2022舒張壓對心血管預后影響的再評價(全文)

1、2022 舒張壓對心血管預后影響的再評價(全文)收縮壓和舒張壓對心血管預后的影響哪個更重要始終存在著爭論。最 初認為舒張壓對心血管預后的影響可能更重要，但隨著循證醫(yī)學證據(jù)的出 現(xiàn)，收縮壓對心血管預后的影響比舒張壓重要已獲得共識。但是，舒張壓 對心血管預后真的不重要嗎？近年發(fā)表的大規(guī)模隨機雙盲臨床試驗的結(jié) 果提示，舒張壓對心血管預后，特別是對心肌梗死(Ml )、心力衰竭(HF ) 和冠心病患者的臨床預后非常重要。舒張壓對心血管預后的影響比收縮壓 更復雜，因為舒張壓發(fā)生 J 曲線現(xiàn)象比收縮壓更明顯，即高舒張壓和低舒 張壓都可能增加心血管風險。本文系統(tǒng)回顧近年來有關舒張壓與心血管預 后影響的研究，用

2、新的臨床證據(jù)再次解答舒張壓在心血管預后中的作用。1 舒張期高血壓發(fā)病率和舒張壓閾值的設定在主要降低血壓試驗的事后分析中，治療引起的舒張期低血壓與不良 心血管事件的風險增加有關。 Mace-Brickman 等1 進行了一項回顧性研 究，以評估轉(zhuǎn)診至三級保健高血壓診所的患者舒張期低血壓的患病率和危 險因素，舒張壓低血壓定義為舒張壓 < 60 mm Hg 。研究結(jié)果顯示，確定 了 466 例患者。49 例 (10.5%) 患者在基線時有舒張性低血壓， 另有 68 例 (16%) 在隨訪期間出現(xiàn)舒張壓低。 基線舒張壓低的患者在隨訪時服用 的降壓藥數(shù)量沒有變化，舒張壓沒有變化( 5355 mmH

3、g )。在調(diào)整后 的分析中，年齡較大( OR=1.04 )、糖尿病( OR=2.8 )、基線收縮壓較 高( OR=1.03 )和基線舒張壓較低( OR=0.003 )是隨訪時舒張期低血壓的預測因素。 該研究結(jié)果提示， 在三級保健高血壓診所隨訪的患者中， 27%的收縮期高血壓治療導致舒張期低血壓。它的存在通常不會導致抗高血壓 治療的減少。老年患者、糖尿病患者和單純收縮期高血壓（ ISH ）患者在 治療期間似乎更容易出現(xiàn)舒張期低血壓。Flint 等2 分析了 130 萬門診人群數(shù)據(jù)， 并進行了多變量 Cox 生存分 析，以確定收縮期和舒張期高血壓對 MI 、缺血性卒中或出血性卒中的復 合預后的影響

4、。研究結(jié)果顯示，如果以 130/80mmHg 為高血壓閾值，有 43.5 的群人被認為有高血壓，而如果以 140/90mmHg 為閾值，高血壓 人群比例降至 18.9 。當舒張壓較低時， 收縮壓也對結(jié)局有著顯著的影響。加權(quán)平均收縮壓160mmHg 的人群在8年觀察期心血管事件（CVE）發(fā) 生率為 4.8，而加權(quán)平均收縮壓為 136 mmHg 的人群估計的風險為1 .9 。舒張壓為 96 mmHg 的患者 CVE 的風險約為 3.6 ，而舒張壓為81 mmHg的人群CVE的發(fā)生率為1.9 %。由此可見，收縮壓和舒張壓均 可對患者的 CVE 發(fā)生產(chǎn)生影響。McEvoy 等3 利用美國全國健康與營養(yǎng)

5、調(diào)查 （NHANES ）20132016 年數(shù)據(jù)，納入 9 590 例成年人，進行單純舒張期高血壓（ IDH ）患病率的 估算。根據(jù) 2017 版美國高血壓指南，估計 IDH 的患病率為 6.5%。而如 果根據(jù)舊的高血壓診斷標準， IDH 患病率僅為 1.3%。在這些新診斷為 IDH 的人中，估計有 0.6%符合指南推薦的用藥指征。Lee 等4調(diào)查了年輕人IDH 的發(fā)病率， 通過檢索全國健康篩查數(shù)據(jù)庫， 共納入了 6 424 090 例受 試者（ 2039 歲），在 20032007 年起始檢測時未服用抗高血壓藥物。研究結(jié)果顯示，年輕人IDH發(fā)病率（SBP130139/DBP 8089 mmH

