臨床路徑管理匯編-5血液內(nèi)科(2個(gè))

1、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑（ 2009 年版）一、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) （ ICD-10 ：D69.3 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社， 2008 年，第三版）和美國血液學(xué)會(huì)關(guān)于ITP的指南（ Blood ， 1996 ， 88(1):3-40），臨床診療指南- 血液病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史。2.多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少（包括血涂片）。3.脾臟不大或輕度增大。4.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。5.排除血小板減少的其他原因。（三）選擇治

2、療方案的依據(jù)。根據(jù)鄧家棟臨床血液學(xué)（鄧家棟主編，上海科學(xué)技術(shù)出版社 ,2001 年，第一版）和美國血液學(xué)會(huì)關(guān)于ITP 的指南（ Blood,1996，88(1):3-40），臨床診療指南- 血液病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥。2.急癥治療：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（ 1 ）靜脈輸注丙種球蛋白。（ 2 ）輸注血小板。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14 天內(nèi)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 ： D69.3特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病編碼。2. 血液檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血

3、小板數(shù)<20 ×10 9 /L ，或伴有出血表現(xiàn)或出血危險(xiǎn)（如高血壓、消化性潰瘍等）。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需2-3 天（指工作日） 。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+ 隱血；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查；（ 3 ）胸片、心電圖、腹部 B 超；2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；3.骨髓形態(tài)學(xué)檢查。（七）治療開始于診斷第1 天。（八）治療選擇。1.糖皮質(zhì)激素作為

4、首選治療：注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對(duì)癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補(bǔ)鈣等。（1 ）常規(guī)劑量 ( 潑尼松 1mg ·Kg -1 ·d-1 )。（2 ）短療程大劑量給藥（甲基潑尼松龍1.0g ·d-1 ×3d ，或地塞米松40mg ·d-1 ×4d ）。2.急癥治療：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（ 1 ）靜脈輸注丙種球蛋白：0.4g ·Kg -1 ·d -1 ×5d或1.0g ·Kg -1 ·d-1 ×2d 。（ 2 ）輸注血小板。（九

5、）出院標(biāo)準(zhǔn)。不輸血小板情況下，血小板 >20 ×10 9 /L 并且持續(xù) 3 天以上。（十）變異及原因分析。經(jīng)治療后，血小板仍持續(xù)低于20 ×10 9 /L 并大于 2 周，則退出該路徑。二、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ICD-10 ： D69.3）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14 天內(nèi)時(shí)間住院第 1天住院第 2天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫主開化驗(yàn)單要 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷診 對(duì)癥支持治療療 向患者家屬告病重或病危通知，并簽工署病重或病危通知書（必要時(shí)）

6、作 患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書長期醫(yī)囑：血液病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食重視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑 ：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血醫(yī)肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能、血涂片、血型、輸血前檢查、自身免囑疫系統(tǒng)疾病篩查胸片、心電圖、腹部B 超輸注血小板（有指征時(shí)）其他醫(yī)囑介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備主要入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理宣教工作病情無有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨髓穿刺術(shù)（形態(tài)學(xué)檢查） 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑 ：患者既往基礎(chǔ)用藥其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常

7、規(guī)骨穿骨髓形態(tài)學(xué)輸注血小板（有指征時(shí)）其他醫(yī)囑觀察患者病情變化無有，原因：1.2.時(shí)間住院第 3-13 天出院日 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無 復(fù)查血常規(guī)并發(fā)癥情況，明確是否出院主 觀察血小板變化 完成出院記錄、病案首頁、出院證明 根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)書等要行鑒別診斷和確定診斷 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：診 根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情療否合并其他疾病況時(shí)的處理等工 開始治療作 保護(hù)重要臟器功能 注意觀察皮質(zhì)激素的副作用，并對(duì)癥處理 完成病程記錄長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：出院醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素： 常規(guī)劑

8、量 ( 潑尼松 1mg?Kg-1 ? 出院帶藥d-1 ) 或短療程大劑量給藥（甲基潑尼松龍 定期門診隨訪重1.0 g?d-1 × 3d 或地塞米松 40mg?d-1 × 4d） 監(jiān)測血常規(guī) 丙種球蛋白 0.4g ?Kg-1 ?d-1× 5d 或 1.0g點(diǎn)?Kg-1 ?d-1 ×2d（必要時(shí)） 重要臟器保護(hù)：抑酸、補(bǔ)鈣等醫(yī) 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：囑 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血生化、電解質(zhì) 輸注血小板（有指征時(shí)） 對(duì)癥支持 其他醫(yī)囑護(hù)理 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)工作病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性早幼粒細(xì)胞白血

