新產程圖與促進自然分娩

1、精選課件1新產程圖與促進自然分娩新產程圖與促進自然分娩2014年11月2精選課件主要內容主要內容 如何促進自然分娩如何促進自然分娩產程圖的歷史產程圖的歷史 產程管理的一些體會產程管理的一些體會 123為母嬰健康保駕護航為母嬰健康保駕護航促進自然分娩、降低剖宮產率促進自然分娩、降低剖宮產率新產程圖的特點新產程圖的特點3精選課件產程圖的歷史產程圖的歷史pFriedman于于1954年根據年根據500例美國初產婦產程時限例美國初產婦產程時限特征，將宮頸擴張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進行特征，將宮頸擴張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進行描記，闡明了健康初產婦產程時限，被稱為描記，闡明了健康初產婦產程時

2、限，被稱為Friedman產程曲線，在全球廣泛使用。產程曲線，在全球廣泛使用。p1972年年Philpott與與Castle推薦產程圖上增加警戒線推薦產程圖上增加警戒線和處理線，將和處理線，將Friedman的概念發(fā)展成為產程監(jiān)控的工的概念發(fā)展成為產程監(jiān)控的工具，以期產程處理標準化。具，以期產程處理標準化。4精選課件產程圖的歷史產程圖的歷史我國我國p1978年王淑雯和岳璉報道中國婦女初產婦產程時限的研年王淑雯和岳璉報道中國婦女初產婦產程時限的研究結果，認為活躍期平均時限究結果，認為活躍期平均時限4.33h，最大為，最大為8.83 hp重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時限重慶醫(yī)科大

3、學附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時限為為330 h，最大時限為，最大時限為806 h。p我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴張我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴張3 cm到宮口開到宮口開全，健康初產婦平均全，健康初產婦平均4 h，不超過，不超過8 h。p目前臨床多以此作為產程處理的依據。目前臨床多以此作為產程處理的依據。(8-4-1原則原則)目前使用的目前使用的WHO推薦的產程圖推薦的產程圖v中華婦產科學（上冊）第中華婦產科學（上冊）第2版版 2002年，年，2796精選課件產程圖應用的問題產程圖應用的問題v有專家學者認為：產程圖的使用對臨床工作造成有專家學者認為：產程圖的使用對臨床工作造成

4、了不必要的干擾，產程圖可能限制了臨床實踐，了不必要的干擾，產程圖可能限制了臨床實踐，減少了助產士的自主權，限制了她們因人而異地減少了助產士的自主權，限制了她們因人而異地治療每個產婦的靈活性。治療每個產婦的靈活性。v產程停滯或產程延長的判斷具有一定主觀性，而產程停滯或產程延長的判斷具有一定主觀性，而單純以產程停滯作為手術指征，可能增加不必要單純以產程停滯作為手術指征，可能增加不必要的剖宮產率。的剖宮產率。7精選課件產程圖應用的問題產程圖應用的問題p臨產起點的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長臨產起點的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長不易客觀評價，一般與產婦精神緊張所致的不易客觀評價，一般與產婦精神

5、緊張所致的原發(fā)原發(fā)性宮縮乏力性宮縮乏力有關，對產婦和胎兒的影響相對較小有關，對產婦和胎兒的影響相對較小p活躍期則不同，產婦多已經歷相當長一段產程，活躍期則不同，產婦多已經歷相當長一段產程，大多數(shù)難產都在此期逐步表現(xiàn)出來；大多數(shù)難產都在此期逐步表現(xiàn)出來；活躍期延長活躍期延長預示著胎兒宮內缺氧的風險增大。預示著胎兒宮內缺氧的風險增大。p應重點評價和分析活躍期的持續(xù)時間及時限性。應重點評價和分析活躍期的持續(xù)時間及時限性。8精選課件傳統(tǒng)產程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)傳統(tǒng)產程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)孕前及孕期孕前及孕期BMI偏高偏高母體年齡偏大母體年齡偏大體力勞動減少體力勞動減少無痛分娩的比例增多無痛分娩的比例增多胎

