2021膜解剖理論在全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用(全文)

1、2021膜解剖理論在全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用（全文）摘要中線位鏡推法是目前全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）最常用的方法，膜解剖理論對其有指導(dǎo)意義。本文采納筋膜 "圓筒壁"、"多層次"、"筋膜間平 面"、"聯(lián)合筋膜平面"、"平面轉(zhuǎn)換"等概念和理論，來闡述TEP術(shù)中空間建 立、疝囊分離以及補(bǔ)片平展等關(guān)鍵步驟。鏡推法沿腹直肌后鞘前行，首先 進(jìn)入肌后間隙，位于腹直肌和腹橫筋膜（ TF）之間，內(nèi)有腹壁下血管及其 分支，應(yīng)避免過度分離。然后向下穿過 TF,進(jìn)入腹膜前間隙。腹膜前間隙 被腹膜前筋膜（PP

2、F）分為壁平面和臟平面，膀胱、精索成分均位于臟平 面。中央?yún)^(qū)域應(yīng)在壁平面即"外科間隙"分離，以保護(hù)膀胱。壁平面是TEP的"神圣"平面。斜疝區(qū)域應(yīng)在臟平面即"解剖間隙"分離，以保護(hù)精索成分 不被離斷。直疝分離可理解為 TF和PPF的分離，相對容易。斜疝分離則 為腹膜和精索成分的分離，有一定難度。壁、臟平面轉(zhuǎn)換中，應(yīng)切幵PPF（腹膜前環(huán)），充分完成壁化，以展平補(bǔ)片。膜解剖理論對全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis ，TEP）有指導(dǎo)意義，中線位鏡推法是目前 TEP最常用的方法。 膜解剖

3、在不斷進(jìn)展，有共識也有爭議。本文從臨床角度出發(fā)，結(jié)合文獻(xiàn)和 自身經(jīng)驗，從中梳理一些共性的概念和理論，采用筋膜"圓筒壁"、"多層次"、"筋膜間平面"、"聯(lián)合筋膜平面"、"平面轉(zhuǎn)換"等概念和理論，來闡述TEP 術(shù)中空間建立、疝囊分離以及補(bǔ)片平展等關(guān)鍵步驟，為臨床具體操作提供腹壁筋膜分層TEP是腹膜前修補(bǔ)術(shù)，廣義的腹膜前間隙是指腹橫筋膜(transversalisfascia , TF)和腹膜之間的間隙 。腹膜前間隙還有分層，TEP需要在不 同區(qū)域進(jìn)入相對應(yīng)層次，才能避免被膜所覆蓋的膀胱、血管、輸精管

4、、脂 肪層等結(jié)構(gòu)不受干擾 。理論上，腹膜前間隙可分為無數(shù)層，但臨床上并 不需那么復(fù)雜。根據(jù)膜"圓筒壁"理論，腹膜前間隙屬于腹膜外間隙，是位 于前腹壁的一部分，采用公認(rèn)的腹壁筋膜概念來理解TEP手術(shù)空間具有理論基礎(chǔ)3】。根據(jù)膜"多層次"理論，將不同層次、但相同來源和性質(zhì)的筋膜 歸于同一命名，臨床上更具有實用性4 o腹壁筋膜來源于腹膜外間充質(zhì)。聯(lián)邦解剖學(xué)命名委員會(FederativeCommittee on An atomical Termi nology，F(xiàn)CAT) 5根據(jù)組織胚胎學(xué)原則，將腹壁筋膜分為外層的壁筋膜(parietal fascial )、

5、中層的腹膜外筋 膜(extraperitoneal fascial ) 和內(nèi)層的臟筋膜( visceral fascial )。1 .壁筋膜：覆蓋于腹壁肌肉、血管和骨骼的表面，是不含細(xì)胞的血管筋膜。前腹壁的 壁筋膜大致可分為3層：淺層覆蓋于腹外斜肌腹側(cè)面，中層覆蓋于腹外斜 肌背側(cè)面、腹內(nèi)斜肌腹背側(cè)和腹橫肌腹側(cè)面，深層覆蓋于腹橫肌背側(cè)面。狹義看，腹橫肌表面的筋膜為 TF，腹直肌表面的為腹直肌筋膜，兩者都屬 于壁筋膜12345,6。廣義看，TF是腹盆腔的連續(xù)筋膜，與髂筋膜、膈筋膜、 胸腰筋膜以及盆壁筋膜相延續(xù) °TF更具廣泛性，被公認(rèn)為是TEP手術(shù)空 間的淺層（靠近體表）。2 .腹膜外筋

