醫(yī)療質量管理與管理工具

1、 百色市人民醫(yī)院質控科余賢恩 內 容n1、 4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.2n2、質量概念n3、醫(yī)療質量概念 醫(yī)療質量目標n4、醫(yī)療質量管理：制度 流程 能力 意愿n5、質量管理基本要求：確立質量方針、制定質量 目標、建立教育體系、建立考核體系、 建立質控隊伍、建立質控信息n6、醫(yī)療質量管理工具：ISO，TQM，精細化，臨床 路徑（CP），PDCA（4.2.6.1）三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011 年版）年版）n425 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改

2、進活動，并做好質量改進效果評價。 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011 年版）年版）n4251 醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握 12 項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。n【】1醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培 訓與教育?！驹翰浚平炭疲驹翰浚平炭疲?】 2醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理 常用技術工具?！驹翰浚平炭疲驹翰浚平炭疲縩【】 符合“”，并醫(yī)院領導與職能部門能將管理工具運用 于日常質量管理活動，有案例說明?！驹翰浚ǜ髀殹驹翰浚ǜ髀?能科室）能科室）】n【】符合“”，并對

3、落實情況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理 工作有持續(xù)改進?！驹翰浚平炭疲驹翰浚平炭疲咳壘C合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011 年版）年版）n4252 科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。n【】科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相 關質量管理技能。【院部（科教科）【院部（科教科）】n【】符合“”，并應用質量管理技能開展質量管理與改進 活動，有案例說明?！驹翰浚ǜ骺剖遥驹翰浚ǜ骺剖遥縩【】符合“”，并科室管理工作有持續(xù)改進。【院部【院部（各（各 科室）科室）】 質質 量量 概概 念念n質量=醫(yī)療和服務的優(yōu)劣程度n 符合性質量

4、（合格的產品質量 ）n n 適用性質量（適合患者需要）n質量的遞進層次 n 滿意性質量（以患者為關注焦點）n n 卓越性質量（超越患者的期望） 醫(yī)醫(yī) 院院 質質 量量 概概 念念n醫(yī)院質量n醫(yī)院質量=技術質量+功能質量=醫(yī)療效果+病人滿意特異性醫(yī)學服務-診斷、治療、護 理、康復、保健、預防 非特異性醫(yī)學服務-營養(yǎng)衛(wèi)生、心 里、生活服務 醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 概概 念念n醫(yī)療質量醫(yī)療質量=醫(yī)療效果醫(yī)療效果+醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度n狹義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、 安全性。n廣義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、 安全性，還強調患者滿意度、 工作效率、醫(yī)療技術、經濟效

5、果 （投入/產出比）、醫(yī)療連續(xù)性、 系統(tǒng)性 醫(yī)院（療）質量管理概念醫(yī)院（療）質量管理概念n醫(yī)院（療）質量管理： 為提高患者對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組織和控制活動。 醫(yī)院（療）質量管理概念醫(yī)院（療）質量管理概念n廣義的醫(yī)院質量管理概念： 包括基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術質量、醫(yī)療服務質量和管理質量的全方位、系統(tǒng)化的質量管理。 醫(yī)院（療）質量管理概念醫(yī)院（療）質量管理概念n廣義醫(yī)院（療）質量管理的保障措施：1、醫(yī)院（療）質量管理是醫(yī)院管理的最重要內容。2、院長是醫(yī)院（療）質量管理的第一責任人。3、建立質量管理體系。4、轉變質量管理的意識和觀念

6、。5、注重員工質量教育。6、建立數(shù)據化的信息平臺。 醫(yī)院（療）質量管理理念醫(yī)院（療）質量管理理念n制度制度：決定質量發(fā)展方向n流程流程：決定質量發(fā)展效率n能力能力：決定從量變到質變n意愿意愿：決定質量能否發(fā)展 醫(yī)院（療）質量管理理念醫(yī)院（療）質量管理理念n醫(yī)院（療）質量管理效率：執(zhí)行力能力能力意愿意愿流程流程制度制度執(zhí)行力執(zhí)行力 醫(yī)院（療）質量管理基礎醫(yī)院（療）質量管理基礎n確立質量方針n制定質量目標n建立教育體系n建立考核體系n建立質控隊伍n建立信息平臺醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- ISO9001質量管理體系質量管理體系ISO：international organizat