6、g; n=711503 ）為 11 %; 1 期 IDH 和高血壓 2 期（SBP140 , DBP >90 mmHg ； n=814840 ）發(fā)病率為 12.68 。2017 版美國高血壓指南將 IDH 重新定義為收縮壓 <130 mmHg ,舒 張壓> 80 mmHg 。由于這一重新定義,IDH 現(xiàn)在更為常見。新指南將舒張壓閾值從 90 mmHg 降低到 80 mmHg 是基于專家的意見,而不是基 于確切的試驗數(shù)據(jù)。如果使用舒張壓為 80 mmHg 的閾值,會使 IDH 的 情況更為普遍,在美國估計將增加 1 200 萬 IDH 患者。以往的隨機對照 試驗的證據(jù)表明，舒張

7、壓冬90 mmHg的患者服用降壓藥有益。雖然沒有 試驗證明,舒張壓在 8090 mmHg 的成年人服用降壓藥有益,但根據(jù)專 家意見，當患者有心血管疾?。?CVD ）史或 10 年心血管病危險> 10%時， 美國高血壓指南仍推薦進行降壓治療。 因此，舒張壓閾值設定為 80 mmHg 仍存爭議。 各國高血壓指南設定的舒張壓正常閾值的不同決定了 IDH 發(fā)病 率的不同，如果將舒張壓正常閾值設定在 80 mmHg ， IDH 發(fā)生率為 6.511 %。關于 DBP 正常閾值設定在 80 mmHg 是否合理，目前仍有爭 論5。2 舒張壓升高對心血管結(jié)局的影響人們對高血壓患者降低舒張壓可增加心血管風

8、險仍存在擔憂。 Lip 等 6對參加 Glasgow 血壓門診的 10 355 例高血壓患者 30 年的隨訪數(shù)據(jù)， 旨在評估舒張壓降低對心血管風險的影響。結(jié)果顯示，舒張壓與主要心血 管結(jié)局危險呈 U 型相關（最低值 92 mm Hg ），與全因死亡率（最低值86 mm Hg ）和非心血管死亡率（最低值 92 mm Hg ）分別呈反向 J 型相關。調(diào)整收縮壓的影響后，與舒張壓為8089.9 mm Hg 的人群相比，舒張壓v 80 mm Hg 人群的主要心血管結(jié)局風險更低（HR=1.38 ）。在 排除競爭風險后，與舒張壓80 mm Hg的人群相比，舒張壓v 80 mm Hg 人群亞分布風險更低 （

9、HR=1.33 ）。特殊原因所致非致死性結(jié)果分析顯示， 舒張壓與 Ml 、缺血性心臟病和心力衰竭入院呈倒 J 型相關， 但與卒中入院 呈U型相關。年齡分層分析顯示，舒張壓對老年患者亞組（60歲）的卒中入院率沒有獨立影響，但在年輕亞組中，二者表現(xiàn)明顯 U 型相關。該研 究結(jié)果提示，對舒張壓治療率低與非心血管死亡率增加相關。Lee 等7通過檢索全國健康篩查數(shù)據(jù)庫， 共納入了 6 424 090 例受試 者（2039 歲）。根據(jù)血壓將受試者分為血壓正常組 （未治療收縮壓 <120 mmHg ，且舒張壓 <80 mmHg ；n=2 665 ）、血壓升高組 （收縮壓 120129/ 舒張壓

10、<80 mmHg ； n=705 344） 、 l 期單純性收縮性高血壓（ISH）（收縮壓 130139/ 舒張壓 <80 mmHg ; n=255 588 ）、1 期 收縮舒張性高血壓（ SDH ） （收縮壓 130139/ 舒張壓 8089 mmHg ； n=711 503）和高血壓2期（收縮壓140，舒張壓90 mmHg ; n=814 840 ）。主要結(jié)果為復合 CVD 事件，包括 MI 、卒中、心力衰竭和心血管 相關死亡。 以正常血壓為參考， CVD 事件的多變量校正風險比： 血壓升高 者的 HR 為 1.14、 1 期 IDH 者的 HR 為 1.32、 I 期 ISH

11、 者的 HR 為 1.36、 1 期 SDH 者的 HR 為 1.67 和高血壓 2 期者的 HR 為 2.40。在年輕人中，1 期 ISH、 IDH 和 SDH 與正常血壓相比都與較高的心血管疾病風險相關。 一期 ISH 和 IDH 的 CVD 風險相似，但低于一期 SDH 的風險。上述臨床研究結(jié)果提示，單純的舒張壓升高和單純收縮壓升高同樣可 以增加心血管不良事件的發(fā)生，增加的幅度大體相同。3 舒張壓過低對心血管結(jié)局的影響McEvoy 等8 以 11 565 例 ARIC 隊列研究的受試者為基礎，觀察了 舒張壓水平與心肌損傷（以高敏肌鈣蛋白為指標）和冠心病、卒中以及死 亡之間的關系。結(jié)果顯示