6、膜：腹膜外筋膜最早由An son于1960年報道，又稱Anson筋膜，是腹膜外 器官如腎上腺、腎臟、膀胱和性腺發(fā)生的位置 。隨著器官的發(fā)育和移位， 腹膜外結(jié)締組織被壓縮于肌肉表面，形成含脂肪細(xì)胞的遷移筋膜。腹膜外筋膜為多層次結(jié)構(gòu)，不同區(qū)域有不同命名。腎臟區(qū)域為腎前腎后筋膜（Gerota筋膜），向側(cè)方移行為泌尿生殖筋膜（Folscher筋膜）。位于 前腹壁的腹膜外筋膜即為腹膜前筋膜（ preperitoneal fascial，PPF）。 PPF是TEP中非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，包繞膀胱構(gòu)成臍膀胱前筋膜、 臍膀胱 筋膜或膀胱腹下筋膜，包繞精索構(gòu)成精索內(nèi)筋膜和精索鞘。PPF在腹股溝區(qū)通過內(nèi)環(huán)、腹股溝管

7、和陰囊，使腹盆腔筋膜得以連續(xù) 9。在中央?yún)^(qū)域分 離時，PPF是TEP手術(shù)空間的深層（靠近腹腔）。3 .臟筋膜：從胚胎學(xué)角度命名的臟筋膜是廣義術(shù)語，臨床上并無特指結(jié)構(gòu)。近年來，隨著盆底筋膜研究的深入，臟筋膜定義發(fā)生改變，已成為專屬命名10。臟筋膜貼附于腹膜，在結(jié)直腸手術(shù)中有臨床意義，TEP中臟筋膜意義等同于腹膜，較少描述。二、腹膜前間隙分層通過腹壁筋膜分層，可以將腹膜前間隙簡化為淺層的TF （即壁筋膜）、中層的PPF （即腹膜外筋膜）和深層的腹膜（即臟筋膜）。1 . TF：最早由 Cooper 等于 1804 年報道， 描述為 "自腹股溝韌帶向上走行， 穿入 腹壁肌層組織的深面， 在腹

8、股溝區(qū)形成類似于腱膜組織的增厚筋膜 "，其作 用是把肌層和脂肪層分開。此后，位于腹橫肌和腹膜之間的筋膜被統(tǒng)稱為 TFo再后，TF范圍被逐漸擴(kuò)展到覆蓋整個腹壁肌層表面，該觀點被現(xiàn)代 外科所接受 11 。關(guān)于TF分層，觀點不一。最初于 1807年，Cooper等把TF定義為雙層 結(jié)構(gòu)，得到 Read 12和Mirilas等13認(rèn)可，但 McVay和An son 14以及 Con do n 15堅持認(rèn)為TF為單層結(jié)構(gòu)。1975年，F(xiàn)owler 16提出TF深層應(yīng) 稱為PPFo 1992年，Read 12認(rèn)為，TF雙層觀點應(yīng)被否定，原因是混淆 了 TF深層和PPF的概念。確實，TF的淺、深兩

9、層無論從血供源性、還是 組織胚胎起源來看，都是不一樣的。淺層屬于壁筋膜，是真正的TF,而深層屬于腹膜外筋膜，最終形成以膜層為主的多層次結(jié)構(gòu)和腹膜外脂肪，以PPF命名更為合理。2012年，Mirilas 17提出TF雙層結(jié)構(gòu)的觀點，已經(jīng) 過時。2.腹膜前筋膜（ PPF）：Lytle 18于1945年提出PPF概念，Read 19于1967年提出腹膜外筋膜概 念，兩者描述的是同一筋膜，只是譯名的偏差?，F(xiàn)代外科更精準(zhǔn)地將前腹 壁筋膜稱為PPF，側(cè)腹壁稱為腹膜外筋膜，后腹壁稱為腹膜后筋膜( retroperitoneal fascia )或腹膜下筋膜 ( subperitoneal fascia )o

10、 1975 年， Fowler 16報道， TF 構(gòu)成真性內(nèi)環(huán)口， PPF 構(gòu)成第二內(nèi)環(huán)口；該概念 與幵放"頸肩"技術(shù)有關(guān)。Mattioli等20認(rèn)為，TF和PPF之間是一個無血 管、信封樣的密閉空間， 也就是 Stoppa 置放巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊的區(qū)域； 該概念與TEP手術(shù)平面密切相關(guān)。與TF相反，越來越多的觀點支持PPF為多層結(jié)構(gòu)。歐洲Fowler 16報道，PPF 由膜層( membranous layer )和細(xì)隙層( areolar layer )組成，兩層間含腹膜前(外)脂肪。日本Sato 21報道，PPF由淺層和深層組成。兩者文獻(xiàn)圖示基本一致，膜層為淺層，細(xì)隙