9、病臨床路徑（ 2009 年版）急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。↖CD-10 ：C92.4 ，M9866/3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù) World Health Organization Classification of Tumors.Pathologyand Genetic of Tumorsof HaematopoieticandLymphoidTissue（ 2008 ）,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008 年，第三版）1.體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸

10、骨壓痛等。2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。4.免疫分型。5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（t （ 15 ； 17 ）及其變異型） ，F(xiàn)ISH( 必要時(shí) ) 。6.白血病相關(guān)基因（PML/RAR及其變異型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL) 治療的專家共識(shí) (中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，白血病學(xué)組)1.誘導(dǎo)治療：（1 ）單獨(dú)使用全反式維甲酸（ATRA ）或聯(lián)合使用柔紅霉素（ DNR ）：ATRA ： 25-45mg·m -2 ·d-1 ×28-40d ；如聯(lián)合 DNR ，DNR 在 ATRA 治療后第4 天開始，最大量可達(dá)

11、135mg ·m -2 ，至少拆分為3 天給予。（2 ）ATRA 聯(lián)合三氧化二砷（ATO ）：ATRA:25-45mg·m -2 ·d-1 ×28-40d;ATO:10mg/d×28-35d 。可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR 、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。2.緩解后鞏固治療， 可行 3 療程化療，分別為 DA,MA,HA方案：（ 1 ） DA方 案 :DNR40-45mg·m -2 ·d -1 ×3d,Ara-C100-200mg·m -2 ·d-1 ×7d ；（ 2 ）MA 方

12、案：米托蒽醌（ MTZ ）6-10mg ·m -2 ·d -1×3d,Ara-C 100-200mg·m -2 ·d-1 ×7d ；（3）HA 方案: 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m -2 ·d-1 ×7d,Ara-C 100-200mg·m -2 ·d-1 ×7d 。如為高危患者（初診時(shí)WBC 10 ×10 9 /L ），可將 DA 或MA 方案中的 Ara-C換為 1-2g ·m -2 ， q12h×3d 。3.中樞神經(jīng)白血病

13、（ CNSL ）的防治： 腰穿及鞘內(nèi)注射至少 4 次，確診 CNSL 退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（ MTX ） 10-15mg，Ara-C 40-50mg，地塞米松（ DXM ）5mg 。4.緩解后維持治療，序貫應(yīng)用ATO 、ATRA 、 6- 巰基嘌呤 (6-MP)+甲氨喋呤（ MTX ）三方案，每方案1 月， 3 月為一周期，共5 周期。（ 1 ）ATO 10mg ·d-1 ×21-28d 。（2 ）ATRA 25-45mg·m -2 ·d-1 ×28d 。（3 ）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第 1-7 天，第 15-2

14、1天；MTX 20mg，第 9， 12 ， 23 ， 26 天。（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。初治 APL 臨床路徑和完全緩解的APL 臨床路徑（附后）。初治 APL臨床路徑一、初治APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為40 天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 ：C92.4 ， M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL ）疾病編碼，行誘導(dǎo)分化治療。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理 ,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5 天（指工作日） 。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常

15、規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3 ）胸片、心電圖、腹部B 超、眼底檢查。2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。3.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化） 、免疫分型、 細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（PML/RAR及其變異型）檢測。（四）化療前準(zhǔn)備。1.建議對(duì)發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3 天后發(fā)熱不緩解者， 可考慮更換碳青酶烯類和/ 或糖肽類和/ 或抗真菌治療； 有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.對(duì)于 Hb 80g/L,PLT 30 &

16、#215;10 9/L 或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) 傾向時(shí)，當(dāng)PLT50 ×10 9 /L 即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.對(duì)于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原 1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷第1 天。（六）化療方案。1.誘導(dǎo)治療：可選用下列方案之一進(jìn)行治療（1 ）ATRA 方案 :ATRA 25-45mg·m -2 ·d-1 ×28-40d 。（ 2 ）ATRA + DNR 方案： ATRA 25-45mg ·

17、;m -2 ·d-1 ×28-40d ， DNR在 ATRA 治療后第4 天開始，最大量可達(dá)135mg ·m -2 ，至少拆分為3 天給予。（ 3）ATRA+ATO 方案： ATRA25-45mg·m -2 ·d-1 ×28-40d ， ATO 10mg ·d-1 ×28-35d ，可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR 、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。（七）治療后30 天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評(píng)估。3.骨髓檢查。4.微小殘留病變檢測（有條件時(shí)）。（八）化療中及化療后治療。1.