7、ion standardization（ISO，國際標準化組織）ISO 9001： 是國際標準化組織專門為包括醫(yī)院在內的是國際標準化組織專門為包括醫(yī)院在內的十二種服務行業(yè)建立質量管理體系的國際標準，十二種服務行業(yè)建立質量管理體系的國際標準，為醫(yī)療質量管理提供了可借簽的標準化指導方為醫(yī)療質量管理提供了可借簽的標準化指導方法和實踐經驗，有利于質量控制的標準化和規(guī)法和實踐經驗，有利于質量控制的標準化和規(guī)范化范化。醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- ISO9001質量管理體系質量管理體系nISO9001質量管理體系：案例醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- ISO9001質量管理

8、體系質量管理體系nISO9001的八大管理原則n1、以患者為關注焦點n2、領導作用n3、全員參與n4、過程方法n5、管理的系統(tǒng)方法n6、持續(xù)改進n7、基于事實的決策方法n8、互利的供方關系醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- ISO9001質量管理體系質量管理體系n案例分析：醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 全面質量管理（全面質量管理（TQM）n全面質量管理全面質量管理（Total Quality Management，TQM）全面質量管理全面質量管理(TQM)： TQM的創(chuàng)始人美國的菲根堡姆的創(chuàng)始人美國的菲根堡姆（A.V. Feignbaum）：“為了能夠在最經濟的水

9、平上并考慮到充分滿足用戶要為了能夠在最經濟的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進行市場研究、設計、生產和服務，把企業(yè)求的條件下進行市場研究、設計、生產和服務，把企業(yè)的內部各部門的研制質量、維持質量和提高質量的活動的內部各部門的研制質量、維持質量和提高質量的活動構成為一體的一種有效的體系。構成為一體的一種有效的體系?！贬t(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 全面質量管理（全面質量管理（TQM）n案例醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 全面質量管理（全面質量管理（TQM）n建立全面質量管理（TQM）體系的6個步驟：n1、分析質量環(huán)n2、研究具體的組織結構n3、形成文件體系n

10、4、全員培訓n5、質量體系審核n6、質量體系復審醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 全面質量管理（全面質量管理（TQM）n全面質量管理（TQM）中的三全含義三全三全全體員工全體員工全范圍全范圍全過程醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 全面質量管理（全面質量管理（TQM）n案例分析醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 精細化管理精細化管理n“精細化管理” 案例醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 精細化管理精細化管理n精細化管理n精心是態(tài)度，精細是過程，精品是成績!n精細化是一種意識、一種觀念、一種態(tài)度、一種精益求精的文化！n質量文化醫(yī)院（療）質量管理

11、工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 精細化管理精細化管理n精細化管理的內涵：精、準、細、嚴醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 精細化管理精細化管理n案例分析 醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 臨床路徑臨床路徑（Clinical Pathway，CP）臨床路徑（Clinical Pathway，CP）臨床路徑臨床路徑（CP）：）： 是在定額預付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)是在定額預付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標準化，減少因醫(yī)務人員不同療過程，使其標準化，減少因醫(yī)務人員不同導致的個體差異，有利于過程標準化，充分導致的個體差異，有利于過程標準化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳

12、的醫(yī)療護理利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。服務。醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 臨床路徑臨床路徑（Clinical Pathway，CP）單病種質量管理：單病種質量管理： 對患者病情進行更科學地評估，采對患者病情進行更科學地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學、合理取更有針對性的措施，有利于科學、合理地評價醫(yī)療質量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單地評價醫(yī)療質量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位的工作質量和效益。位的工作質量和效益。醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 臨床路徑臨床路徑（Clinical Pathway，CP）n441 醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推

13、動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制。 醫(yī)院（療）質量管理工具醫(yī)院（療）質量管理工具- 臨床路徑臨床路徑（Clinical Pathway，CP）n4411 有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有協(xié)調機制。n【】1有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路 徑實施小組并履行相應的職責。（醫(yī)務科、護理部、各臨床科室）（醫(yī)務科、護理部、各臨床科室） 2有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實。（醫(yī)（醫(yī) 務科、護理部、各臨床科室）務科、護

14、理部、各臨床科室） 3將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加 強質量管理的重要內容。（醫(yī)務科、護理部、各臨床科室）（醫(yī)務科、護理部、各臨床科室）4有 指定的部門負責上述工作?！驹翰浚ㄡt(yī)務科、護理部、）】【院部（醫(yī)務科、護理部、）】n【】符合“”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工明 確，有多部門間和科室間的協(xié)調機制。（醫(yī)務科、護理部、各臨（醫(yī)務科、護理部、各臨 床醫(yī)技科室）床醫(yī)技科室）n【】符合“”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求?！驹翰俊驹翰浚ㄡt(yī)（醫(yī) 務科、護理部、）務科、護理部、）】三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011 年版）

