AHA慢性腎病合并急性冠脈綜合征藥物治療科學(xué)聲明

1、慢性腎臟病（CKD）患者容易出現(xiàn)急性冠脈綜合征（ACS），近期，美國國家心血管資料注冊系統(tǒng)急性冠脈綜合征治療和干預(yù)結(jié)果網(wǎng)絡(luò)（NCDR-ACTION）的數(shù)據(jù)顯示，30.5% 的 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并 CKD（肌酐清除率 CrCl2），42.9% 的非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者合并 CKD。CKD 患者出現(xiàn)急性冠脈綜合征會惡化預(yù)后，增加死亡率和出血風(fēng)險，然而，這類患者不太可能循證治療，這也包括藥物循證治療。此外，CKD 患者很少被納入有關(guān)急性冠脈綜合征藥物治療的隨機對照試驗。因此，美國心臟協(xié)會（AHA）就上述問題作出了科學(xué)聲明，旨在為合并 CKD 的急性冠

2、脈綜合征患者提供循證藥物治療的推薦，全文詳細(xì)內(nèi)容于 2 月 23 日發(fā)表在 AHA 的官方雜志 Circulation。一、慢性腎臟病分期和背景慢性腎臟病是心血管發(fā)病率和死亡率以及全因死亡率的強獨立預(yù)測因素。K/DOQI 臨床實踐指南最初將慢性腎臟病分為 5 期：1 期：eGFR（估計腎小球濾過率）2（有腎損傷的證據(jù)，如蛋白尿）；2 期：2（有腎損傷的證據(jù)，如蛋白尿）；3 期：2；4 期：2；5 期：2；隨后，進(jìn)一步的修正版將 3 期細(xì)分為 3a 期（2）期和 3b 期（2）。最近，基于蛋白尿與 CKD 進(jìn)展、心血管死亡率和再死亡率增加的逐步回歸關(guān)系，KDIGO 建議將白蛋白排泄率納入 CKD

3、 的分類表。隨著腎功能的降低，全因死亡、心血管事件和住院的年齡標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險逐步增加，與2的患者相比，2 患者的校正后死亡風(fēng)險增加了 3 倍，2 患者的校正后死亡風(fēng)險增加了近 6 倍。因此，有學(xué)者建議將慢性腎臟病以“冠心病等危癥”看待。對全美健康與營養(yǎng)調(diào)查和阿爾伯特腎臟病網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫 2003-2006 的數(shù)據(jù)分析顯示，在既往出現(xiàn)心肌梗死的患者中，糖尿病患者出現(xiàn)再次心梗的風(fēng)險低于慢性腎臟病患者。二、CKD 患者出現(xiàn) ACS 的特異臨床特征1. 胸痛發(fā)生頻率和心電圖的不同慢性腎臟病患者出現(xiàn)急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)與一般人群截然不同。首先，急性冠脈綜合征患者的胸痛率與慢性腎臟病分期呈

4、負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著 eGFR 的的降低，胸痛的頻率則逐級遞減。USRDS 研究和 NRMI 研究的合作項目中，研究者納入了大量合并 CKD 的心梗患者，包括 2390 例透析患者、29319 例終末期腎臟?。ㄑ◆?.5 mg/dL）患者和 274777 例非 CKD 患者。與無 CKD 的患者（61.6%）相比，終末期腎臟病和透析患者出院時更不容易出現(xiàn)胸痛（分別為 40.4% 和 41.1%）。SWEDEHEART 研究所得出的結(jié)果與上述研究類似，但 2/3 CKD 4 期和 5 期患者出現(xiàn)胸痛。USRDS-NRMI 研究也發(fā)現(xiàn)，與無 CKD 的患者（25.8%）相比，合并終末期腎臟?。?4%

