高血壓的立體化管理

1、高血壓的“立體化”管理開(kāi)化縣中醫(yī)院指南指引著高血壓治療的方向1733第一次測(cè)量血壓羅斯福死于繼發(fā)于高血壓的卒中1945降壓治療與高血壓的斗爭(zhēng)仍將繼續(xù)GUIDELINE 在這場(chǎng)戰(zhàn)斗中發(fā)揮著重要的作用經(jīng)驗(yàn)的凝結(jié)，實(shí)踐的方向19702010血壓數(shù)值的控制1990整體心血管風(fēng)險(xiǎn)的控制JNCWHOESC/ESH中國(guó)高血壓指南人類對(duì)血壓的認(rèn)識(shí)體循環(huán)動(dòng)脈血壓簡(jiǎn)稱血壓（體循環(huán)動(dòng)脈血壓簡(jiǎn)稱血壓（blood pressureblood pressure，BPBP），是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁），是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力

2、。人類對(duì)血壓的認(rèn)識(shí)始于人類對(duì)血壓的認(rèn)識(shí)始于270270年前，年前，17331733年英國(guó)生年英國(guó)生理學(xué)家理學(xué)家S.S.黑爾斯在馬的股動(dòng)脈中接以銅插管黑爾斯在馬的股動(dòng)脈中接以銅插管再連以長(zhǎng)玻璃管當(dāng)打開(kāi)股動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)再連以長(zhǎng)玻璃管當(dāng)打開(kāi)股動(dòng)脈結(jié)扎時(shí), ,馬的動(dòng)馬的動(dòng)脈血沖入玻璃管的血柱高達(dá)脈血沖入玻璃管的血柱高達(dá)2.52.5米并隨馬心的米并隨馬心的搏動(dòng)而上下波動(dòng)。這種測(cè)定血壓的方法叫做直搏動(dòng)而上下波動(dòng)。這種測(cè)定血壓的方法叫做直接測(cè)定法。接測(cè)定法。人體動(dòng)脈血壓測(cè)定通常使用俄國(guó)醫(yī)師人體動(dòng)脈血壓測(cè)定通常使用俄國(guó)醫(yī)師N.N.科羅特科羅特科夫發(fā)明的間接測(cè)定法即袖帶柯氏音法?？品虬l(fā)明的間接測(cè)定法即袖帶柯氏音法。

3、高血壓治療的臨床進(jìn)展1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008應(yīng)該治療舒張應(yīng)該治療舒張期高血壓?jiǎn)幔科诟哐獕簡(jiǎn)?？治療的目?biāo)治療的目標(biāo)應(yīng)為何值？應(yīng)為何值？應(yīng)該治療老年應(yīng)該治療老年人人DBP嗎？嗎？什么是最佳的什么是最佳的治療方案？治療方案？應(yīng)該治療老年應(yīng)該治療老年人的人的ISH嗎？嗎？是否可以預(yù)是否可以預(yù)防高血壓？防高血壓？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1T

4、OMHSVA MONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血壓需要高血壓需要治療嗎嗎？治療嗎嗎？ FEVER/FEVER高血壓治療歷程u 1960s 不治療u 1960s90s 應(yīng)該治療u 1990s 最佳治療目標(biāo)（HOT）u 2000s 不同藥物間比較（BPLTT、 ALLHAT、VALUE、LIFE、CASEJ、ASCOT）u 2008 動(dòng)脈粥樣硬化治療、聯(lián)合治療、老年高血壓治療（Ontarget、Accomplish、Hyvet）u 2009 優(yōu)質(zhì)降壓（中心動(dòng)脈壓、血壓變異度、晝夜節(jié)律、脈壓、PWV）u

5、 2010 降壓越多越好？（ACCORD、INVEST）u 2011 聯(lián)合用藥：?jiǎn)纹瑥?fù)方u 2012 頑固性高血壓，腎動(dòng)脈去神經(jīng)治療u 2013 ESC高血壓指南；JNC 8？降壓藥物的發(fā)展直接的直接的血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑ACEIACEI- -阻滯劑阻滯劑ARBsARBs中樞中樞2 2 激動(dòng)激動(dòng)劑劑 非二氫吡啶類非二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣拮抗劑- -阻滯劑阻滯劑噻嗪類噻嗪類利尿藥利尿藥二氫吡啶類二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣拮抗劑1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2001JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7 JNC8WHO 1983WHO 1986WHO