12、，舒張壓 70 mmHg 的患者發(fā)生亞臨床型心肌 損傷和冠心病死亡的風險顯著升高。 Messerli 等9以 22 576 例參與 INVEST 研究的患者為基礎，探討了血壓過低與不良 CVE 之間的關系。結(jié) 果發(fā)現(xiàn)，舒張壓水平與不良 CVE之間存在J型曲線，當血壓為119/84 mmHg 時臨床終點事件發(fā)生率最低。該研究結(jié)果提示，舒張壓過低可以 增加全因死亡率與 MI 的風險，因此降壓治療過程中應避免冠心病患者的 舒張壓水平過度降低。Vidal-Petiot 等10 以22 672 例 CLARIFY 注冊研究中的穩(wěn)定性冠心 病患者為對象，探討了血壓過低是否與心血管風險增高有關。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，

13、收縮壓低于 120 mmHg 或舒張壓低于 70 mmHg 時，發(fā)生包括死亡率在 內(nèi)的不良心血管事件的風險均增加。結(jié)論認為血壓水平與心血管風險之間 存在 J 型曲線關系，穩(wěn)定性冠心病患者降壓治療時應避免血壓過度降低。 SPRINT 試驗研究了 9 361 例年齡50 歲、收縮壓130 mmHg 和1 項 心血管危險因素的成年人。研究結(jié)果顯示，在多變量分析中，出現(xiàn)舒張性 低血壓的患者的主要結(jié)局風險增加了 67% （HR=1.67 ）。 這在強化HR=1.53 ）和標準（ HR=2.23 ）治療組中均是如此。該研究結(jié)果提示， 在以降低收縮壓為目標時，舒張壓低可以導致心血管事件和全因死亡率增 加 1

14、1 。Khan 等12 評估了 1 519 例 CVD 患者和 7 574 例無 CVD 參與者的 收縮壓和舒張壓與 CVE 之間的關系。研究結(jié)果顯示，在有或沒有 CVD 的 患者中，兩個治療組均觀察到與舒張壓呈 J形關系。與舒張壓<70 mm Hg 相比，當舒張壓降到 55 mm Hg 時，心血管危險增加了 25 %。在無或有 CVD 患者，舒張壓 <55 mm Hg 與 5590 mm Hg 的心血管危險增加 68%（ HR=1.68 ）和 52%（ HR=52 %）。在調(diào)整了隨訪的舒張壓后，在 沒有 CVD 的患者中，隨訪收縮壓與預后無關。在患有 CVD 的患者中，調(diào) 整舒張

15、壓，隨訪收縮壓與 CVE的風險相關（每10 mm Hg的危險比降低 0.86）。該研究提示，在有或無 CVD 患者中，舒張壓與心血管不良預后 J 形關系，舒張壓 <55 mm Hg 或>80 mm Hg 心血管危險均增加。EPHESUS 研究的亞組分析分析了 5 929 例急性 MI 后左心功能受損、 有 HF 癥狀及體征的患者。發(fā)現(xiàn)舒張壓較低的患者年齡較大，多為男性， 體重指數(shù)較低，收縮壓較低。血壓較低的患者接受更多的血管重建手術。 低舒張壓時，心血管死亡或心血管住院治療、全因死亡和心血管死亡發(fā)生 率均較高。對于沒有血運重建的患者，如舒張壓 <70 mmHg ，則全因死 亡

16、風險增加 80%、心血管死亡風險增加 70 %、心血管死亡或心血管住院 風險增加 54%。而在接受血運重建的患者中未觀察到舒張壓低相關的不良 CVE 風險增加。收縮壓低時，不良 CVE 風險增加與血運重建無關。收縮 壓為 120130 mmHg 的患者亞組的敏感性分析顯示， 在低舒張壓時， 血 運重建顯著降低了不良 CVE 風險。該研究結(jié)果提示， 如果 MI 后舒張壓 <70 mmHg ，再有 HF 癥狀和體征，應及時接受血運重建，否則不良 CVE 及 死亡風險明顯增加 13 。4 小結(jié)人體血壓是一個連續(xù)變量，適度的血壓水平是維持生命健康的基本保 證。血壓水平持續(xù)增高（即高血壓）是心血管疾病的重要危險因素，而血 壓水平過度降低同樣會因重要臟器血流灌注不足而對機體造成不良影響。 新的臨床研究結(jié)果顯示，老年患者、糖尿病患者和 ISH 患者在治療期間似 乎更容易出現(xiàn)舒張期低血壓， 27% 的 ISH 治療導致舒張期低血壓。 收縮壓 和舒張壓均可對患者的 CVE 發(fā)生產(chǎn)生影響。 各國高血壓指南設定的舒張壓 正常閾值的不同決定了 ID