心臟起搏器適應(yīng)證和解讀

1、王方正,任曉慶【文章編號(hào)】1005-2194(2006)16-1289-04【中圖分類號(hào)】R51.ACC/AHA/NASPE制訂的起搏器適應(yīng)證根據(jù)2002年ACC/AHA/NASPE制訂的指南,按起搏器治療的需要程度分為3類。第類:有證據(jù)和(或)一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器。第類:經(jīng)常使用永久性起搏器但對(duì)是否有必要植入尚有意見分歧,其中a類:證據(jù)/意見的傾向有用/有效;b類:還不能由證據(jù)/意見明確說明有用/有效。第類:一致認(rèn)為不需要起搏器。類相當(dāng)于絕對(duì)適應(yīng)證。類相當(dāng)于相對(duì)適應(yīng)證,其中a傾向于安裝,b傾向于不安裝。類相當(dāng)于非適應(yīng)證。1.1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)包括竇性心動(dòng)過緩(竇緩)、竇性

2、停搏(竇停)、竇房阻滯、慢-快綜合征。第類:(1)SSS致癥狀性心動(dòng)過緩,或必須用某些藥物,而該藥物又引起竇緩并產(chǎn)生癥狀。(2)竇房結(jié)變時(shí)性不佳引起癥狀。第類:a:(1)自發(fā)或藥物誘發(fā)竇房結(jié)功能低下,心率低于40/min,雖有心動(dòng)過緩癥狀但未證實(shí)與此有關(guān)。(2)不明原因暈厥合并竇房結(jié)功能不全;b:清醒時(shí)心率長(zhǎng)期低于40/min,癥狀輕微。第類:(1)無癥狀患者,包括長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的竇緩(心率低于40/min)。(2)雖有類似心動(dòng)過緩癥狀,但該癥狀并非竇緩引起。(3)非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過緩。解讀:對(duì)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者,強(qiáng)調(diào)心動(dòng)過緩引起癥狀才適合安裝起搏器。有3種情況:(1)安

3、靜情況下,竇緩、竇?；蚋]房阻滯所致心動(dòng)過緩引起暈厥、頭暈、疲乏無力等。(2)平時(shí)并沒有癥狀,但在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心率不能相應(yīng)增加引起癥狀,即由于竇房結(jié)變時(shí)功能不佳,限制了患者活動(dòng)。(3)平時(shí)竇緩沒有癥狀,但病人有惡性室性心律失常,或嚴(yán)重冠心病心絞痛,必須使用抗心律失常藥物和受體阻滯劑,而應(yīng)用這些藥物導(dǎo)致了癥狀性心動(dòng)過緩。該指南將心率低于40/min且沒有癥狀的患者列為非適應(yīng)證。但國內(nèi)電生理專家一致認(rèn)為,患者平均心率長(zhǎng)期低于40/min,心搏間歇超過3s,或慢-快綜合征的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)終止時(shí)有超過3s的室性停搏者,應(yīng)予安裝起搏器。因?yàn)檫@些患者有較高的風(fēng)險(xiǎn),如長(zhǎng)期心動(dòng)過緩可引起心臟擴(kuò)大和心力衰竭,過

4、長(zhǎng)的心搏間歇易于誘發(fā)惡性心律失常等。1.2 成人獲得性房室阻滯(AVB)第類:(1)任何阻滯部位的三度AVB,伴下列情況之一者:AVB所致的癥狀性心動(dòng)過緩;需藥物治療其他心律失?；蚱渌膊?而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩;雖無癥狀,心室停搏3s或清醒時(shí)逸搏心律頻率40/min;射頻消融術(shù)(RF2CA)房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度AVB;心外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆三度AVB;神經(jīng)肌源性疾病伴三度AVB。(2)任何阻滯部位的二度AVB出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過緩。第類:a:(1)無癥狀的三度AVB,清醒時(shí)心率40/min。(2)無癥狀的二度型AVB,心電圖表現(xiàn)為窄QRS波;若為寬QRS波則應(yīng)列為類。(3)希氏束內(nèi)或以