15、年版）n426 定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011 年版）年版）n4261 有全員質量與安全教育和培訓。n【】1根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計 劃。（醫(yī)務科）（醫(yī)務科） 2開展院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記 錄?！驹翰浚ㄡt(yī)務科、科教科）】【院部（醫(yī)務科、科教科）】n【】符合“”，并定期開展形式多樣的全員質量與安全教 育和培訓。（醫(yī)務科、科教科）（醫(yī)務科、科教科）n【】符合“”，并培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹 立質量和安全意識，管理人員能

16、運用PDCA方法持 續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與?！驹骸驹?部（科教科、各科室）】部（科教科、各科室）】 質質 量量 的的 形形 成成基礎質量環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)質質量量終終末末質質量量質量冰山現(xiàn)象與三層次結構質量冰山現(xiàn)象與三層次結構質量形成質量形成-深在水下深在水下質量表現(xiàn)質量表現(xiàn)-冰山之頂冰山之頂水面水面冰冰 山山醫(yī)院（療）質量管理工具- PDCA循環(huán)循環(huán) PDCA循環(huán)模式作為科學的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質量管理工作中進行廣泛的應用，被稱為戴明環(huán)。 PDCA循環(huán)循環(huán)nPPlan 計劃，確定方針和目標，活動計劃計劃，確定方

17、針和目標，活動計劃.nDDo 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內容執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內容.nCCheck 檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果，檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果， 找出問題找出問題.nAAction 行動，對總結結果進行處理，未解行動，對總結結果進行處理，未解 決的進入下一個循環(huán)決的進入下一個循環(huán). PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)Plan計劃計劃 收集資料確定行動計劃Do實施實施實施行動計劃Check檢查檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始從這里開始 PDCA：簡表：簡表 程程 序序 項目：項目：XXX 資資 料料 P 計劃與標

18、準計劃與標準項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室、人員、職責策、科室、人員、職責【“5W1H”即：為什么制定該措施（即：為什么制定該措施（Why)? 達到什么目標達到什么目標（What)? 在何處（在何處（Where)？由誰負責完成（？由誰負責完成（Who)? 什么時什么時間完成（間完成（When)?如何完成（如何完成（How)? 】 D 培訓培訓 實施實施院科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講院科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，稿，PPT，簽名等），簽名等） 各科室：培訓記錄

19、各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄 C 檢檢 查查 相關職能科室：每月督查記錄相關職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄科室：自查記錄 A 總總 結結 相關職能科室月、季、年總結，反饋意見相關職能科室月、季、年總結，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見 持續(xù)改進持續(xù)改進 相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓） PDCA循環(huán)的步驟循環(huán)的步驟nPDCAPDCA循環(huán)的循環(huán)的4 4個階段可分為個階段可分為8 8

20、個步驟個步驟：n第一階段：計劃（第一階段：計劃（P P）。）。nP P即計劃，確定問題和目標，以及具體行動步即計劃，確定問題和目標，以及具體行動步驟的過程，是為了實現(xiàn)組織目標，對未來行動驟的過程，是為了實現(xiàn)組織目標，對未來行動進行設計的活動過程，是制定計劃、實施計劃，進行設計的活動過程，是制定計劃、實施計劃，以及檢查評價計劃的工作過程。以及檢查評價計劃的工作過程。n有計劃的工作有利于實現(xiàn)組織目標；有利于合有計劃的工作有利于實現(xiàn)組織目標；有利于合理利用資源，提高管理效率；同時也有利于控理利用資源，提高管理效率；同時也有利于控制工作等。任何計劃都要考慮制工作等。任何計劃都要考慮5W1H5W1H。

21、PDCA循環(huán)的步驟循環(huán)的步驟n根據計劃的作用時間、規(guī)模、約束程度和覆蓋根據計劃的作用時間、規(guī)模、約束程度和覆蓋面，可以將計劃分為長期計劃面，可以將計劃分為長期計劃( (超過超過5 5年年) )、中、中期計劃（期計劃（2-42-4年）、短期計劃（年）、短期計劃（1 1年內）；戰(zhàn)略年內）；戰(zhàn)略性計劃和戰(zhàn)術性計劃；指令性計劃和指導性計性計劃和戰(zhàn)術性計劃；指令性計劃和指導性計劃；整體計劃和局部計劃等。劃；整體計劃和局部計劃等。n計劃工作的現(xiàn)在方法有滾動計劃法、標桿瞄準計劃工作的現(xiàn)在方法有滾動計劃法、標桿瞄準法等法等 PDCA循環(huán)的步驟循環(huán)的步驟n計劃（計劃（P P）階段又可以具體分為）階段又可以具體分