11、層為深層。PPF膜層在腹股溝區(qū)容易辨認(rèn)。1999年，Memon等22將其描述為"嵌在 腹膜前脂肪中的一片刀刃，有時可看作是TF深層"，這也是TF和PPF混淆的出處。較多觀點認(rèn)為，PPF膜層在膀胱淺面移行為臍膀胱前筋膜，進(jìn) 入腹股溝管后與TF交織，共同形成精索內(nèi)筋膜23,24 o TEP手術(shù)中，膜層 是重要的解剖結(jié)構(gòu)，起到保護(hù)膀胱和精索成分(輸精管和生殖血管)的作 用。細(xì)隙層類似于臟筋膜，附著于腹膜內(nèi)面，與腹膜沒有明顯的界限16 o2002年，Lange等25在圖示中，把膜層獨立標(biāo)注為PPF，細(xì)隙層則標(biāo)注 為腹膜前脂肪。2017年，An sari通過TEP觀察，認(rèn)為膜層和細(xì)隙

12、層的 性質(zhì)完全不同，建議把膜層作為獨立的解剖結(jié)構(gòu)。通過上述闡述，可將 TEP手術(shù)空間理解為：（1 ）腹膜前間隙由單層 TF 和多層PPF所組成。（2）多層PPF由膜層和脂肪層所組成，膜層起到保 護(hù)膀胱和精索成分的作用。（3）TF深層、PPF膜層、PPF淺層及臍膀胱 前筋膜等術(shù)語，大多描述的是同一結(jié)構(gòu)，可以PPF來泛稱（本文后述中的PPF即指PPF膜層）。（4）TF和PPF分屬完全不同的筋膜體系，有各 自獨立的神經(jīng)血管，兩者容易分離，不會互相融合羽O三、間隙和平面TEP中，過于強(qiáng)調(diào)筋膜層次和命名會陷入糾結(jié)。 所謂膜"多層次"或"洋蔥狀 "等觀點具有深刻含義

13、，體現(xiàn)地是膜所構(gòu)成的間隙和平面， 而并不是尋找相 對應(yīng)的膜。1 間隙：1950年，Hayes 27以腹直肌、壁筋膜、臍膀胱前筋膜、臍膀胱筋膜和腹 膜為界，將腹膜前間隙分為若干間隙。2017年，An sari通過TEP觀察，在Hayes基礎(chǔ)上以新方式命名，以腹直肌筋膜、TF、PPF和腹膜為界，將腹膜前間隙分為4個間隙，兩者描述基本一致。筆者根據(jù)數(shù)千例TEP經(jīng) 驗，有幾點說明：（1） Hayes 27提出的臍膀胱前筋膜、臍膀胱筋膜等均為解剖學(xué)術(shù)語，相關(guān)名稱還有膀胱腹下筋膜等，本意可能即指臍膀胱前筋 膜，在法語譯日語、日語譯英語、 再轉(zhuǎn)譯中文時出現(xiàn)了偏差。根據(jù)膜 "多層次"理論，

14、這些筋膜可視為不同層次相同性質(zhì)，TEP中無需進(jìn)一步區(qū)分，可以PPF泛指。(2) An sari提出腹直肌筋膜概念，腹直肌筋膜屬于廣義TF的一部分，TEP中也無需區(qū)分，可直接以 TF替代。(3) An sari【28】在 2019 年報道中，將腹直肌和腹直肌筋膜之間的間隙稱為真性肌后間隙(true retromuscular space )，對TEP有指導(dǎo)意義。肌后間隙層次較淺，未進(jìn)入真正的腹膜前間隙，分離時需注意腹壁下血管的保護(hù)。腹壁下血管 在內(nèi)環(huán)附近位于 TF 和 PPF 間，上升過程中穿過 TF 進(jìn)入腹直肌，這是肌 后間隙可以看到腹壁下血管的原因。(4) TF和PPF之間被稱為"

15、外科間隙"(surgical space )，為容易分離的無血管區(qū)域，是TEP的理想空間。(5)PPF 和腹膜之間被稱為 "解剖間隙 "( anatomical space )，較為致 密，不易分離。在分離斜疝時需仔細(xì)解剖，以保護(hù)精索成分不受損傷。2 .平面：上述間隙的描述仍過于復(fù)雜，根據(jù) "筋膜間平面 "29和"聯(lián)合筋膜平面 "30 理論，將間隙簡化為平面，能更好理解TEP空間。依據(jù)"肌后間隙"6和 2008 年 Mirilas 等31關(guān)于"壁臟平面 "的報道，可將TEP手術(shù)空間分為