18、感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療； 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和 / 或抗真菌治療； 有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病 （別嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征(地塞米松 )、抑酸劑等。3.成分輸血 : 適用于Hb 80g/L,PLT 30 ×10 9 /L 或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC 傾向則PLT 50 ×10 9 /L 即應(yīng)輸注

19、血小板。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。4.造血生長因子 :化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ ANC ）1.0×10 9 /L ， 可 使 用 粒 細(xì) 胞 集 落 刺 激 因 子 （ G-CSF ） 5 g ·Kg -1 ·d-1 。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時(shí)間。2.誘導(dǎo)分化治療40 天未達(dá)完全緩解者退出本路徑。3.若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)

20、退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。二、初治APL臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 初治急性早幼粒細(xì)胞白血病（ICD-10 ： C92.4 ，M9866/3）行誘導(dǎo)化療患者姓名：住院日期：性別：年 月 日年齡：出院日期：門診號(hào)：年 月 日住院號(hào)：標(biāo)準(zhǔn)住院日40 天內(nèi)時(shí)間住院第1 天住院第2 天 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房主 完成病歷書寫 完成入院檢查 開化驗(yàn)單 骨穿： 骨髓形態(tài)學(xué)檢查、 免疫分型、要 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測診 根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血 根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分療 確定治療方案和日期輸血工 向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書 完

21、成必要的相關(guān)科室會(huì)診作 患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等同意書、靜脈插管同意書（必要時(shí)）病歷書寫長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ： 血液病護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 一級(jí)護(hù)理 抗菌藥物（必要時(shí)） 飲食 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 抗菌藥物（必要時(shí)）-2-1 ATRA 25-45mg?m ?d重 補(bǔ)液治療（水化、堿化） ATO 10mg?d-1 （可選）-2-1，ATO 10mg?d-1（可選） 重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病 ATRA 25-45mg?m ?d點(diǎn) 重要臟器功能保護(hù)（別嘌呤醇） 、保肝等臨時(shí)醫(yī)囑： 其他醫(yī)囑醫(yī) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑： 肝腎功

22、能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查 骨穿囑 胸片、心電圖、腹部B 超 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、染色體核 超聲心動(dòng)（視患者情況而定）型、 FISH（必要時(shí)）、白血病相關(guān)基 靜脈插管術(shù)（必要時(shí)）因檢測 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 血常規(guī) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 眼科會(huì)診（眼底檢查） 其他醫(yī)囑 其他醫(yī)囑主要 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 宣教（血液病知識(shí)）護(hù)理 入院護(hù)理評(píng)估工作病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄22護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 3-7 天住院第 8-21 天 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化主 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案 住院醫(yī)師完成病歷書寫要 患者

23、家屬簽署化療知情同意書 每日復(fù)查血常規(guī)診 化療 復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)療 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能 注意觀察體溫、血壓、體重等工 住院醫(yī)師完成病程記錄 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）作 造血生長因子（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： DNR：在 ATRA治療后第 4 天開始， 最大量可 潔凈飲食-2 羥基脲（可選）達(dá) 135mg?m ，至少拆分為 3 天（可選） 羥基脲（可選） 地塞米松 ( 治療誘導(dǎo)分化綜合征 ) 重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝等 重要臟器功能保護(hù)：保肝、抑酸等重 其他醫(yī)囑 抗感染等支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 其他醫(yī)囑點(diǎn) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）

24、 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）醫(yī) 每周復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 每天復(fù)查血常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能囑 影像學(xué)檢查（必要時(shí)） G-CSF 5 g?Kg-1 ?d-1 （必要時(shí)） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 影像學(xué)檢查（必要時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑 靜脈插管維護(hù)、換藥 其他醫(yī)囑主要 觀察患者病情變化 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 心理與生活護(hù)理護(hù)理 化療期間囑患者多飲水工作病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄22護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 22-39 天出院日主 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查

