化膿性中耳炎(共3頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上主 訴:雙耳聽(tīng)力下降1月余，加重伴頭痛3天。現(xiàn)病史:患者自訴1月前，感冒初愈后出現(xiàn)雙兒聽(tīng)力下降，偶有膿性分泌物流出及外耳道疼痛，在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“中耳炎”，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，以后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)，具體不詳，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。3天前患者因感冒再次出現(xiàn)上述癥狀，伴有頭痛、咽痛、怕冷癥狀，自服感冒藥后效果欠佳，患者自覺(jué)聽(tīng)力較前下降，為進(jìn)一步診治，近日來(lái)我院就診，我院以“化膿性中耳炎”收住院，自發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神尚可，飲食及睡眠尚可，大小便正常。既往史:既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史

2、，預(yù)防接種史不祥。個(gè)人史:生長(zhǎng)于原籍，無(wú)疫區(qū)及流行病區(qū)居住史，無(wú)放射線(xiàn)及特殊毒物接觸史，生活規(guī)律，無(wú)特殊不良嗜好。婚育史:。月經(jīng)史:,痛經(jīng):無(wú),血塊:無(wú)家族史:否認(rèn)家族性遺傳疾病史。望、聞、切診：頭痛面赤，口苦咽干，心煩易怒，怒則更甚，或夜眠不安，胸脅脹悶，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。體 格 檢 查T(mén):37.0P:84次/分R:20次/分BP:90/60mmHg患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)可，神志清楚，步入病室，查體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，無(wú)出血點(diǎn)、皮疹及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形及瘢痕，無(wú)壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤，分布均勻。眉毛無(wú)脫落，眼瞼及顏面

3、無(wú)浮腫，無(wú)下垂和閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出、斜視,運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)震顫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)分泌物，無(wú)耳屏，乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無(wú)彎曲，鼻粘膜正常，無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍，無(wú)口臭。齒齦無(wú)紅腫溢膿，無(wú)鉛線(xiàn)，舌體大小正常、居中、舌苔薄，舌質(zhì)紅，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)濃性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無(wú)壓痛。頸軟，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及，未聞及血管雜音。兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)規(guī)則，兩肺呼吸活動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感

4、。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線(xiàn)第五肋間內(nèi)0.5cm ，心律：84次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律齊，無(wú)奇脈或脈搏短拙、水沖脈，血管彈性正常，脈率84次/分。無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹部無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、無(wú)肌緊張，未觸及包塊，墨菲氏征陰性，肝、脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)、輸尿管走形區(qū)無(wú)壓痛、叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出專(zhuān)科情況:雙側(cè)耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳

5、道皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)骨膜緊張部未見(jiàn)穿孔，鼓室內(nèi)無(wú)新生物武威，無(wú)肉芽，乳突區(qū)無(wú)壓痛。輔助檢查:心電圖示：大致正常心電圖。病歷摘要:患者，歲，患者自訴1月前，感冒初愈后出現(xiàn)雙兒聽(tīng)力下降，偶有膿性分泌物流出，在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“中耳炎”，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，以后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)，具體不詳，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。3天前患者因感冒再次出現(xiàn)上述癥狀，伴有頭痛、咽痛、怕冷癥狀，自服感冒藥后效果欠佳，患者自覺(jué)聽(tīng)力較前下降，為進(jìn)一步診治，近日來(lái)我院就診，我院以“化膿性中耳炎”收住院。初步診斷:中醫(yī)診斷:耳鳴-肝膽火盛西醫(yī)診斷:化膿性中耳炎中醫(yī)辨病辯證依據(jù)與鑒別診斷:本證以肝膽之火上擾，清竅被蒙