5、）或透析治療（47.7%）的心?；颊咴诎l(fā)病時更常診斷為心梗，而不是急性冠脈綜合征；與無 CKD 的患者相比，終末期腎臟病患者更不容易出現(xiàn) ST 段抬高（32.5% VS 15.9%），更有可能以心力衰竭為表現(xiàn)（15.9% VS 32.5%），住院死亡率也增加（12.6% VS 23%）。此外，心電圖的表現(xiàn)受慢性腎臟病嚴(yán)重程度的影響，隨著腎功能的逐漸惡化，STEMI 越來越少，但 NSTEMI 和和左束支傳導(dǎo)阻滯則越來越多。2. 心肌標(biāo)志物的不同診斷慢性腎臟病患者出現(xiàn)急性冠脈綜合征還需要考慮到如何解讀心肌標(biāo)志物。臨床穩(wěn)定的腎衰竭患者會出現(xiàn)肌鈣蛋白的長期升高，但很有可能是非心肌缺血損傷所導(dǎo)致。盡管

6、慢性腎臟病患者會出現(xiàn)肌鈣蛋白的長期升高，但 CKD 患者出現(xiàn)癥狀或心電圖可疑心肌缺血改變時，美國臨床生物化學(xué)檢驗醫(yī)學(xué)協(xié)會的臨床指南仍推薦肌鈣蛋白用于心肌梗死的診斷。指南與其它專家協(xié)作組建議，在鑒別終末期腎臟病患者是否出現(xiàn)急性心肌梗死時，觀察肌鈣蛋白的動態(tài)改變非常重要。慢性腎臟病患者臨床表現(xiàn)和心電圖的明顯差異對正確診斷和隨后的治療具有重要意義。這也是人們非常關(guān)注的話題CKD 患者接受循證治療較少。不僅 CKD 合并 ACS 的患者不太可能接受循證治療，就算是典型臨床表現(xiàn)的患者也不太可能正確地診斷為急性冠脈綜合征，更不用說合適的治療干預(yù)。三、如何根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量盡管腎臟病飲食改良（MDRD）

7、方程廣泛用于慢性腎臟病的診斷和分期，但在估計腎功能調(diào)整藥物劑量時，Cockcroft-Gault（CG）方程仍是最常用的方程。盡管這些方程都各有局限，且 CG 和 MDRD 在估算腎小球濾過率（GFR）時具有良好的關(guān)聯(lián)性，但二者在藥物推薦劑量上仍存在差異。對 CRUSADE 研究的分析顯示，CG 和 MDRD 方程對 CKD 分類的差異達(dá) 20%，二者根據(jù)腎小球濾過率分期 CKD 時仍存在差異。此外，二者在推薦需要調(diào)整藥物劑量的患者比例方面存在明顯差異。過去數(shù) 10 年來，在抗栓藥物的隨機對照試驗中，通過評估腎功能進(jìn)行藥物劑量調(diào)整時，CG 方程一直是較好的方法，直到進(jìn)一步數(shù)據(jù)驗證了 MDRD

8、方程可用于心血管藥物的劑量調(diào)整?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)仍支持使用 CG 方程用于心血管藥物劑量的調(diào)整（詳見表 1）。表 1：非口服抗栓藥物劑量四、CKD 患者出現(xiàn) ACS 的藥物治療1. 溶栓治療在近期美國心臟病學(xué)會（ACC）/ 美國心臟協(xié)會（AHA）STEMI 指南中，如果預(yù)估直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）不能在 120 分鐘內(nèi)開始，推薦在無禁忌癥且缺血癥狀 12 小時內(nèi)進(jìn)行溶栓治療（I 級推薦）。盡管直接 PCI 是 STEMI 患者優(yōu)先選擇的再灌注策略，但近期從 NCDR-ACTION 研究的數(shù)據(jù)顯示，約 10% 的美國患者接受溶栓治療作為初始再灌注策略。由于初始的

