35鎖骨骨折臨床路徑

1、鎖骨骨折標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑（20162016 年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）合用對象。第一診斷為鎖骨骨折（ICD-10ICD-10: :S72,301S72,301）行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（二）診斷依據(jù)。依據(jù)臨床診斷指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生第一版社），外科學(xué)（下冊）（8 8 年制和 7 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生第一版社）1 1. .病史：外傷史。2 2 . .體檢有明確體征：患側(cè)肩部腫脹、悲傷、活動受限。患側(cè)鎖骨畸形、失態(tài)活動及骨擦感。3 3 .協(xié)助檢查：鎖骨 X X 線片顯示鎖骨骨折。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必然吻合 ICD10S72.301ICD10S72.30

2、1 鎖骨骨折疾病編碼。外傷惹起的純真鎖骨骨折。除外病理性骨折。除外歸并其余部位的骨折和損害。除外歸并其余正在治療的疾病。需要進(jìn)行手術(shù)治療。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日是 1 11111 天。(五)住院時期的檢查項目1 1. .必需的檢查項目(1)(1)血常例、尿常例；(2)(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；(3)(3)凝血功能；(4)(4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)(5)(5)兩側(cè)鎖骨正側(cè)位 X X 線片；(6)(6)胸片、心電圖。2 2 . .依據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目(1)(1)雙下肢血管 B B 超(2)(2)肺功能檢查(6060 歲、或既往有意、肺部病史者)(3)(3)肝

3、膽脾胰腎 B B 超(4)(4)超聲心動圖(5)(5)鎖骨三維 CTCT(6)(6)血氣解析（六）治療方案的選擇依據(jù) 臨床診斷指南-骨科學(xué)分冊 人民衛(wèi)生第一版社），外科學(xué)（下冊）床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生第一版社）1 1.有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外側(cè)端或外骨折。2 2. .鎖骨骨折端短縮或許分別嚴(yán)重3 3. .無手術(shù)禁忌證。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用機會年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201520154343 號）履行。2.2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥辦理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。（八）手術(shù)日。住院第 1-71-7 天1 1. .麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2 2 . .手術(shù)方式：鎖骨骨折切開復(fù)位

4、內(nèi)固定術(shù)。（中華醫(yī)學(xué)會編著，（8 8 年制和 7 7 年制教材臨1/31/3 的有移位鎖骨1.1.抗菌藥物：依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（201520153 3 . .手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、彈性髓內(nèi)釘、縫合錨等。4 4 .輸血：無。（九）術(shù)后恢復(fù)。1 1. .必然復(fù)查的檢查項目：血常例、鎖骨正側(cè)位片2 2 . .必需時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3 3 . .術(shù)后辦理：(1)(1)抗菌藥物：依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015(2015 年版)(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201520154343 號)履行；(2)(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常有悲傷的辦理專家建議(3)(3)術(shù)后痊愈：以主動鍛煉為主，被動鍛

5、煉為輔。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1 1. .體溫正常，常例化驗指標(biāo)無顯然異樣。2 2 .傷口愈合優(yōu)秀：引流片或引流管拔掉，傷口無感染征象(或可在門診辦理的傷口狀況)、無皮瓣壞死。3 3 . .術(shù)后 X X 線片證明復(fù)位固定滿意。4 4 . .沒有需要住院辦理的并發(fā)癥和/ /或歸并癥。(H(H)變異及原由解析。1 1. .圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口味染、脫位、神經(jīng)血管損害等，造成住院日延伸和開銷增添。2 2. .內(nèi)科歸并癥：老年患者常歸并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能致使基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，進(jìn)而延伸治療時間，并增添住院開銷。3 3 . .植入資料的選擇：因

6、為骨折種類不一樣樣樣，使用不一樣樣樣的內(nèi)固定資料，可能致使住院開銷存在差別。:、臨床路徑履行表單合用對象：第一診斷鎖骨骨折（ICD-10ICD-10: :S72,301S72,301）;行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年代日出院日期：年代日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-11天日期住院第 1 1 天住院第 2 2 天住院第 3 3 天診療工作咨詢病史及體格檢查上司醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案達(dá)成住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫圓滿術(shù)前檢查患肢暫時三角巾或鎖骨帶固定上司醫(yī)師查房連續(xù)達(dá)成術(shù)前化驗檢查達(dá)成必需的有關(guān)科室會診上司醫(yī)師查房， 察看患肢皮膚軟組織狀況，術(shù)前