22、為4 4個步驟個步驟n （列問題、找原因、定目標、定方案）（列問題、找原因、定目標、定方案）n1 1）分析形勢（問題、原因）分析形勢（問題、原因）：分析形勢時要考慮社會需：分析形勢時要考慮社會需要或服務對象的需求，考慮組織內部的實力和資源情況。要或服務對象的需求，考慮組織內部的實力和資源情況?？梢赃M行可以進行SWOTSWOT分析：分析：nS S（strengthstrength）：）： 組織內部的優(yōu)勢；組織內部的優(yōu)勢；nW W（weaknessweakness）：）： 組織內部的劣勢；組織內部的劣勢；nO O（opportunitiesopportunities）：來源于組織外部可能存在的機遇

23、；）：來源于組織外部可能存在的機遇；nT T（threatsthreats）：）： 來源于組織外部可能的威脅或不利來源于組織外部可能的威脅或不利 影響影響 。 PDCA循環(huán)的步驟循環(huán)的步驟|2 2）設定目標）設定目標：目標的表達應該是：目標的表達應該是“時間時間+ +要求要求+ +指標指標”。設。設立目標是應滿足的條件，可以用立目標是應滿足的條件，可以用SMARTSMART黃金原則黃金原則體現(xiàn)。體現(xiàn)。|S(specificS(specific)-)-明確性：具體標準，不能含糊和籠統(tǒng)。明確性：具體標準，不能含糊和籠統(tǒng)。 |M(measurableM(measurable)-)-衡量性，可度量。衡

24、量性，可度量。|A A（acceptableacceptable）-可接受性：目標是要能夠被執(zhí)行人可接受性：目標是要能夠被執(zhí)行人 所接受。所接受。|R R（realisticrealistic）-實際性：指在現(xiàn)實條件下是否可行、實際性：指在現(xiàn)實條件下是否可行、 可操作?？刹僮?。|T T（timedtimed）-時限性：完成目標的時間限制。時限性：完成目標的時間限制。 PDCA循環(huán)的步驟循環(huán)的步驟n3 3）評估資源。）評估資源。n4 4）擬定被選方案，比較方案，選定計劃方）擬定被選方案，比較方案，選定計劃方 案，制定輔助計劃。編制預算，用預算的方案，制定輔助計劃。編制預算，用預算的方 式使計劃數(shù)

25、字化。式使計劃數(shù)字化。 n第二階段：實施（第二階段：實施（D D）n5 5）實施（）實施（D D階段）：階段）：按照制定的計劃措按照制定的計劃措施認真執(zhí)行。施認真執(zhí)行。PDCA循環(huán)的步驟循環(huán)的步驟 PDCA循環(huán)的步驟循環(huán)的步驟n第三階段：檢查（第三階段：檢查（C C）。）。n6 6）檢查效果（）檢查效果（C C階段）：階段）：根據計劃的要求，根據計劃的要求，檢查實際執(zhí)行的情況及結果，評估執(zhí)行是否檢查實際執(zhí)行的情況及結果，評估執(zhí)行是否嚴格及結果是否符合預期目標。嚴格及結果是否符合預期目標。 PDCA循環(huán)的步驟循環(huán)的步驟n第四階段：處理（第四階段：處理（A)A)。n7 7）制定鞏固措施及總結和下一

26、步打算（）制定鞏固措施及總結和下一步打算（A A階階段段）：根據檢查結果進行成效分析和評價，總）：根據檢查結果進行成效分析和評價，總結成功經驗，反思失敗教訓。結成功經驗，反思失敗教訓。n8 8）總結和下一步打算（）總結和下一步打算（A A階段階段）：）： （介于兩（介于兩循環(huán)之間）：循環(huán)之間）：提出這一循環(huán)中存在的問題，讓提出這一循環(huán)中存在的問題，讓其轉入下一循環(huán)去解決。將本結果作為下一個其轉入下一循環(huán)去解決。將本結果作為下一個循環(huán)的基本數(shù)據和資料，形成一定的標準、制循環(huán)的基本數(shù)據和資料，形成一定的標準、制度或規(guī)定，指導今后的工作。度或規(guī)定，指導今后的工作。醫(yī)療質量管理方法：醫(yī)療質量管理方法：

27、PDCA PDCA循環(huán)八個步驟循環(huán)八個步驟檢 查實 施計劃對策 鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標PDCA PDCA循環(huán)的特點循環(huán)的特點 1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán) PDCA循環(huán)的特點循環(huán)的特點 2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一 周，質量就提高一步原有水平新的水平原有水平改進 新目標新目標不斷改進APDCAPCDACPD1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題1.1 確認問題確認問題1.2 收集和組織數(shù)據收集和組織數(shù)據1.3 設定目標和測量方法設定目標和測量方法2. 分析產生質量問題的各種原因或影響因素分析產生質量問題的各種原因或

