥不當可防范的用藥不當。藥物不良

3、反應( adverse drug reaction，ADR) 合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的有害反應。的無關的有害反應。-2011年衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定年衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定W2 WhatWhat藥品的自然屬性藥品的自然屬性一般而言，報告一般而言，報告ADR無需無需承擔相關責任，國家法規(guī)承擔相關責任，國家法規(guī)亦明確規(guī)定不得以亦明確規(guī)定不得以ADR為為理由提起醫(yī)療訴訟理由提起醫(yī)療訴訟用藥錯誤 ADRVS 屬于人為疏失屬于人為疏失當事人常需承擔當事人常需承擔一定的責任一定的責任W2 WhatWhat用藥錯誤 ADRVS 皮試液配置錯

4、誤皮試液配置錯誤皮試結果未簽字皮試結果未簽字W2 WhatWhat用藥錯誤的分層、分級 13141314W2 WhatWhat用藥錯誤的分層、分級 W2 WhatWhat用藥錯誤的風險因素W2 WhatWhat用藥錯誤的風險因素1、管理因素 (1)國家相關法規(guī)或醫(yī)療機構管理制度落實不國家相關法規(guī)或醫(yī)療機構管理制度落實不夠夠 (2)管理部門監(jiān)管不到位，缺少專職的管理機管理部門監(jiān)管不到位，缺少專職的管理機構和人員構和人員 (3)監(jiān)測網(wǎng)不統(tǒng)一監(jiān)測網(wǎng)不統(tǒng)一 (4)未建立健康的安全用藥文化。未建立健康的安全用藥文化。W2 WhatWhat用藥錯誤的風險因素2、流程因素 (1)醫(yī)療機構內(nèi)部缺乏有效溝通，諸

5、多用藥環(huán)醫(yī)療機構內(nèi)部缺乏有效溝通，諸多用藥環(huán)節(jié)銜接不暢，如換班及口頭醫(yī)囑等環(huán)節(jié)節(jié)銜接不暢，如換班及口頭醫(yī)囑等環(huán)節(jié) (2)從處方到用藥整個過程中的信息系統(tǒng)錯誤從處方到用藥整個過程中的信息系統(tǒng)錯誤。W2 WhatWhat用藥錯誤的風險因素3、環(huán)境因素 (1)工作環(huán)境欠佳，如光線不適、噪音過強、工作環(huán)境欠佳，如光線不適、噪音過強、工作被頻繁打斷等工作被頻繁打斷等 (2)工作空間狹小，藥品或給藥裝置等擺放混工作空間狹小，藥品或給藥裝置等擺放混亂。亂。W2 WhatWhat用藥錯誤的風險因素4、設備因素 (1)信息系統(tǒng)落后，不能發(fā)揮基本的用藥錯誤信息系統(tǒng)落后，不能發(fā)揮基本的用藥錯誤識別和防范功能識別和防

6、范功能 (2)設備老化，易出故障設備老化，易出故障 (3)新型設備應用不熟練，程序配置錯誤，醫(yī)新型設備應用不熟練，程序配置錯誤，醫(yī)務人員未能及時識別并采取相應措施。務人員未能及時識別并采取相應措施。W2 WhatWhat用藥錯誤的風險因素5、人員因素 (1)知識不足知識不足 (2)未遵守規(guī)章制度或標準操作規(guī)程未遵守規(guī)章制度或標準操作規(guī)程 (3)培訓缺失或培訓內(nèi)容欠妥、陳舊甚至錯誤培訓缺失或培訓內(nèi)容欠妥、陳舊甚至錯誤 (4)人力資源不足。人力資源不足。W2 WhatWhat用藥錯誤的風險因素6、藥品因素 (1)藥品名稱、標簽、包裝等外觀或讀音相近藥品名稱、標簽、包裝等外觀或讀音相近 (2)特定劑