9、隨機對照試驗并未評估 CKD 患者接受溶栓治療的治療效果，故缺少這部分患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。但從其它臨床試驗和觀察性研究中，我們還是可以觀察到合并 CKD 的 ACS 患者接受溶栓治療后的轉(zhuǎn)歸。TIMI-10A、TIMI- 10B、TIMI-14、InTIME-II 研究的匯集分析評估了基線腎功能對溶栓治療后轉(zhuǎn)歸的影響。研究發(fā)現(xiàn)，隨著腎功能的逐漸惡化，死亡率逐步上升，顱內(nèi)出血率隨著腎功能下降逐漸增加，腎功能正常、輕度受損、中度受損和重度受損的顱內(nèi)出血率分別為 0.6%、0.8%、1.8% 和 3.0%。在一項評估基線 SCr 對 352 例 STEMI 患者溶栓治療預(yù)后影響的研究中，基線 SCr 與

10、溶栓治療后 TIMI 血流分級和大出血無關(guān)，但腎功能不全患者的死亡率明顯增加。加拿大一項平均隨訪 5.6 年的研究發(fā)現(xiàn)，中 - 重度慢性腎臟?。?）是死亡的獨立預(yù)測因素，而降低死亡率的因素包括血栓溶解和心導(dǎo)管治療。對 GRACE 研究中 12532 例 ST 段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯患者的研究顯示，隨著腎功能的惡化，住院死亡率上升，再灌注治療的使用逐漸減少。與未接受再灌注治療的患者相比，溶栓治療與腎功能正?；驀?yán)重腎功能不全患者的住院死亡率無關(guān)，但與中度腎功能不全患者死亡率上升有關(guān)。而 ACSIS 研究對 132 例合并腎衰竭的 STEMI 患者分析顯示，24 例患者接受了溶栓治療，35 例患者接

11、受直接 PCI 治療，73 例患者未接受再灌注治療，盡管 3 組患者的 7 天死亡率無明顯差異，但溶栓治療 30 天的死亡率（8%）低于直接 PCI（40%）和未灌注治療（30%）。總的來說，盡管上述數(shù)據(jù)顯示腎功能惡化增加不良結(jié)局，但評估 CKD 患者溶栓治療效果的數(shù)據(jù)仍然較少且差異較大。對早期溶栓治療試驗的匯集分析顯示，接受溶栓藥物后隨著腎功能的惡化，顱內(nèi)出血率上升，該發(fā)現(xiàn)值得引起注意，因為近期估計顱內(nèi)出血率的模型并未將慢性腎臟病作為一項危險因素。盡管既往研究有諸多局限性，但總體來看，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)支持在直接 PCI 不可行的情況下，慢性腎臟病患者出現(xiàn) STEMI 可以考慮將溶栓治療作為治療策略

12、。然而。考慮到腎功能下降增加顱內(nèi)出血率，這部分人群接受溶栓治療時需要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。2. 抗血小板治療2 1. 阿司匹林指南推薦在可疑急性冠脈綜合征出現(xiàn)時應(yīng)盡快給予阿司匹林，并且無限期繼續(xù)服用，除非出現(xiàn)禁忌癥。考慮到腎功能不全患者出血風(fēng)險增加，這部分患者在接受抗血小板治療時會有所顧忌。盡管慢性腎臟病患者未參與大部分 ACS 中阿司匹林治療的隨機試驗，但觀察性研究評估了腎功能不全患者阿司匹林治療的情況。一項納入 287 項隨機試驗共 13500 例患者（包括透析患者）的 Meta 分析顯示，抗血小板治療可使透析患者的嚴(yán)重血管事件風(fēng)險（非致命性心梗、非致命性卒中或血管性死亡）降低 41%，顱內(nèi)出血并

13、未明顯增加。大部分觀察性數(shù)據(jù)顯示，不同腎功能的 ACS 患者接受阿司匹林治療的獲益相似。英國的兩項研究盡管未納入 ACS 患者，但二者均發(fā)現(xiàn)阿司匹林并未增加透析患者的出血風(fēng)險，從而進(jìn)一步支持阿司匹林在慢性腎臟病患者中的安全性?？偟膩砜矗F(xiàn)有的數(shù)據(jù)認(rèn)為，阿司匹林在合并慢性腎臟病的 ACS 患者中安全有效，可以降低這部分患者死亡和血管事件的風(fēng)險。2 2. 氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷指南推薦 ACS 患者可以使用 P2Y12 受體抑制劑，但有關(guān)終末期腎臟病患者使用 P2Y12 受體抑制劑的試驗數(shù)據(jù)很少，這方面主要為中度 CKD 或無 CKD 的患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。CURE 研究納入