5、下水平的二度型AVB。(4)一度或二度AVB伴“起搏器綜合征”,臨時(shí)起搏可使癥狀緩解。b:(1)左室功能不全伴一度AVB(PR間期>013s),縮短AV間期可改善心衰。(2)神經(jīng)肌源性疾病伴任何程度AVB。第類:(1)無癥狀的一度AVB。(2)二度型AVB。(3)預(yù)期可以恢復(fù)且不再復(fù)發(fā)的AVB。解讀:對(duì)于房室阻滯,其適應(yīng)證同樣強(qiáng)調(diào)癥狀性心動(dòng)過緩。無論三度還是二度型房室阻滯,只要有心動(dòng)過緩癥狀,即可安裝起搏器。如無癥狀,心室停搏3s或清醒時(shí)逸搏心律頻率40/min,也應(yīng)安裝起搏器。因此,可以這樣理解:對(duì)于二度型和三度房室阻滯,不論先天性還是原發(fā)性,手術(shù)、射頻引起還是神經(jīng)肌肉疾病伴發(fā),阻滯部

6、位如何,原則上均應(yīng)安裝起搏器。但如患者沒有癥狀且室率高于50/min,則可考慮觀察。一度和二度型房室阻滯原則上不考慮安裝起搏器。1.3慢性雙分支和三分支阻滯第類:(1)雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度AVB。(2)雙分支或三分支阻滯伴二度型AVB。(3)交替性雙側(cè)支阻滯。第類:a:(1)暈厥未證實(shí)由AVB引起,但可除外其他原因(尤其室性心動(dòng)過速)引起的暈厥。(2)雖無癥狀,但HV間期100ms。(3)心房起搏誘發(fā)希氏束以下非生理性阻滯。b:神經(jīng)肌源性疾病伴任何程度的分支阻滯。第類:(1)分支阻滯無癥狀或不伴AVB。(2)伴一度AVB的分支阻滯,無癥狀。解讀:對(duì)于慢性雙分支和三分支阻滯,兩種情況下

7、不論是否有癥狀,均應(yīng)安裝起搏器:(1)伴有二度型以上房室阻滯。(2)左束支阻滯與右束支阻滯交替出現(xiàn)。1.4與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯第類:(1)急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束以下二度或三度AVB。(2)房室結(jié)以下的短暫二度或三度AVB,伴束支阻滯。(3)持續(xù)的癥狀性二度或三度AVB。第類:a:無。b:房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度AVB。第類:(1)不伴室內(nèi)阻滯的短暫性AVB。(2)伴左前分支阻滯的短暫AVB。(3)單純左前分支阻滯。(4)持續(xù)性一度AVB伴慢性或發(fā)病時(shí)間不明的束支阻滯。解讀:需注意是否存在室內(nèi)阻滯,心傳導(dǎo)左束支阻滯(LBBB)+高度或三度AVB;心傳導(dǎo)右束支阻滯(RBBB)+

8、左前或左后分支阻滯,預(yù)后不良,易發(fā)生猝死。急性心肌梗死后出現(xiàn)的完全性或高度房室阻滯,如持續(xù)不恢復(fù),則應(yīng)安裝起搏器。1.5兒童和青少年起搏治療指征第類:(1)二度至三度房室阻滯合并癥狀性心動(dòng)過緩,心功能不全或低心排血量。(2)竇房結(jié)功能不全表現(xiàn)在與年齡不相稱的竇緩。(3)術(shù)后二度至三度房室阻滯,持續(xù)超過714d,預(yù)計(jì)不能恢復(fù)。(4)先天性三度房室阻滯,合并寬QRS波逸搏心律、復(fù)雜室性早搏及心功能不全。(5)嬰兒先天性三度房室阻滯,心室率低于5055/min,或合并先心病、心室率低于70/min。(6)心動(dòng)過緩相關(guān)的室速,合并長(zhǎng)QT間期,起搏治療有效。第類:a:(1)慢-快綜合征,需長(zhǎng)期藥物治療。

9、(2)先天性三度房室阻滯,年齡低于3歲,心室率5055/min,或有23s長(zhǎng)間歇。(3)長(zhǎng)QT綜合征合并21二度房室阻滯或三度房室阻滯。(4)無癥狀竇緩伴復(fù)雜性器質(zhì)性心臟病,休息時(shí)心率低于40/min,或有超過3s的長(zhǎng)間歇。(5)先心病患者,由于心動(dòng)過緩和房室不同步而致血流動(dòng)力學(xué)受損。b:(1)暫時(shí)性術(shù)后三度AVB,恢復(fù)竇律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯。(2)先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年,心率可接受,窄QRS波,心功能正常。(3)青少年合并先心病,休息時(shí)心率低于40/min或有小于3s長(zhǎng)間歇,但患者無癥狀。(4)神經(jīng)肌源性疾病伴任何程度的房室阻滯。第類:(1)術(shù)后7d能恢復(fù)的三度AVB。(2)無癥狀