28、影響因素3. 找出影響質量的主要因素找出影響質量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應的資源提出行動計劃和相應的資源5. 實施行動計劃實施行動計劃6. 檢查、評估結果（分析數(shù)據）檢查、評估結果（分析數(shù)據）7. 標準化（鞏固）和進一步推廣標準化（鞏固）和進一步推廣8. 在下一個改進機會中重新使用在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)循環(huán) PDCA小結小結 PDCA與質量持續(xù)改進（與質量持續(xù)改進（CQI）n質量持續(xù)改進（質量持續(xù)改進（continuous quality imp

29、rovement ，CQI ）nCQI采用采用FOCUS-PDCA相結合的方法。相結合的方法。即通過即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立：成立CQI小組；小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；問題的根本原因分析；S：選擇流程改進：選擇流程改進的方案的方案）來立項。）來立項。n利用利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現(xiàn)質量不斷創(chuàng)新。的工作模式來實現(xiàn)質量不斷創(chuàng)新。F-發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題 O-成立改進小組成立改進小組 C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U-出現(xiàn)問題的根本原因分析出現(xiàn)問題的根本原因分析

30、 S-選擇可改進的流程選擇可改進的流程 “F”階段階段 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve n選擇有待改進的問題n高風險、高頻率、易出問題n確定CQI是解決該問題的最佳途徑n定義問題的范疇“F”階段階段 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve n領導層指定的重要領域 XX年醫(yī)院改進目標：降低門診病人均次費用n內/外部顧客的抱怨 “CT預約排隊時間太長了！”n不良事件或近似錯誤 嚴重不良事件“F”階段階段 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improven監(jiān)控指標的不良趨勢 某病區(qū)某年滿意度調查的趨勢圖某病區(qū)某年滿意度

31、調查的趨勢圖 899091929394959697989912345678滿意度“O”階段階段 成立成立CQI小組小組Organize a team that knows the processn確定確定CQI小組組長小組組長n從醫(yī)院的不同層面恰當?shù)剡x擇小組成員從醫(yī)院的不同層面恰當?shù)剡x擇小組成員n必要時確定一位協(xié)調員指導小組工作必要時確定一位協(xié)調員指導小組工作nCQI小組成員達成一致的改進目標小組成員達成一致的改進目標 610人“O”階段階段 成立成立CQI小組小組Organize a team that knows the processnCQI小組是臨時性組織改進任務改進任務組織會議組織會

32、議與委員會與委員會保持溝通保持溝通成果報告成果報告組長組長原因分析原因分析采取措施采取措施參與改進參與改進成員成員“C” 階段階段 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息信息 Clarify the current knowledge of the process n畫出流程圖畫出流程圖n識別該流程所涉及的人員、制度、方法、識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息環(huán)境等信息n找出關鍵質量特性（找出關鍵質量特性（KQC, Key Quality Characteristics）n建立流程監(jiān)控指標并收集數(shù)據建立流程監(jiān)控指標并收集數(shù)據“U” 階段階

33、段 問題的根本原因分析問題的根本原因分析Understand the causes of process variation n使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據n深入理解當前存在問題與改進目標之間的差距Analyze環(huán)境環(huán)境事項事項設備設備人員人員患者安全患者安全規(guī)定規(guī)定藥材藥材業(yè)務人員素質業(yè)務人員素質手術手術麻醉麻醉患者人數(shù)患者人數(shù)患者病情患者病情人員責任心人員責任心患者年齡患者年齡血液制品血液制品業(yè)務業(yè)務人員數(shù)量人員數(shù)量 危急值危急值信息設備信息設備治療設備治療設備檢查設備檢查設備醫(yī)療耗材醫(yī)療耗材病房病房 病床病床相關藥物相關藥物魚骨圖魚骨圖安全教育安全教育 操作常規(guī)操作常

34、規(guī) 規(guī)章制度規(guī)章制度安全流程安全流程安全計劃安全計劃安全目標安全目標等候區(qū)等候區(qū)監(jiān)護人、陪人監(jiān)護人、陪人 身份身份 溝通溝通 手衛(wèi)生手衛(wèi)生管理人員管理人員“S”階段階段 選擇流程改進的方案選擇流程改進的方案Select the process improvementn運用頭腦風暴法尋找所有可能的改進方案n分析后確定最佳改進方案n對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少n與醫(yī)院宗旨相一致n一些措施可能需要獲得批準后才能執(zhí)行方案1方案2方案3方案4關鍵問題“P”階段階段 計劃階段計劃階段Plan the improvement and continued data collectionn制定行動計