14、了非 ST 抬高型 ACS 患者，所有參與者給予負(fù)荷劑量 300mg 氯吡格雷，隨后給予每日 75mg 或安慰劑，將患者的基線腎功能三等分，發(fā)現(xiàn)，上、中、下腎功能三分位數(shù)與氯吡格雷有關(guān)的主要復(fù)合終點相對風(fēng)險分別為、。CREDO 研究和 CLARITY-TIMI 研究發(fā)現(xiàn)，隨著腎功能的下降，氯吡格雷的有效性呈現(xiàn)出定性下降的趨勢，CREDO 研究中腎功能上、中、下三等分患者相對風(fēng)險分別為、；CLARITY-TIMI 研究相對風(fēng)險分別為、。在安全性方面，氯吡格雷的導(dǎo)致的出血多于安慰劑，但上述研究中基于腎功能并無明顯的相互作用。對 CHARISMA 研究的分析發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷和安慰劑對糖尿病腎病患者的嚴(yán)

15、重出血（根據(jù) GUSTO 定義）并無明顯差異（2.6% VS1.5%）；在無糖尿病腎病的患者中，氯吡格雷和安慰劑對嚴(yán)重出血的影響并無差異（1.5% VS1.3%）。普拉格雷和替格瑞洛作為起效更快的 P2Y12 受體抑制劑，其抗血小板作用更強，對不同病人的穩(wěn)定性也優(yōu)于氯吡格雷。TRITONTIMI 38 試驗發(fā)現(xiàn)，與氯吡格雷相比，普拉格雷使 CrCl60 mL/min 和 CrCl<60 mL/min 患者的血栓事件風(fēng)險分別降低 20% 和 14%。在隨機比較替格瑞洛和氯吡格雷的 PLATO 研究中，與氯吡格雷相比，替格瑞洛組中 CrCl 60 mL/min 和 CrCl<

16、60 mL/min 患者主要復(fù)合終點的危害比（HR）分別為 0.90 和；兩組不同腎功能患者大出血事件的 HR 分別為 1.08 和。因此，不論是腎功能正常或降低的患者，普拉格雷和替格瑞洛的有效性均優(yōu)于氯吡格雷。氯吡格雷用于 ACS 合并 CKD 患者的主要試驗數(shù)據(jù)來源于未接受早期侵入治療或直接 PCI 的患者，這部分患者可以考慮使用氯吡格雷。此外，盡管觀察到氯吡格雷在 CKD 患者中的出血率高于安慰劑，但由于缺乏治療的影響，氯吡格雷并不會明顯增加 ACS 合并 CKD 患者的出血風(fēng)險。不論患者腎功能如何，普拉格雷的有效性高于氯吡格雷，替格瑞洛的安全性和有效性高于氯吡格雷，如果 CKD 患者的

17、出血風(fēng)險不是高危，可以考慮使用這些藥物。2 3. 血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受體拮抗劑對給予普通肝素并接受直接 PCI 治療的 STEMI 患者，近期指南對血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑的推薦級別為 IIa 級。對擬擇期行初次侵入治療的中高危 UA/NSTEMI 患者，近期的指南推薦早期啟動或在 PCI 開始時使用這類藥物。此外，指南傾向于早期使用的擇期策略，而由于出血風(fēng)險過高，不推薦三聯(lián)抗抗血小板療法。依替巴肽和替羅非班的使用取決于腎臟清除率，替羅非班在 CrCl 60 mL/min 時需要調(diào)整使用劑量，依替巴肽則為 CrCl<50 mL/min，但禁止用于接受透