10、的術(shù)后室內(nèi)分支阻滯,伴或不伴一度AVB,從無三度房室阻滯。(3)無癥狀的二度文氏阻滯。(4)青少年無癥狀的竇緩,心率大于40/min,或長(zhǎng)間歇小于3s。解讀:兒童和青少年患者處于生長(zhǎng)發(fā)育期,不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)心動(dòng)過緩癥狀。二度型房室阻滯至三度房室阻滯,以及與年齡不相稱的竇房結(jié)功能低下,不論先天性還是獲得性,原則上應(yīng)安裝起搏器。1.6頸動(dòng)脈竇過敏綜合征和神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥中(占暈厥的10%40%),血管迷走性暈厥是其最常見的一種類型。心臟起搏治療存在較大爭(zhēng)議,約25%患者主要是血管抑制反射,而無心動(dòng)過緩,較多患者兼有血管抑制和心臟抑制。第類:反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈刺激導(dǎo)致暈厥,未用任何可能抑制竇房

11、結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物,輕微按壓頸動(dòng)脈竇即可導(dǎo)致>3s心室停頓。第類:a:(1)反復(fù)發(fā)作暈厥,雖誘因不明,但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射。(2)明顯有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥,合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過緩。b:無。第類:(1)頸動(dòng)脈竇刺激引起心臟抑制反射,但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。(2)反復(fù)發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈,而缺乏頸動(dòng)脈竇刺激引起心臟抑制反射。(3)場(chǎng)景性血管迷走暈厥,脫離場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生。解讀:頸動(dòng)脈竇過敏綜合征表現(xiàn):(1)心臟抑制反射:系迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致竇緩或房室阻滯。(2)血管抑制反射:系繼發(fā)于交感神經(jīng)張力降低導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和血壓降低,與心率變化無關(guān)。(3)混合型。

12、頸動(dòng)脈竇過敏綜合征的起搏器適應(yīng)證為心臟抑制型反應(yīng)導(dǎo)致心臟停搏和暈厥,但對(duì)血管抑制型引起的癥狀起搏治療無效。對(duì)于神經(jīng)心源性暈厥,癥狀明顯且傾斜試驗(yàn)可誘發(fā)心動(dòng)過緩,應(yīng)考慮安裝起搏器。1.7某些特殊情況的起搏治療1.7.1肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)第類:HOCM合并竇房結(jié)功能不全及房室阻滯中第I類適應(yīng)證的各種情況;第類:a:無。b:藥物治療困難,有癥狀的HOCM,在休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)有流出道梗阻。第類:(1)無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制。(2)雖有癥狀但無左心室流出道(LVOT)梗阻。解讀:起搏治療肥厚性梗阻性心肌病的機(jī)制為,右室心尖部預(yù)先激動(dòng),使室間隔激動(dòng)和收縮延遲,縮短AV間期以消除二尖瓣收縮期向前

13、運(yùn)動(dòng)(SAM)現(xiàn)象,降低LV2OT壓力階差,緩解左室流出道梗阻,減少二尖瓣返流。由于其效果不能肯定,故其目前適應(yīng)證為b類。下列情況可考慮安裝起搏器:患者癥狀嚴(yán)重,如無法控制的心絞痛、暈厥,藥物治療困難,流出道壓差>50mmHg,起搏后壓差下降50%,無二尖瓣結(jié)構(gòu)異常。1.7.2特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病(IDCM)第類:合并竇房結(jié)功能不全及AVB的第類適應(yīng)證。第類:a:有癥狀,藥物難治,心功能級(jí),QRS>130ms,左室舒張末期直徑>55mm,左室射血分?jǐn)?shù)(EF)<35%,可考慮雙心室起搏治療。b:無。第類:(1)無癥狀的DCM。(2)有癥狀的DCM,藥物治療可以緩解癥狀。(3