7、評估和決定手術(shù)方案，達(dá)成各項術(shù)前準(zhǔn)備達(dá)成上司醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項弁簽訂手術(shù)知情贊成書、拜托書（患者自己不可以署名時）等麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家眷交待麻醉注意事項弁簽訂麻醉知情贊成書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常例二級護(hù)理飲食患肢三角巾或鎖骨帶外固定消腫治療（必需時暫時醫(yī)囑：血、尿常例檢查；凝血功能；感染性疾病臨查；肝腎功能+電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖鎖骨正側(cè)位 X X 線片鎖骨三維 CTCT 檢查、（視患者狀況而定）依據(jù)病情： 雙下肢血管超聲、 肺功能、超聲心動圖、血氣解析長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常例二級護(hù)理飲食患肢三角巾或鎖骨帶外固定消腫治療（必需時）既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾

8、病用藥暫時醫(yī)囑：依據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥辦理長久醫(yī)囑：同前暫時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑： 準(zhǔn)備明天在神經(jīng)阻滯麻醉全麻卜行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試其余特別醫(yī)囑護(hù)理工作住院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)備和設(shè)備等住院護(hù)理評估口察看黑股木造血運感覺察看患者病情變化心理和生活護(hù)理提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理變異無口有，原由：無口有，原由：無口有，原由：護(hù) 士 署名醫(yī)師署名日期住院第 4 4 天（手術(shù)日）術(shù)前住院第 4 4 天（手術(shù)日）術(shù)后住院第 5 5 天（手術(shù)后第 1 1 天）日期住院第 4 4 天（手術(shù)日）術(shù)前住院第 4 4 天（手術(shù)日）術(shù)后住院第 5 5 天（手術(shù)后第 1

9、 1 天）口檢查標(biāo)志口術(shù)者達(dá)成手術(shù)記錄口上司醫(yī)師查房診術(shù)前核查口送成術(shù)后病程口達(dá)成常例病程記錄療口上司醫(yī)師查房口察看傷口、引流量、體溫、工口麻醉醫(yī)師查房生命體征狀況等弁作出相作口察看有無術(shù)后弁發(fā)癥弁做應(yīng)辦理相應(yīng)辦理長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常例口骨科護(hù)理常例口骨科護(hù)理常例口二級護(hù)理口一級護(hù)理口一級護(hù)理口禁食口飲食口飲食暫時醫(yī)囑：口患肢抬高、制動口患肢抬高、制動重占口圍手術(shù)期抗生素口留置引流片口留置引流片口其余特別醫(yī)囑口其余特別醫(yī)囑八、暫時醫(yī)囑：暫時醫(yī)囑：醫(yī)囑口今天在。神經(jīng)阻滯麻醉。口傷口換藥全麻卜行鎖骨骨折切開復(fù)口鎮(zhèn)痛等對癥辦理位內(nèi)固定術(shù)口心電監(jiān)護(hù)、吸氧 6 6 小時口圍手術(shù)期抗

10、生素口止吐、鎮(zhèn)痛等對癥辦理口傷口換藥（必需時主要護(hù)理口提示患者術(shù)前禁食水口察看患者病情弁做好引流口察看患者病情變化口術(shù)前心理護(hù)理量等有關(guān)記錄口術(shù)后心理與生活護(hù)理工作口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉變異口無口有，原由：口無口有，原由：口無口有，原由：護(hù)士署名醫(yī)師署名日期診療工作住院第_6_6_天（術(shù)后第 2 2 天） 上司醫(yī)師查房 住院醫(yī)師達(dá)成病程記錄 拔掉引流片，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉住院第_7_7_天（術(shù)后第 3 3 天） 上司醫(yī)師查房 達(dá)成病程記錄 傷口換藥（必需時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉長久醫(yī)囑：重點醫(yī)囑骨科護(hù)理常例一級護(hù)理飲食患肢懸吊制動其余特別醫(yī)囑暫時醫(yī)囑：傷口換藥（必需時）鎮(zhèn)痛等對癥辦理護(hù)理工作察看患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者功能鍛煉長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常例二級護(hù)理飲食患肢懸吊制動其余特別醫(yī)囑暫時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常例、肝腎功能、電解質(zhì)（必需時）傷口換藥（必需時）鎮(zhèn)痛等對癥辦理口察看患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉心理和生活護(hù)理住院第_8_8_天（術(shù)后第 4 4 天） 上司醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估， 確立有無手術(shù)弁發(fā)癥和切口愈合不良狀況， 明確能否出院