35、劃和資料收集與分析計劃，制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：明確：n誰在什么時間內完成哪些任務誰在什么時間內完成哪些任務n實施過程如何控制實施過程如何控制n實施多長時間實施多長時間n在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量n數(shù)據如何收集數(shù)據如何收集“D”階段階段 實施階段實施階段Do the improvement, data collection, and analysisn實施改進措施實施改進措施n收集數(shù)據收集數(shù)據“C”階段階段 檢查階段檢查階段Check and study the resultsn檢驗數(shù)據收集是否充分準確檢驗數(shù)據收集是否充分準確n比較預期目標與實際結

36、果的差別比較預期目標與實際結果的差別n得出結論得出結論n保持對流程的改變保持對流程的改變n放棄改變放棄改變n進一步研究后定論進一步研究后定論“A”階段階段 處理階段處理階段Act to hold the gain and to continue to improve process接受接受 制度化 繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行推廣推廣 從單一部門至全院放棄放棄 分析原因持續(xù)持續(xù) 尋找進一步改進空間 下一個PDCA總總 結結計劃（計劃（P）是寫你要做的）是寫你要做的 執(zhí)行（執(zhí)行（D）是做你所寫的）是做你所寫的 檢查（檢查（C）是看你所做的）是看你所做的 處理（處理（A）是指導你下一步該怎么做）是指

37、導你下一步該怎么做使用使用 PDCA 循環(huán)的方法進行質量管理與循環(huán)的方法進行質量管理與控制控制 , 形成質量管理的良性循環(huán)體系形成質量管理的良性循環(huán)體系, 可使質量得到持續(xù)改進?？墒官|量得到持續(xù)改進。 質量管理的常用方法與具體工具質量管理標桿學習頭腦風暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖 PDCA循環(huán)的運用實例循環(huán)的運用實例 PDCA循環(huán)的運用實例循環(huán)的運用實例 PDCA舉例舉例1:n危機值管理的危機值管理的PDCAPDCA持續(xù)改進持續(xù)改進3.2.3 接獲非書面的患者接獲非書面的患者“危急值危急值”或其他重要的檢查（驗）結或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄

38、患者識別信息、檢查果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有 危 急有 危 急值 報 告值 報 告制 度 與制 度 與處 置 流處 置 流程。程?！綜】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！?/p>

39、B】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。 PDCA舉例舉例1: 危機值管理的危機值管理的PDCAPDCA持持 續(xù)改進續(xù)改進 檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科危急值管理制度如下： 檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在一次結果吻

40、合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結果登記本檢驗危急值結果登記本上詳細記錄，記錄上上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（電話、聯(lián)系時間（minmin）、報告人、備注等項目。）、報告人、備注等項目。 PDCA舉例舉例1: 危機值管理的危機值管理的PDCAPDCA持持 續(xù)改進續(xù)改進臨床科室危急值管理制度如下：臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期

41、、患者姓名、病案號、登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。n某院2009年9月份制定了危機值管理的相關規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危機值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)PDC

42、A舉例舉例1: 危機值管理的危機值管理的PDCA持續(xù)持續(xù) 改進改進 P-plann分析問題產生的原因分析問題產生的原因流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度執(zhí)行不到位制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以 及護士長等人員召開會議，討論問題產生及護士長等人員召開會議，討論問題產生 的原因，并作好記錄的原因，并作好記錄(頭腦風暴法頭腦風暴法)。 P-plan：分析分析危機值管理不到位的原因危機值管理不到位的原因n列出所有的原因列出所有的原因:1.人員緊張人員緊張(3)2.工作量大工作量大(2)3.電腦速度慢電腦速度慢(1)4.設備陳舊設

43、備陳舊,處理速度慢處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)P-plan：因果圖：因果圖環(huán)境測量方法材料機器人員未引起足臨床醫(yī)師人員緊張行速度慢設備陳舊,運慢電腦運行緩與臨床科檢驗科工作量大缺陷流程存在檢檢驗驗科科危危機機值值管管理理落落實實不不到到位位的的原原因因分分析析P-plan：柏拉圖：柏拉圖例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設備陳舊

44、處理速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引起足夠重視檢驗科與臨床科室之間缺少溝通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危機機值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析P-plan：根據所分析的原因制定：根據所分析的原因制定整改的目標和計劃整改的目標和計劃n目標目標: 制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程程,加強危機值管理的落實加強危機值管理的落實,減少檢驗科危機值減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。少醫(yī)療差錯的發(fā)生。P-plan:計計 劃劃n針對前述的