14、)有癥狀的缺血性心肌病,但可行介入治療者。解讀:早期研究認(rèn)為全自動(dòng)型起搏器(DDD),短AV間期可改善患者癥狀,目前尚無定論。對(duì)于達(dá)到再同步起搏治療(CRT)標(biāo)準(zhǔn)的患者,如心功能級(jí),QRS>130ms,左室舒張末期直徑>55mm,EF<35%,可考慮雙心室起搏治療。1.7.3再同步起搏治療(CRT)CRT適應(yīng)證:(1)臨床心功能或級(jí)(NYHA分級(jí))。(2)藥物治療癥狀控制不滿意。(3)QRS波增寬>130ms。(4)心電圖呈LBBB圖形。(5)超聲心動(dòng)圖(UCG):左心腔擴(kuò)大>5560mm;EF35%;EA峰融合;二尖瓣中到大量返流。(6)最好為竇性心律,保持房室

15、順序起搏功能。解讀:心衰患者,心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)延緩可造成左右心室收縮不同步和間隔矛盾運(yùn)動(dòng),使心排血量下降,進(jìn)一步加重心衰。CRT可降低心室間的機(jī)械延遲,使左右心室再同步;減少二尖瓣返流,降低收縮末容積指數(shù);提高EF和心輸出量,改善癥狀和生活質(zhì)量。因此,在心衰伴有心室收縮不協(xié)調(diào)的患者,可考慮應(yīng)用再同步起搏治療。1.7.4心臟移植第類:有癥狀的過緩性心律失常或變時(shí)性功能低下,預(yù)料難以解決,符合永久起搏的類適應(yīng)證。第類:a:無。b:有癥狀的過緩性心律失?；蜃儠r(shí)性功能低下,雖系暫時(shí)性,但可持續(xù)數(shù)月,需要干預(yù)。第類:心臟移植后的無癥狀過緩性心律失常解讀:原位心臟移植后,供心出現(xiàn)明顯竇房結(jié)功能低下

16、及完全性房室阻滯,符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室阻滯的起搏適應(yīng)證,即應(yīng)安裝起搏器。1.7.5起搏治療和預(yù)防心房顫動(dòng)(AF)2002年ACC/AHA/NASPE針對(duì)起搏預(yù)防陣發(fā)房顫定為b類適應(yīng)證。解讀:房間阻滯,左、右心房不同步,房早后的長(zhǎng)-短周期等易誘發(fā)房顫?？狗款澠鸩鞯膭?dòng)態(tài)心房超速抑制(DAO),持續(xù)心房超速抑制,早搏抑制和祛除早搏長(zhǎng)間歇等特殊程序,可預(yù)防和抑制房顫發(fā)生。因此,對(duì)于竇房結(jié)功能不全的陣發(fā)性房顫患者,如其竇房結(jié)功能低下達(dá)到安裝起搏器標(biāo)準(zhǔn),則應(yīng)安裝具備抗房顫功能的起搏器。1.7.6起搏治療長(zhǎng)QT綜合征第類:心動(dòng)過緩依賴性持續(xù)性室速,可合并或無長(zhǎng)QT間期,起搏治療證明有效。第類:a:先

17、天性長(zhǎng)QT綜合征高危患者,起搏便于應(yīng)用受體阻滯劑。解讀:長(zhǎng)QT綜合征患者,交感神經(jīng)張力不平衡(左>右),心肌復(fù)極不均,早期后除極(EAD),引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速(Tdp)、室顫、暈厥、猝死。長(zhǎng)QT綜合征最佳治療方案是填藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)+起搏治療。ICD可以及時(shí)除顫,起搏可以預(yù)防尖端扭轉(zhuǎn)性室速,并且支持大劑量受體阻滯劑應(yīng)用。2國內(nèi)制定的起搏器適應(yīng)證根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心臟起搏學(xué)組關(guān)于植入型心臟起搏器的適應(yīng)證及起搏方式選擇的建議,植入型心臟起搏器的適應(yīng)證主要是“癥狀性心動(dòng)過緩”。所謂癥狀性心動(dòng)過緩是指由于心率過于緩慢,導(dǎo)致心排出量不足及重要器官和組織灌注不足而引起的一系