25、房， 進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿） 評(píng)估，要 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院診 根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等療 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)工診的時(shí)間、地點(diǎn)， 發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等作長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 潔凈飲食 出院帶藥 ?？咕幬?（根據(jù)體溫及癥狀、 體征及影像 定期門診隨訪學(xué)） 監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 其他醫(yī)囑重臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿點(diǎn) 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)醫(yī) 肝腎功能、電解質(zhì) 心電圖囑 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） G-CSF 5 g? Kg -1 ? d -1 （必要時(shí)） 完全緩解后可行腰穿，鞘

26、內(nèi)注射（MTX10-15mg， Ara-C 40-50mg ， DXM 5mg） 腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時(shí)） 其他醫(yī)囑主要 觀察患者情況 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 心理與生活護(hù)理護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理工作病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄22護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完全緩解的APL臨床路徑一、完全緩解的APL 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28 天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 ：C92.4 ， M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL ）疾病編碼。2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的

27、臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2 天（指工作日） 。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查；（3 ）胸片、心電圖、腹部B 超。2.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。3.骨髓檢查（必要時(shí)活檢）、微小殘留病變檢測。（四）化療開始于入院第3 天內(nèi)。（五）化療方案。1.緩解后鞏固治療：可行3 個(gè)療程化療，分別為DA 、MA 、 HA 方案：（ 1 ） DA方案 : DNR40-45mg·m -2 ·d-1 ×3d ， Ara-C100-200mg

28、83;m -2 ·d-1 ×7d 。（ 2 ）MA 方案：米托蒽醌（ MTZ ）6-10mg ·m -2 ·d-1 ×3d,Ara-C 100-200mg·m -2·d-1 ×7d 。（3）HA方 案 :高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m -2 ·d-1 ×d 天 ,Ara-C100-200mg·m -2·d-1 ×d天。如為高危患者（初診時(shí)WBC 10 ×10 9 /L ），可將 DA 或MA 方案中的 Ara-C更改為 1-2g &

29、#183;m -2 ， q12h×3d 。2.中樞神經(jīng)白血病 （ CNSL ）的防治： 腰穿及鞘內(nèi)注射至少 4 次（確診 CNSL 退出本路徑） 。鞘注方案如下：MTX 10-15mg， Ara-C 40-50mg， DXM 5mg。3.緩解后維持治療： 序貫應(yīng)用 ATO 、ATRA 、6-MP+MTX三個(gè)方案，每方案1 個(gè)月， 3 個(gè)月為 1 周期，共使用5 個(gè)周期。（ 1 ）ATO 10mg ·d-1 ×21-28d 。（2 ）ATRA 25-45mg·m -2 ·d-1 ×28d 。（3 ）6-MP+MTX：6-MP 100mg

30、，第 1-7 天，第 15-21天； MTX 20mg，第 9，12 ，23 ，26 天 。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評(píng)估。3.骨髓檢查（必要時(shí)） 。4.微小殘留病變檢測（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療； 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和 / 或抗真菌治療； 有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.防治其他臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血 :

31、 適用于 Hb 80g/L ，PLT 20 ×10 9 /L 或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸注濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子 :化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ ANC ）1.0×10 9 /L ，可使用 G-CSF 5 g ·Kg -1 ·d-1 。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。2. 若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液

32、檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。時(shí)間二、完全緩解的APL 臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 急性早幼粒細(xì)胞白血病達(dá)CR者（ ICD-10 ： C92.4 ， M9866/3）行鞏固化療患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日28 天內(nèi)住院第 1天住院第 2天主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書長期醫(yī)囑：血液病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電

33、解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部 B 超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估無有，原因：1.2.上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測）腰穿 +鞘內(nèi)注射根據(jù)血象決定是否成分輸血完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫確定化療方案和日期長期醫(yī)囑 ：患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測腰穿，鞘內(nèi)注射（ MTX10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg）腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)（有條件時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑宣教（血液病知識(shí)）無有，原因：1.2.時(shí)間住院第 3天主 患者家屬簽署化療知情同意書 上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案要 住院醫(yī)師完成病程記錄診