6、為基本病機(jī)。暴怒傷肝，肝膽火旺，毒火上壅于耳，清竅失靈，故耳鳴耳聾，頭痛面赤，口苦咽干；肝膽火旺，擾動(dòng)心神，故心煩易怒，夜眠不安；肝脈布脅肋，肝氣郁滯則脅肋脹悶；努則氣逆，故遇怒則耳鳴耳聾更甚，肝火內(nèi)郁，腸中津液被灼，故大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅苔黃，脈弦數(shù)，均為肝膽火盛之象。本證以突然耳鳴、耳聾，口苦咽干，脅肋滿(mǎn)悶，心煩易怒，怒則更甚為辨證要點(diǎn)。西醫(yī)診斷依據(jù)與鑒別診斷:診斷依據(jù)：1.患者有外感病史；2.雙耳聽(tīng)力下降1月余，加重伴頭痛3天；3.雙側(cè)耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)骨膜緊張部未見(jiàn)穿孔，鼓室內(nèi)無(wú)新生物武威，無(wú)肉芽，乳突區(qū)無(wú)壓痛；鑒別診斷:聾啞癥：聾啞癥是在嬰幼兒時(shí)期，

7、因各種原因嚴(yán)重?fù)p害聽(tīng)力，石雕學(xué)習(xí)語(yǔ)言的能力，或?qū)σ褜W(xué)會(huì)的一些語(yǔ)言在發(fā)生嚴(yán)重耳聾后不能發(fā)展和鞏固而致啞，此患者與聾啞癥不符。初步診斷: 中醫(yī)診斷:耳鳴-肝膽火盛 西醫(yī)診斷:化膿性中耳炎診療計(jì)劃:1.查血、尿常規(guī)、肝腎功、血脂，乙肝三系統(tǒng)、血糖、心電圖、腹部B超；2.請(qǐng)xxx副主任醫(yī)師查看病人，確定診斷，并匯報(bào)診療方案。3.治療上給予xxxxx對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師:住院醫(yī)師 副主任醫(yī)師查房記錄2017-01-24 09:14:30今日xxx副主任醫(yī)師查房，患者自訴耳鳴及外耳道疼痛較前減輕，聽(tīng)力未見(jiàn)明顯改善，未見(jiàn)膿性分泌物流出，無(wú)惡心、嘔吐，飲食一般，二便正常。查體：T：36.6，P:80次/分，R

8、: 20次/分，BP：110/70 mmHg，心肺腹無(wú)異常，雙側(cè)耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)骨膜緊張部未見(jiàn)穿孔，鼓室內(nèi)無(wú)新生物武威，無(wú)肉芽，乳突區(qū)無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查： xxx副主任醫(yī)師查房后指示，患者耳鳴較前緩解，說(shuō)明當(dāng)前治療有效，繼續(xù)抗炎、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療。醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名主治醫(yī)師查房記錄2017-01-25 10:37:17今日xxx主治醫(yī)師查房：患者自訴外耳道疼痛緩解，耳鳴明顯減輕，仍有輕微頭痛，無(wú)其他不適。查體：T：36.8，P:82次/分，R: 20次/分，BP：110/60 mmHg，心肺無(wú)腹無(wú)異常，雙側(cè)耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道皮膚

9、無(wú)紅腫，雙側(cè)骨膜緊張部未見(jiàn)穿孔，鼓室內(nèi)無(wú)新生物武威，無(wú)肉芽，乳突區(qū)無(wú)壓痛。xxx主治醫(yī)師查房后指示，患者頭痛考慮為感冒引起，給予“三九感冒靈、蓮花清瘟膠囊、阿莫西林”等藥口服對(duì)癥處理，繼觀病情變化。上級(jí)醫(yī)師簽名:上級(jí)醫(yī)師簽名病 程 記 錄2017-01-27 15:02:39今日查房，患者自訴聽(tīng)力較前好轉(zhuǎn)，耳鳴基本消失，無(wú)頭痛及外耳道疼痛，無(wú)外耳道流膿癥狀，飲食及睡眠良好，大小便正常。查體：T：36.7,P：80次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg。心肺腹（-），患者病情明顯好轉(zhuǎn)，要求出院靜養(yǎng)，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，準(zhǔn)予其今日帶藥出院。入院診斷:中醫(yī)診斷：耳鳴-肝膽火盛 西醫(yī)診斷：化膿性中耳炎治療經(jīng)過(guò):患者入院