18、列癥狀,特別是腦供血不足引起的癥狀,如暈厥發(fā)作、近似暈厥、黑蒙等,以及慢性充血性心力衰竭,疲乏,體力活動(dòng)耐量下降及頻發(fā)性室性早搏等。近年來,由于起搏技術(shù)的發(fā)展,植入心臟起搏器的適應(yīng)證有所擴(kuò)大,如肥厚型梗阻性心肌病,心臟原位移植后及長(zhǎng)QT綜合征等。目前由于對(duì)多數(shù)患者的永久性心臟起搏的適應(yīng)證已很明確,但對(duì)少部分患者尚有不同意見,因此將植入心臟起搏器的適應(yīng)證分為3類。I類:無爭(zhēng)議的,公認(rèn)必須行永久性心臟起搏者;類:永久性心臟起搏雖對(duì)患者有益,但對(duì)其必要性尚有不同意見者;類:公認(rèn)為不需要永久性心臟起搏者。類適應(yīng)證:(1)獲得性完全性房室阻滯伴有一過性暈厥發(fā)作和(或)近似暈厥發(fā)作、黑蒙、頭暈、活動(dòng)耐力下

19、降以及心功能不全。(2)先天性完全性房室阻滯伴有嚴(yán)重的心動(dòng)過緩及由于心動(dòng)過緩而引起的明顯癥狀及活動(dòng)能力受限者。(3)癥狀性二度型房室阻滯。(4)癥狀性二度型房室阻滯伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(5)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏)有暈厥、近似暈厥、頭暈、重度疲乏無力和(或)充血性心力衰竭等癥狀。這些癥狀被明確證明與心動(dòng)過緩有關(guān)。(6)由于長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物而引起的癥狀性心動(dòng)過緩而又不能停用藥物或采用其它方法治療者。(7)雖無癥狀但逸搏心律頻率低于40/min,或心搏間歇超過3s者。(8)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速合并完全性或高度房室阻滯或心動(dòng)過速終止時(shí)有>

20、;3s的室性停搏者。(9)雙束支阻滯伴有間歇性完全性阻滯或暈厥發(fā)作者。(10)雙束支及三分支阻滯伴有二度型阻滯,無論是否有癥狀者。(11)急性心肌梗死后出現(xiàn)持續(xù)的不可恢復(fù)的完全性或高度房室阻滯者。(12)心內(nèi)手術(shù)及心臟介入治療后并發(fā)的高度或完全性房室阻滯,經(jīng)臨時(shí)性起搏持續(xù)34周仍無恢復(fù)跡象者。(13)原位心臟移植后,供心出現(xiàn)明顯竇房結(jié)功能低下及完全性房室阻滯者。(14)頸動(dòng)脈竇過敏綜合征的心臟抑制型反應(yīng)具有臨床癥狀,或心搏節(jié)律達(dá)到上述第7種情況者起搏有效。但對(duì)血管抑制型引起的癥狀起搏治療無效。類適應(yīng)證:(1)永久性或間歇性完全性房室阻滯,不論其阻滯部位,有無癥狀,逸搏心律頻率低于50/min者

21、。(2)無癥狀的永久性或間歇性的二度型房室阻滯。(3)有癥狀的二度型阻滯,其阻滯部位在希氏束內(nèi)或希氏束以下者。(4)雙束支或三分支阻滯患者有暈厥發(fā)作病史,但未能證實(shí)暈厥發(fā)作系房室阻滯所致。(5)雙束支阻滯伴有明顯HV間期延長(zhǎng)者(>100ms)。(6)急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)一過性完全性或二度型房室阻滯的患者,為了預(yù)防目的而植入心臟起搏器。(7)肥厚型梗阻性心肌病,不論是否合并房室阻滯,靜態(tài)左室流出道壓差30mmHg(1mmHg=01133kPa),或動(dòng)態(tài)左室流出道壓差50mmHg,且有癥狀者。類適應(yīng)證:(1)一度房室阻滯(無由于PR間期明顯延長(zhǎng)而導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙者)。(2)無癥狀的二度型阻滯。(3)竇性心動(dòng)過緩50/min者。(4)束支阻滯不伴有房室阻滯且無癥狀。3最佳起搏方式的選擇在確定適應(yīng)證之后,為獲得良好的血流動(dòng)力學(xué)效果及療效,選擇最佳的起搏方式至關(guān)重要。在選擇最佳起搏方式時(shí)應(yīng)考慮以下幾方面:3.1心房功能狀態(tài)接受永久性心臟起搏的患者可能伴有持續(xù)性心房顫動(dòng),心房高度擴(kuò)大或心房靜止,這組患者不能應(yīng)用以心房為基礎(chǔ)的起搏方式(AAI、VDD、DDD等)。對(duì)發(fā)作較少的心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)根據(jù)具體情況(如心房顫動(dòng)發(fā)作的