6、兒體重的增加胎兒體重的增加引產人群及適應證增多引產人群及適應證增多新的問題新的問題9精選課件新的研究新的研究宮口開大速率宮口開大速率JOGNN, 39, 361-369; 2010低危初產婦，平均最低宮口開大速率是低危初產婦，平均最低宮口開大速率是0. 5cm/h如果按照較高的預期值如果按照較高的預期值1cm/h進行產程管理，會增加對難產的進行產程管理，會增加對難產的過度診斷及干預，增加剖宮產率過度診斷及干預，增加剖宮產率10精選課件新的研究新的研究產程時限產程時限19家醫(yī)療機構家醫(yī)療機構，62 415例例產婦；產婦；均為均為單胎、單胎、 頭位、自然臨產頭位、自然臨產、最終陰道分娩最終陰道分娩

7、、胎兒結局胎兒結局良好良好其中，其中，25 000多例多例為為初產婦初產婦Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-711精選課件新的研究新的研究產程時限產程時限Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7P0有最長、弧度相對小的產程曲線，沒有明顯陡峭的點有最長、弧度相對小的產程曲線，沒有明顯陡峭的點經產婦潛伏期與活躍期區(qū)別較經產婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯明顯活躍期后沒有明顯減速期活躍期后沒有明顯減速期12精選課件新的研究新的研究產程時限產程時限95P0在宮口開在宮口開6cm進展

8、慢進展慢 但仍可經陰道分娩但仍可經陰道分娩隨產程進展，隨產程進展，P0開開45cm需需6h 而而56cm需需3h6cm之內初、經產婦產程進展相似之內初、經產婦產程進展相似 而而6cm后經產婦加快后經產婦加快Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-713精選課件v P0 第一產程可達第一產程可達20h以上以上v P0 P0 從宮口開從宮口開4 cm4 cm到宮口開全，所需時間中位數(shù)到宮口開全，所需時間中位數(shù)5.3h5.3h，第第9595百分位數(shù)為百分位數(shù)為16.4 h 16.4 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW e

9、t al.OG2010;116:1281-714精選課件A：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進展。B：6cm時加縮宮素，經10h+仍無進展，可能產程停滯。C：5cm入院，經3h達6cm，13h后開近全但超過95th百分位線Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-715精選課件美國新產程圖的特點美國新產程圖的特點不設警戒線不設警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計學研究人群平均分娩曲線的統(tǒng)計學研究為階梯式而非線性為階梯式而非線性95th百分位時限相當于處理線百分位時限相當于處理線 但注意個體化分析但注意個體化分析本產程圖允許本產程圖允許6c

10、m前進展緩慢前進展緩慢 如如6cm后仍進展緩慢可能增加剖宮產或產鉗風險后仍進展緩慢可能增加剖宮產或產鉗風險建議在宮口在建議在宮口在4、5、6cm無擴張的時限為無擴張的時限為6、3、2h只要產程在進展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察只要產程在進展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察16精選課件問題問題v適合中國人群的新產程圖？適合中國人群的新產程圖？v活躍期的界定活躍期的界定 宮口開宮口開3cm？4cm？6cm？v活躍期延長診斷和處理？活躍期延長診斷和處理？17精選課件主要內容主要內容 如何促進自然分娩如何促進自然分娩產程圖的歷史產程圖的歷史 產程管理的一些體會產程管理的一些體會 123為母嬰健康保駕護航為

11、母嬰健康保駕護航促進自然分娩、降低剖宮產率促進自然分娩、降低剖宮產率新產程圖的特點新產程圖的特點18精選課件v潛伏期延長（初產婦20 h，經產婦14 h）并不作為剖宮產指征。v破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注1218 h，方可診斷引產失敗。v在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產程不作為剖宮產指征。19精選課件v活躍期：以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志。v活躍期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張6 cm后如宮縮正常，而宮口停止擴張4 h可診斷活躍期停滯v如宮縮欠佳，宮口停止擴張6 h可診斷活躍期停滯。v活躍期停滯可作為剖宮產的指征。v注意：