45、三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)2、P-plan:計計 劃劃 n臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 醫(yī)教科組織臨床危機值相關知識的培訓，并進行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。（培訓幻燈，簽到表，學習記錄，考核記錄，原始資料的累積）P-plan:計劃計劃n流程存在缺陷流程存在缺陷 設計更合理優(yōu)化的設計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流流程，比如在原有流程的基礎上引進電腦程的基

46、礎上引進電腦強制報告程序，如果強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內電腦警示后，科室內電腦不能再進行其他操腦不能再進行其他操作，只能處理完危機作，只能處理完危機值后才能進行其它操值后才能進行其它操作。作。P-plan: 計劃書計劃書時間時間2012.09-2012.09-2012.102012.102012.10-2012.10-2012.112012.112012.11-2012.11-2012.122012.122013.1-2013.1-2013.22013.2 P-Plan P-Plan 發(fā)現(xiàn)問題，分析發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，問題，制定目標，計劃，

47、設計流程計劃，設計流程 D-Do D-Do醫(yī)護培訓醫(yī)護培訓危機值考核危機值考核檢驗科與臨床科室檢驗科與臨床科室定期溝通定期溝通 C-Check C-Check 設計表單，進行設計表單，進行危機值檢查，危機值檢查，督促工作督促工作 A-Action A-Action效果評價，根據效果評價，根據效果將流程標準化效果將流程標準化推廣，危機值管理推廣，危機值管理制度的補充。遺留制度的補充。遺留問題放在下一個問題放在下一個PDCAPDCA循環(huán)解決循環(huán)解決 D-do：執(zhí)行：執(zhí)行n按計劃書執(zhí)行。按計劃書執(zhí)行。 C-checkn檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規(guī)定，通過

48、制定表單進行檢查，并理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。將問題進行匯總。以便進行效果評價。C-check：醫(yī)院危機值檢查表單名稱項目分值制度知曉情況1.危機值流程的知曉程度（10分）2.危機值內危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結果，查登記本登記情況缺一項扣10分。2查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核1.現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危機值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分2.考核上級醫(yī)師是否及時給與指導和處理。如未能及時處理扣20分。 效果 評估1.科室內認真組織危機值管理學習并有記錄的認定合格，如未組

49、織的扣10分2.如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標責任制處理。A-action（總結、固定、改進）（總結、固定、改進）n總結經驗：總結經驗：n比如經過以上的整改，我院危機值的管比如經過以上的整改，我院危機值的管理得到了進一步的加強，優(yōu)化了流程，理得到了進一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危機值漏報率降至并且使得危機值漏報率降至0.05%以下以下甚至接近甚至接近0 。就達到了預期的效果。結。就達到了預期的效果。結果可以通過圖示表示，如下：果可以通過圖示表示，如下： PDCA循環(huán)循環(huán)n遺留的問題進入下一個遺留的問題進入下一個PDCA循循環(huán)中去解決。環(huán)中去解決。 PDCAP

50、DCA舉例舉例2 2：降低褥瘡發(fā)病率降低褥瘡發(fā)病率 某醫(yī)院加強護理質量管理某醫(yī)院加強護理質量管理 降低褥瘡發(fā)病率降低褥瘡發(fā)病率 (PDCA(PDCA循環(huán)）循環(huán)） PDCA舉例舉例2：降低褥瘡發(fā)病率降低褥瘡發(fā)病率nP：分析：分析操作操作存在的問題存在的問題n 1、皮膚受壓時間過久，大于、皮膚受壓時間過久，大于2h。n 2 2、患者被褥潮濕、有渣屑，小便后未及、患者被褥潮濕、有渣屑，小便后未及 時更換。時更換。P：分析：分析操作操作存在的問題存在的問題 3 3、護理操作方法粗暴，操作過程有推、拉、護理操作方法粗暴，操作過程有推、拉、 拖等動作，輕重不一；按摩時未緊貼皮拖等動作，輕重不一；按摩時未緊

51、貼皮 膚，壓力輕重不一，未做到環(huán)形按摩。膚，壓力輕重不一，未做到環(huán)形按摩。 4、年老體弱，久病臥床，高度水腫，惡病質、年老體弱，久病臥床，高度水腫，惡病質 等患者局部皮膚營養(yǎng)障礙。等患者局部皮膚營養(yǎng)障礙。PDCA舉例舉例2：降低褥瘡發(fā)病率降低褥瘡發(fā)病率P：分析：分析操作操作存在的問題存在的問題5 5、石膏、夾板使用長短不當，經磨擦致局部、石膏、夾板使用長短不當，經磨擦致局部 皮膚損傷。皮膚損傷。6 6、其他：氣圈、氣墊應用方法不當，如：充、其他：氣圈、氣墊應用方法不當，如：充 氣不均，表面粗糙，放置錯位。氣不均，表面粗糙，放置錯位。 PDCA舉例舉例2：降低褥瘡發(fā)病率降低褥瘡發(fā)病率 P P：原