7、型、特殊用法（如鞘內(nèi)注射）特定劑型、特殊用法（如鞘內(nèi)注射） (3)給藥劑量計算復雜給藥劑量計算復雜 (4)藥品儲存條件特殊。藥品儲存條件特殊。W3 WhoWho醫(yī)、護護、藥、患 醫(yī)：醫(yī)生小伊字寫得潦草不易辨認醫(yī)：醫(yī)生小伊字寫得潦草不易辨認 護：護士小胡轉抄錯誤護：護士小胡轉抄錯誤 藥：藥劑師小姚未指導或指導不正確藥：藥劑師小姚未指導或指導不正確 患：患者忘記吃藥患：患者忘記吃藥W4-W5 WhenWhen用藥用藥前、中、后 領藥、配藥、用藥、換藥、發(fā)藥、停藥領藥、配藥、用藥、換藥、發(fā)藥、停藥 WhereWhere治療室、病房、藥劑科、靜配中心等1H HowHow如何防范和減少用藥錯誤的發(fā)生1H

8、 HowHow 如何防范和減少用藥錯誤的發(fā)生 安全文化很重要！安全文化很重要！ To Error Is Human是人都會犯錯是人都會犯錯 鼓勵、激勵上報鼓勵、激勵上報鼓勵、激勵發(fā)生鼓勵、激勵發(fā)生 分享不良事件，分享經(jīng)驗教訓，讓別人少走彎分享不良事件，分享經(jīng)驗教訓，讓別人少走彎路，在我們讓別人少走彎路的同時，我們也是路，在我們讓別人少走彎路的同時，我們也是“別人別人”的的“別人別人”，他們也會讓我們這些，他們也會讓我們這些“別人別人”少走彎路，最終大家都少走彎路少走彎路，最終大家都少走彎路 最終不斷減少用藥錯誤等不良事件的發(fā)生，也最終不斷減少用藥錯誤等不良事件的發(fā)生，也就真正達到了我們一直說的

9、持續(xù)改進就真正達到了我們一直說的持續(xù)改進1H1 1、技術策略、技術策略 用藥錯誤技術策略主要包括以下4個方面，按其有效性由強到弱分為4級。 第第1級，實施強制和約束策略，包括執(zhí)行國家對于醫(yī)療機構藥級，實施強制和約束策略，包括執(zhí)行國家對于醫(yī)療機構藥品一品兩規(guī)的規(guī)定，使用藥物通用名，預混、預配，計算機系品一品兩規(guī)的規(guī)定，使用藥物通用名，預混、預配，計算機系統(tǒng)限定用法、用量、給藥途徑，暫停使用，醫(yī)療機構藥品品種統(tǒng)限定用法、用量、給藥途徑，暫停使用，醫(yī)療機構藥品品種數(shù)量限定，抗菌藥物的分級使用限制，以及抗腫瘤藥物的分級數(shù)量限定，抗菌藥物的分級使用限制，以及抗腫瘤藥物的分級使用限制等。使用限制等。 第第

10、2級，實施自動化和信息化，包括計算機醫(yī)囑系統(tǒng)、電子處級，實施自動化和信息化，包括計算機醫(yī)囑系統(tǒng)、電子處方、單劑量自動分包機、整包裝發(fā)藥系統(tǒng)、條形碼等。方、單劑量自動分包機、整包裝發(fā)藥系統(tǒng)、條形碼等。 第第3級，制定標準化的標識和流程，包括高危藥品標識，音似級，制定標準化的標識和流程，包括高危藥品標識，音似形似藥品標識，藥品多規(guī)格標識，標準操作流程，以及指南、形似藥品標識，藥品多規(guī)格標識，標準操作流程，以及指南、共識、技術規(guī)范等。共識、技術規(guī)范等。 第第4級，審核項目清單和復核系統(tǒng)，包括處方審核，對高危藥級，審核項目清單和復核系統(tǒng)，包括處方審核，對高危藥品和細胞毒藥物配置加強核對，以及使用兩種不