18、析治療的患者。阿昔單抗通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，指南未對 CKD 患者的劑量調(diào)整作出推薦。對合并 CKD 并接受 PCI 治療的 ACS 患者的研究顯示，血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受體拮抗劑對轉(zhuǎn)歸的影響不一。ESPRIT 研究的亞組分析顯示，依替巴肽并不會增加 CKD 患者的出血風(fēng)險。一項對接受 PCI 治療的 ACS 患者參與的注冊研究顯示，阿昔單對 CrCl 和大出血、死亡和心肌梗死的影響并未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。但也有觀察性研究發(fā)現(xiàn)，血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受體拮抗劑可降低住院死亡率，但增加大出血事件的風(fēng)險。對 PRISM-PLUS 研究的分析顯示，替羅非班可有效降低缺血事件

19、，未發(fā)現(xiàn)替羅非班和 CrCl 之間有相互作用。盡管腎功能降低和使用替羅非班均與出血事件風(fēng)險增加有關(guān)，但替羅非班治療并不會進(jìn)一步增加 CKD 患者的顱內(nèi)出血風(fēng)險。EARLY ACS 試驗的亞組分析比較了早期使用和延遲使用依替巴肽對合并 CKD 的非 ST 段抬高型 ACS 患者的影響，CrCl50 mL/min 組患者使用劑量為 2 g/kg/min，CrCl<50 mL/min 組患者使用劑量為 1 g/kg/min，研究發(fā)現(xiàn)，在 CrCl <50 mL/min 患者中，早期使用并不能降低 96 小時或 30 天缺血復(fù)合終點；而在 CrCl <50 mL/ min 中，早期使

20、用明顯增加非冠脈旁路移植相關(guān)的大出血和 GUSTO 中重度出血風(fēng)險。總的來看，血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受體拮抗劑可以降低合并 CKD 的 ACS 患者缺血事件，但也會增加出血風(fēng)險。近期的一項研究更是發(fā)現(xiàn)早期使用血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受體拮抗劑不僅不能降低 CKD 患者缺血事件的風(fēng)險，還可增加了出血風(fēng)險。3. 抗凝治療3 1. 普通肝素過去幾十年來，普通肝素一直是 ACS 治療的主要藥物。近期指南推薦將普通肝素作為 ACS 抗凝的選擇之一。普通肝素的主要清除途徑為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，腎臟清除只占很小部分。盡管對 CKD 合并 ACS 患者的隨機安慰劑研究較少，但普通肝素經(jīng)常作

21、為標(biāo)準(zhǔn)抗凝與新型藥物比較，因此，CKD 患者中普通肝素的相關(guān)數(shù)據(jù)在下文中將會提及。3 2. 低分子肝素：依諾肝素依諾肝素是 ACS 中研究最廣泛的低分子肝素（LMWH）。近期的指南推薦，依諾肝素可以作為 UA/NSTEMI 患者侵入治療（I 級推薦）或保守治療（I 級推薦）的抗凝選擇，而在 STEMI 患者中，依諾肝素可以作為溶栓治療的輔助抗凝選擇（I 級推薦）。依諾肝素主要經(jīng)腎臟清除，一次劑量約有 40% 經(jīng)腎小球清除。FDA 對 CrCl<30 mL/min 的 ACS 患者的推薦劑量為 1 mg/kg，皮下注射，每 24 小時一次。由于 CrCl <30 mL/min 的患者

22、通常未參與 ACS 患者有關(guān)依諾肝素的隨機試驗，因此，有關(guān)這部分人群使用依諾肝素的隨機對照試驗數(shù)據(jù)有限。TIMI 11A 試驗的分析發(fā)現(xiàn)，CrCl 是影響依諾肝素藥代動力學(xué)和藥效參數(shù)的最大影響因素，CrCl<40 mL/min 組患者較 CrCl40 mL/min 患者更容易出現(xiàn)大出血事件。對 CKD 患者的匯集分析顯示，依諾肝素和普通肝素對 CrCl30 mL/min 患者大出血（7.5% VS 5.8%）和主要復(fù)合終點（18.8% VS 32.4%）的影響并無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。對 GRTACE 研究的一項分析也顯示，與普通肝素相比，低分子肝素與 30 天死亡率和住院大出血降低有關(guān)，但