16、 3個平面。(1)肌后平面(retromuscular plane ): 位于腹直肌和TF之間。該平面并不屬于腹膜前間隙， 卻是腹直肌鞘前TEP 的必經(jīng)之路 32 o( 2)壁平面( parietal plane )：位于 TF 和 PPF 之間， 即"外科間隙"。內(nèi)有腹壁下血管、精索外血管、提皋肌動脈等結(jié)構(gòu)通過,通過辨認(rèn)腹壁下動脈，可將TF和PPF分離26。壁平面含疏松的纖維結(jié)締組織，由腹壁閉合過程中膜與膜擠壓而成，充氣后呈"拔絲狀"，是TEP的"神圣平面 "9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21

17、,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33。( 3 )臟平面(visceralplane ):位于PPF和腹膜之間，即"解剖間隙"。內(nèi)有膀胱、精索成分、前列腺靜脈從、臍中皺襞、臍內(nèi)側(cè)皺襞等結(jié)構(gòu)。PPF和TF共同附著于臍內(nèi)側(cè)皺襞，壁、臟平面在此相互依附。在腹股溝區(qū)外側(cè),PPF和TF再次分幵26。筋膜及其平面示意圖見圖1圖1筋膜和平面示意圖(李健文、樂飛繪制)3 .平面轉(zhuǎn)換:膀胱和精索成分均位于臟平面，TEP在中央?yún)^(qū)域分離時，必須在壁平面進(jìn)行，以保護(hù)膀胱。在斜疝區(qū)域分離時，必須在臟平面進(jìn)行，以保護(hù)精索成分。由此引出"平面轉(zhuǎn)換"概

18、念：壁、臟平面之間被 PPF分隔，需要切斷 PPF，使平面互通，才能充分完成壁化，展平補(bǔ)片 33 o Diarra等23提出的精索鞘理論也可以解釋"平面轉(zhuǎn)換"概念。精索鞘由覆蓋在膀胱淺面的PPF移行而來，在內(nèi)環(huán)口水平，被精索成分帶入腹股溝管，其內(nèi)界為輸精管，外界為生殖血管。在輸精管壁化時，一定會造成PPF分離并前移，手術(shù)層面由中央?yún)^(qū)域的壁平面轉(zhuǎn)入斜疝區(qū)域的臟平面。平面轉(zhuǎn)換示意圖見圖2o圖2平面轉(zhuǎn)換示意圖（李健文、樂飛繪制）四、TEP手術(shù)平面TEP是腔鏡視野下的后入路修補(bǔ)術(shù)，核心技術(shù)是空間建立、疝囊分離和補(bǔ)片平展。中線位鏡推法是目前國內(nèi)TEP最常用的方法34 O（一）空間建立

19、TEP在不同區(qū)域，空間建立有所不同35 o1 .中央?yún)^(qū)域（median area ）:鏡推法沿腹直肌鞘前推行，首先進(jìn)入的是肌后平面。該平面位于腹膜前間 隙淺面，僅為入徑而不是真正的手術(shù)空間。肌后平面應(yīng)避免過度分離，以免損傷腹壁下血管或其分支，見圖3A。盡早突破TF等筋膜組織，進(jìn)入腹膜前間隙，下列方法可供參考：( 1)辨認(rèn) "黃白相間 "層次34， "黃色"為 淺面脂肪層，內(nèi)有血管；"白色"為深面纖維層，為無血管區(qū)域。從 "黃色" 進(jìn)入"白色"層次，意味穿過TF，進(jìn)入了正確的手術(shù)空間，見圖3B o

20、 TF不含細(xì)胞，但其深面分布著一些含脂肪細(xì)胞的 PPF 無名層，與腹直肌筋膜、 TF 等交織在一起，無法辨認(rèn)，被約定成熟的統(tǒng)稱為 TFo( 2)及時置入操 作器械，在腹腔鏡直視下于弓狀線水平切幵TF，進(jìn)入腹膜前間隙，見圖3C。由于肌后間隙分離較少，套管穿刺有些困難?？蓪⒏骨荤R鏡頭置于中 線，套管穿入時觸碰鏡身定位，以避免損傷血管或腹膜。(3 )部分外科醫(yī)生采用單孔技術(shù)，在直視下分離進(jìn)入腹膜前間隙，可供借鑒。穿過TF即進(jìn)入了壁平面。中央?yún)^(qū)域分離最重要的是保護(hù)膀胱。膀胱中段 和臍動脈最初嵌入于前腹壁中，除淺面外均被腹膜覆蓋，兩側(cè)腹膜形成盲 端。臍動脈閉鎖后位于盲端處，形成臍內(nèi)側(cè)皺襞。故中央?yún)^(qū)域可以