52、因分析原因分析 1 1、護士、護士：（1 1）責任心差，怕臟、怕累，交接班不）責任心差，怕臟、怕累，交接班不 清，工作不主動。清，工作不主動。（2 2）未定時翻身，患者局部受壓時間過久，）未定時翻身，患者局部受壓時間過久， 延長翻身時間。延長翻身時間。（3 3）素質較差，態(tài)度差，不耐心解釋病情，個）素質較差，態(tài)度差，不耐心解釋病情，個 別護士技術水平差，理論知識欠缺。別護士技術水平差，理論知識欠缺。P：原因分析：原因分析2、患者：、患者：營養(yǎng)障礙，消瘦，惡病質，年營養(yǎng)障礙，消瘦，惡病質，年 老體弱，長期高熱，水腫。老體弱，長期高熱，水腫。3、管理：、管理：制度不嚴，人員配備不及時，制度不嚴，人

53、員配備不及時， 管理松懈。管理松懈。P:原因分析原因分析 P:制定褥瘡護理計劃制定褥瘡護理計劃 制定褥瘡護理計劃。制定褥瘡護理計劃。 按褥瘡護理計劃，建立翻身記錄卡，按褥瘡護理計劃，建立翻身記錄卡，每周有病房護士長組織護理人員學習道每周有病房護士長組織護理人員學習道德思想、業(yè)務理論知識。德思想、業(yè)務理論知識。 D:執(zhí)行管理計劃、措施執(zhí)行管理計劃、措施 D:執(zhí)行管理計劃、措施執(zhí)行管理計劃、措施 病房護士長每日參加護理床頭交接班，病房護士長每日參加護理床頭交接班，了解掌握皮膚護理制度實施了效果，并了解掌握皮膚護理制度實施了效果，并及時反饋信息。及時反饋信息。 定期進行業(yè)務技術訓練和理論考核定期進行

54、業(yè)務技術訓練和理論考核（每月（每月1 1次），穩(wěn)步提高業(yè)務技術水平。次），穩(wěn)步提高業(yè)務技術水平。 D:執(zhí)行管理計劃、措施執(zhí)行管理計劃、措施n加強醫(yī)德醫(yī)風建設，提高整體服務素質。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，提高整體服務素質。 n嚴格經濟考核管理制度，工效掛鉤，獎罰嚴格經濟考核管理制度，工效掛鉤，獎罰 分明。分明。 C:檢查、評估檢查、評估n按規(guī)定對執(zhí)行計劃的情況、效果進行檢查和評估。 Action Action： 1 1、褥瘡發(fā)生率降低情況、褥瘡發(fā)生率降低情況 2 2、肯定有效方面、肯定有效方面 3 3、去除無效方面、去除無效方面 4 4、改進不足方面、改進不足方面 A：總結、固定、改進：總結、固定、改進

55、 PDCA舉例舉例3 “確立查對制度，識別患者身份確立查對制度，識別患者身份” 程程 序序 項目：確立項目：確立 查對制查對制度，識別患者身份度，識別患者身份 資資 料料 P 計劃與標準計劃與標準就診患者施行統(tǒng)一標識的制度，門診及住院患者身份標識，就診患者施行統(tǒng)一標識的制度，門診及住院患者身份標識，重點部門患者使用重點部門患者使用“腕帶腕帶”等標識患者身份，嚴格執(zhí)行等標識患者身份，嚴格執(zhí)行“查查對制度對制度”、“轉科交接登記制度轉科交接登記制度”及有創(chuàng)操作和介入診療告及有創(chuàng)操作和介入診療告知工作，正確的方法、程序、流程，相關人員職責等。知工作，正確的方法、程序、流程，相關人員職責等。 D 培訓

56、培訓 實施實施科教科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，科教科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，講稿，PPT，簽名等），簽名等） 各科室：培訓記錄各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄 C 檢檢 查查 醫(yī)務科、護理部、門診部每月督查記錄（尤其是重點部門）醫(yī)務科、護理部、門診部每月督查記錄（尤其是重點部門）科室：自查記錄科室：自查記錄 A 總總 結結 醫(yī)務科、護理部醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見醫(yī)務科、護理部醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見 改改 進進 醫(yī)務科、護理部：整改措施（獎懲、再培訓）醫(yī)務科、護理部：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）PDCA舉例舉例4.1