23、死亡率和住院大出血率的獲益在 CrCl <30 mL/min 患者中并不明顯。在 ExTRACT-TIMI 25 研究中，溶栓治療的 STEMI 患者接受依諾肝素或普通肝素治療，研究發(fā)現(xiàn)，依諾肝素可明顯降低 CrCl >60 mL/min 組患者主要復(fù)合終點事件（死亡和非致命性心梗）的風(fēng)險，但 CrCl60 mL/min 的患者沒有獲益，并且可增加這部分患者大出血風(fēng)險。ACS 患者使用依諾肝素需要根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整，這也是臨床實踐中需要應(yīng)對的挑戰(zhàn)。一項對 33094 例非 ST 段抬高型 ACS 患者的研究發(fā)現(xiàn)，40% 的患者使用依諾肝素，而其中只有 20% 的患者根據(jù)腎功

24、能接受推薦劑量治療，過量治療患者的大出血和住院死亡率高于推薦劑量治療的患者。3 3. 凝血 Xa 因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉是一種凝血 Xa 因子間接抑制劑。指南推薦磺達(dá)肝癸鈉可作為 UA/ NSTEMI 患者侵入治療（I 級推薦）或保守治療（I 級推薦）的抗凝選擇，也可用于 STEMI 患者溶栓治療的輔助抗凝（I 級推薦）。此外，指南認(rèn)為磺達(dá)肝癸鈉應(yīng)作為出血風(fēng)險增加且選擇保守治療的 UA/ NSTEMI 患者的首選抗凝藥?；沁_(dá)肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟排泄，在美國禁用于嚴(yán)重 CKD 的患者（CrCl<30 mL/min）。3 4. 直接凝血酶抑制劑：比伐盧定比伐盧定是一種二價的直接凝

25、血酶抑制劑。指南推薦比伐盧定可作為接受直接 PCI 的 STEMI 患者或擇期行侵入治療 UA/NSTEMI 患者的抗凝選擇（I 級推薦）。比伐盧定的清除包括蛋白質(zhì)水解和腎臟清除。在腎功能正?；蜉p度受損（CrCl >60 mL/min）的患者中，比伐盧定的藥代動力學(xué)呈線性，清除的半衰期為 25 分鐘；而在中重度腎功能受損（CrCl 10-59 mL/min）的患者中為 34-57 分鐘；在需透析治療的腎衰竭患者中約為 3.5 個小時。在該藥物的說明書中，比伐盧定的首次劑量不需要根據(jù)腎功能調(diào)整，但靜滴劑量需要減量，腎功能不全患者需要監(jiān)測抗凝狀態(tài)。4. 抗缺血治療受體阻滯劑所有的 ACS 患

26、者均應(yīng)接受受體阻滯劑治療，除非存在禁忌癥。阿替洛爾經(jīng)腎臟清除，CrCl<35 mL/min 的腎功能不全患者使用時須調(diào)整劑量，CrCl 1535 mL/min 患者調(diào)整劑量為 50 mg 每日一次；CrCl <15 mL/min 患者調(diào)整劑量為 25 mg，每日一次。普萘洛爾、美托洛爾和卡維地洛主要經(jīng)肝臟代謝，只有 5% 以下的口服劑量在尿液中以原型排出，腎功能不全的患者不需要調(diào)整劑量?？偟膩砜矗跊]有禁忌癥的情況下，來自隨機研究和觀察性研究的支持合并 CKD 的 ACS 患者常規(guī)使用受體阻滯劑，4 2. 血管緊張素阻滯劑指南認(rèn)為 ACS 患者在發(fā)病開始應(yīng)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（AC