21、兩側(cè)閉 鎖臍動脈為界，又稱臍膀胱區(qū)域(umbilical vesical area )。中央?yún)^(qū)域分 離必須在壁平面進(jìn)行：( 1 )利用腹腔鏡鏡頭在 "拔絲狀 "間隙內(nèi)左右推行， 或直接用器械分離，逐漸拓展腹膜前間隙。(2) PPF附著于恥骨聯(lián)合，沿其淺面向恥骨膀胱間隙方向分離，可自然顯露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶， 見圖4A o這是重要的解剖標(biāo)志，有助于判斷層次深淺和視野定位。(3)避免進(jìn)入PPF深面即臟平面。臟平面充氣后也會形成間隙，但組織較為致 密，沒有"拔絲狀"感覺。誤入臟平面有可能損傷膀胱前脂肪或靜脈，引起4B ，則會損滲血，甚至損傷膀胱。如果沿臟平面

22、進(jìn)入恥骨后間隙，見圖 傷恥骨后靜脈叢、前列腺筋膜等結(jié)構(gòu)，引起大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。2 .外側(cè)區(qū)域( lateral aera )：位于腹壁下血管外側(cè)，沒有膀胱和精索成分干擾，為正常的腹壁結(jié)構(gòu)，分 離在壁平面或臟平面均可。采用鏡推法由內(nèi)向外分離時，需要在腹壁下血 管外側(cè)切幵PPF，進(jìn)入臟平面，才能顯露斜疝疝囊外側(cè)緣，見圖5A。切幵后PPF呈U型狀，見圖5B，在TF雙層結(jié)構(gòu)中往往被標(biāo)注為 TF深層36。 分離疝囊時， PPF 被推向淺面，同樣進(jìn)入臟平面操作。臟平面可以更好地 保護(hù)神經(jīng)，但腹膜容易破損。如果采用中側(cè)位或雙側(cè)位TEP、由外向內(nèi)分離時，更容易進(jìn)入壁平面，但在分離斜疝疝囊時，需要切幵PPF，

23、轉(zhuǎn)入臟平面操作。(2) 疝囊分離根據(jù)膜解剖理論，直疝和斜疝的分離是完全不一樣的。1 .直疝：臨床上直疝有兩種外觀，一種位于臍內(nèi)側(cè)皺襞外側(cè)，與膀胱關(guān)系不大；另 一種位于臍內(nèi)側(cè)皺襞內(nèi)側(cè)，通常有膀胱或膀胱周圍組織疝入。無論哪種直 疝，疝囊內(nèi)面均有PPF覆蓋，分離時較為容易。分離直疝時需注意：(1)直疝分離可理解為TF和PPF的分離，完美詮釋了壁平面的概念33，見圖6A o (2)確保PPF完整性，以免損傷膀胱及其周圍組織。膀胱位于前腹壁內(nèi)，但不會與腹壁粘連，正是因為 PPF的保護(hù)。（3）非特殊情況，不 要橫斷疝囊。（4） TF在直疝區(qū)域明顯增厚，稱為"假疝囊"。假疝囊除筋 膜外還

24、有腱膜組織，質(zhì)地較韌，易形成空腔，見圖6B。應(yīng)盡可能縮小空腔，以減少術(shù)后血清腫的發(fā)生率。圖3全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的中央?yún)^(qū)域的空間建立方法（本團(tuán)隊手術(shù)圖片）3A.肌后間隙，注意腹壁下血管保護(hù)，避免過度分離；3B.辨認(rèn)"黃白相間"層次，進(jìn)入"白色"區(qū)域的壁平面；3C.切幵腹橫筋膜，從肌后間隙進(jìn)入 腹膜前間隙（壁平面）圖4全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中央?yún)^(qū)域的分離（本團(tuán)隊手術(shù)圖片）4A.沿腹膜前筋膜（PPF）淺面分離，顯露恥骨聯(lián)合；4B. PPF附著于恥骨聯(lián)合，向下分離約2.0 cm，避免進(jìn)入恥骨后間隙，TF為腹橫筋膜圖5外側(cè)區(qū)域的分離（本團(tuán)隊手術(shù)圖片）5A.腹壁下動脈外側(cè)切幵腹膜前筋膜（PPF），進(jìn)入臟平面；5B. PPF切幵后呈U型狀，在其深面（臟平 面）分離斜疝疝囊圖 6 直疝的分離（本團(tuán)隊手術(shù)