12、未提及活躍期延長20精選課件v第二產程延長的診斷標準 (1) 對于初產婦初產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程超過4h產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產程超過如無硬脊膜外阻滯，第二產程超過3h，產程無進展可診斷 (2) 對于經產婦經產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程超過3 h產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程延長如無硬脊膜外阻滯，第二產程超過2 h無進展則可以診斷新產程圖的變化新產程圖的變化第二產程第二產程21精選課件v由經驗豐富的醫(yī)師和助產士進行的陰道助產是安全的，鼓勵對陰道助產技術進行培訓。v當胎頭下降異常時，在考慮陰道助產或剖宮產之前，應對

13、胎方位進行評估，必要時進行手轉胎頭到合適的胎方位。22精選課件新產程標準及處理指南的特點新產程標準及處理指南的特點不推薦在潛伏期進行剖宮產不推薦在潛伏期進行剖宮產初產婦可無明顯活躍期曲線（最大加速期），產程緩慢但初產婦可無明顯活躍期曲線（最大加速期），產程緩慢但仍進展者可觀察至最終分娩仍進展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態(tài)良好，只要母兒狀態(tài)良好，6cm較較4cm更適合作為活躍期開始更適合作為活躍期開始存在的新問題存在的新問題 總產程？總產程？ 活躍期延長？活躍期延長？ 活躍期停滯不再以活躍期停滯不再以2h為限為限23精選課件目前臨床應用中的問題目前臨床應用中的問題v理念的更新理念的更新v胎兒宮內

14、狀況的監(jiān)測手段胎兒宮內狀況的監(jiān)測手段v什么時候進行干預及干預的手段什么時候進行干預及干預的手段v新生兒的近期結局及長期隨訪新生兒的近期結局及長期隨訪24精選課件主要內容主要內容 如何促進自然分娩如何促進自然分娩產程圖的歷史產程圖的歷史 產程管理的一些體會產程管理的一些體會 4123為母嬰健康保駕護航為母嬰健康保駕護航促進自然分娩、降低剖宮產率促進自然分娩、降低剖宮產率新產程圖的特點新產程圖的特點25精選課件產程的積極處理產程的積極處理 v病人教育病人教育 v臨產的準確診斷臨產的準確診斷 v產程中持續(xù)支持產程中持續(xù)支持v導樂及陪產導樂及陪產v患者參與決策患者參與決策26精選課件產程中自由體位產程

15、中自由體位陪產及心理支持非常重要陪產及心理支持非常重要讓孕婦感受到愛和安全讓孕婦感受到愛和安全27精選課件產程的積極處理產程的積極處理2 2 v提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛 杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈/ /局封）局封）v耐心處理進展緩慢者耐心處理進展緩慢者v潛伏期盡量保證患者休息潛伏期盡量保證患者休息v人工破膜人工破膜 目的？時機？目的？時機？v催產素催產素 高劑量高劑量oror小劑量？小劑量？v產程停滯的評估產程停滯的評估

16、宮頸水腫、產瘤形成或顱骨重疊宮頸水腫、產瘤形成或顱骨重疊v高級醫(yī)師做決策高級醫(yī)師做決策 充分評估、知情同意充分評估、知情同意v標準化產后審核標準化產后審核 28精選課件第二產程處理第二產程處理 v改變母體位置改變母體位置v第二產程自由體位第二產程自由體位v勿過早用力、避免過度疲勞勿過早用力、避免過度疲勞v認識和治療胎方位異常認識和治療胎方位異常 v必要時手轉兒頭必要時手轉兒頭v考慮開始使用催產素考慮開始使用催產素 29精選課件積極處理產程的結果積極處理產程的結果v產程可能縮短產程可能縮短v新生兒結局無差異新生兒結局無差異v整體剖宮產率有降低，第二產程剖宮產率增加整體剖宮產率有降低，第二產程剖宮產率增加v對于有合并癥的孕婦尤為推薦積極處理產程對于有合并癥的孕婦尤為推薦積極處理產程30精選課件 難產的認識難產的認識 v常根據產程圖了解產程進展常根據產程圖了解產程進展v檢查人員的連貫性可減少主觀