27、E）抑制劑，而所有左室射血分?jǐn)?shù) <40%、合并高血壓、糖尿病和 CKD 的患者應(yīng)繼續(xù)服用，除非存在禁忌癥。對于不耐受 ACE 抑制劑的患者，可使用血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）替代。指南所作出的 I 級推薦均基于許多大型隨機試驗和 Meta 分析，這些研究均顯示這類藥物可以降低 ACS 患者的死亡率，而在心梗發(fā)作 24 小時內(nèi)使用的或已最大。人們對使用 ACE 抑制劑和 ARBs 最常見的顧慮為腎功能惡化和高鉀血癥。實際上，使用這類藥物并沒有絕對的血清肌酐水平限制，但當(dāng)血肌酐超過 2.5 mg/dL 時需要警惕。與腎功能正?；颊呦啾龋I功能不全患者（SCr >1.4 mg/dL）

28、初始使用 ACE 抑制劑 2 個月可使腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險減少 55%-75%。從臨床上來看，CKD 患者可以考慮一直使用 ACE 抑制和 ARBs，只要患者的血肌酐不超過 SCr>1.4 mg/dL、血鉀。長期透析治療患者使用 ACE 抑制和 ARBs 與高鉀血癥風(fēng)險的增加有關(guān)，盡管部分研究未發(fā)現(xiàn)這種風(fēng)險。對這類藥物的研究的參與者主要為心梗后左室功能不全的患者，一般不納入終末期腎臟病患者（血肌酐）。盡管如此，不應(yīng)忽略這類藥物可預(yù)防心室擴大，并且可降低心功能受損患者的死亡率。FOSIDIAL 研究評估了福辛普利對終末期腎臟病患者心血管事件的影響，盡管符合方案集分析顯示福辛普利可能有益，但意向

29、性治療分析并未發(fā)現(xiàn)福辛普利可降低復(fù)合心血管事件的風(fēng)險。然而，也有研究顯示，對于左室射血分?jǐn)?shù)下降的 ACS 患者，合并腎功能不全的患者使用 ACE 抑制或 ARBs 的獲益更多。從總的數(shù)據(jù)來看，ACE 或 ARBs 可改善心梗后左室功能不全且合并 CKD 患者的臨床轉(zhuǎn)歸，但在開始使用時需注意監(jiān)測血肌酐和血鉀。4 3. 醛固酮受體拮抗劑根據(jù) AHA/ACC 指南的推薦，心梗后接受 ACE 抑制劑和受體阻滯劑、射血分?jǐn)?shù) <40%、合并糖尿病或心衰的患者可以使用螺內(nèi)酯或依普利酮等醛固酮受體拮抗劑（IA 級）。指南的推薦依據(jù)主要來源于 EPHESUS 試驗，該研究發(fā)現(xiàn)，接受標(biāo)準(zhǔn)心衰治療、射血分?jǐn)?shù)4

30、0% 的心梗后患者使用依普利酮（25-50 mg/d）可使全因死亡風(fēng)險降低 15%、心血管相關(guān)的死亡風(fēng)率降低 13%。但該試驗排除了 SCr>2.5 mg/dL 或血鉀 >5.0 mmol/L 的患者。與安慰劑相比（3.9%），5.5% 的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的高鉀血癥（6.0 mmol/L）；而在 CrCl<50 mL/min 的患者中，依普利酮組嚴(yán)重高鉀血癥的患病率升至 10.1%，安慰劑組這一數(shù)字為 5.9%。自從 RALES 試驗的結(jié)果發(fā)表以來，人們對醛固酮受體拮抗劑增加致命性高鉀血癥的風(fēng)險越來越關(guān)注。因此，AHA/ACC 指南反對在明顯腎功能不全（男性 SCr >2.5 mg/dL 或女性 >2.0 mg/dL）或高鉀血癥（血鉀 >5.0 mmol/L）存在的情況下使用醛固酮受體拮抗劑。此外，在對 EPHESUS 試驗中 ACS 患者的事后分析發(fā)現(xiàn)，依普利酮組患者的 eGFR 安慰