11、同方法確認患品和細胞毒藥物配置加強核對，以及使用兩種不同方法確認患者身份和藥品等。者身份和藥品等。1H2 2、 管理策略管理策略（1 1）建立用藥安全相關法規(guī)及管理組織。建立用藥安全相關法規(guī)及管理組織。 國家相關部門應盡快出臺用藥錯誤監(jiān)測報告管理辦法，并完善用藥安全相關法律法規(guī)，統(tǒng)一報告監(jiān)測途徑，實現(xiàn)醫(yī)師、藥師、護士等信息共享，打破行業(yè)壁壘，加強橫向聯(lián)合。 醫(yī)療機構應該設立內(nèi)部的用藥安全管理組織。建議在藥事管理與藥物治療學委員會領導下，成立醫(yī)療、護理和藥學等部門共同參加的工作小組，建立本醫(yī)療機構用藥錯誤監(jiān)測與報告管理體系，并納入醫(yī)療機構質(zhì)量管理體系。 醫(yī)療機構應建立健全用藥安全相關規(guī)章制度和技

12、術操作規(guī)范并實施，包括藥師“四查十對”的管理規(guī)定、護士“三查七對”的管理規(guī)定、超說明書用藥規(guī)定、自備藥管理制度、高危藥品管理制度、毒麻精放藥品管理制度以及臨床試驗用藥管理制度等。1H 2 2、 管理策略管理策略 （2 2）倡導健康的用藥安全文化。倡導健康的用藥安全文化。醫(yī)療機構應倡導非懲罰性用藥安全文化，應讓每一位醫(yī)務人員都認識到用藥錯誤監(jiān)測與報告是一項保障患者用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低執(zhí)業(yè)風險的積極而有意義的工作。鼓勵臨床醫(yī)生、護士和藥師等人員主動參與用藥錯誤的監(jiān)測報告。醫(yī)療機構應制定有效措施保障落實，保護當事人、報告人和患者的信息。1H 22、管理策略管理策略 （3 3）配備充足的人力資

13、源。配備充足的人力資源。醫(yī)療機構應配備充足的人力資源，減少或避免醫(yī)務人員因工作負擔過重引發(fā)疲倦、注意力不集中等人為因素造成的用藥錯誤。1H 2 2、 管理策略管理策略 （4 4）加強基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓。加強基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓。醫(yī)療機構應加強醫(yī)務人員基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓，將用藥錯誤的識別和防范作為培訓內(nèi)容之一。做好新職工的崗位培訓，加強專業(yè)技能考核，實現(xiàn)理論到實踐的轉變，減少因?qū)I(yè)知識及技能欠缺而引起的用藥錯誤，及時分享用藥錯誤案例，防患于未然。1H 2 2、 管理策略管理策略 （5 5）提供必要的工作空間和自動化信息化設備。提供必要的工作空間和自動化信息化設備。 醫(yī)

14、療機構應改善醫(yī)務人員的工作環(huán)境，盡可能提供足夠的工作空間和適宜的工作環(huán)境；配備自動化設備，加強信息化建設，減少不必要的人工操作。1H 2 2、 管理策略管理策略 （6 6）建立合理、簡明、順暢、嚴謹?shù)墓ぷ髁鞒?。建立合理、簡明、順暢、嚴謹?shù)墓ぷ髁鞒獭?醫(yī)療機構的用藥過程是一個涉及內(nèi)部多個部門、多個崗位，需協(xié)調(diào)多個環(huán)節(jié)共同完成的過程。 科學、簡明且可追溯的流程，清晰、嚴謹且可操作的崗位職責有利于提高質(zhì)量，提高效率，保證患者安全；而冗長、繁雜的流程，往往是產(chǎn)生用藥錯誤的重要原因之一。 在構建了適宜的組織管理系統(tǒng)和醫(yī)療安全文化、恰當?shù)娜藛T配備和培訓之后，還需要借助適宜的信息化設備和順暢合理的標準操作流程，提高工作效率和保障患者用藥安全。WWWWHWhyhathohenhereow二、護理不良事件上報規(guī)范 “以人尤其是病人為中心的以人尤其是病人為中心的5W1H5W1H”上報規(guī)范上報規(guī)范二、護理不良事件上報規(guī)范 “以人尤其是