6、 1989WHO 1993WHO 1999WHO 2003回顧高血壓指南變遷：形成4大體系WHOJNC1977198019841988199319972003 20092007198919861999ESC/ESH2003ESC/ESH2007NICE 2004NICE 2006中國(guó) 2005中國(guó) 2010中國(guó) 1999加拿大201120112008NICE 2011ESC/ESH2013ESC/ESH20092013ESC/ESH各國(guó)最新指南2013ECS指南更新歐洲高血壓控制流行病學(xué)現(xiàn)況強(qiáng)調(diào)HBPM、ABPM在高血壓診斷、治療、預(yù)后的重要性更新了夜間血壓、白大衣效應(yīng)與假性高血壓的預(yù)后價(jià)值再

7、強(qiáng)調(diào)血壓與心血管危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀器官損傷和臨床合并癥結(jié)合評(píng)估心血管總體風(fēng)險(xiǎn)更新了無(wú)癥狀器官損傷（包括心臟、血管、腎、眼、腦）的預(yù)后意義關(guān)注超重和體重指數(shù)（BMI）對(duì)高血壓的危害年青人高血壓藥物治療啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，正常高值的非藥物治療高危、低危高血壓靶目標(biāo)均為SBP4.9mmol/L；和/或LDLc3.0mmol/L；和/或HDLc男1.0，女1.7mmol/LFPG 5.66.9mmol/L糖耐量受損肥胖（BMI30）腹型肥胖（高加索人種腰圍男102cm；女88cm）早發(fā)CVD家族史（男55歲；女115g/m2；女95g/m2）IMT0.9mm，或存在斑塊PWV10m/sABI7.0mmol/L；或

8、HbA1c7%；或餐后PG11.0mm0l/L 腦血管?。喝毖宰渲?；腦出血；TIA 冠心病：心肌梗死、心絞痛、PCI、CABG術(shù)后 心力衰竭，包括EF保存的心衰 有癥狀的下肢外周動(dòng)脈疾病 eGFR300mg/24h） 晚期視網(wǎng)膜病變：出血或滲出；視乳頭水腫2013ESC高血壓治療指南高血壓治療指南2013ESC高血壓治療指南高血壓治療指南截止2010年，指南推薦的血壓管理理念主要為不斷優(yōu)化的“平面化”二維管理100120140160180200分級(jí) 708090100110120舒張壓，mm Hg收縮壓，mm Hg分期無(wú)血管或靶器官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥既往指南在仍以診室血

9、壓為診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上更強(qiáng)調(diào)ABPM和HBPM的監(jiān)測(cè)價(jià)值2007 ESC/ESH盡管診室血壓應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)，但ABPM可提高對(duì)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)家測(cè)血壓較診室血壓更能預(yù)測(cè)靶器官損傷進(jìn)展及心血管風(fēng)險(xiǎn)2010 中國(guó)高血壓防治指南Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536.中國(guó)高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616Journal of Hypertension 2012, 30:449456Alison M. Ward等薈萃8 個(gè)試驗(yàn)，17869例高血壓，隨訪311年SBP21隨后，NICE和

10、加拿大指南推薦 ABPM 和HBPM可用作高血壓診斷的依據(jù)2010 NICE指南2011加拿大高血壓指南2013ESC高血壓指南2011 NICE指南:首次正式推薦優(yōu)選ABPM診斷高血壓2010 NICE若診室血壓140/90mmHg，須行ABPM以確診高血壓NICE指南是世界首個(gè)正式推薦優(yōu)選ABPM診斷高血壓的指南ABPM是最具成本效益的方法，不論年齡和性別；且在75歲以上老年男性患者中的性價(jià)比最高使用ABPM診斷高血壓，不僅比診室血壓和HBPM更有效，且更經(jīng)濟(jì)著名心血管網(wǎng)站 的一篇評(píng)論指出：ABPM更經(jīng)濟(jì)有效，其地位在最新NICE指南中得到提升2011加拿大高血壓

11、指南推薦ABPM和HBPM均可作為高血壓診斷的依據(jù)2013ESC高血壓指南2013ESC高血壓指南2013年1月，Hypertension雜志發(fā)表基于結(jié)局導(dǎo)向的家庭血壓閾值一項(xiàng)國(guó)際多中心隊(duì)列研究，平均隨訪8.3年，納入6470例高血壓患者，分別測(cè)量家庭和診室血壓，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行多因素調(diào)整分析，測(cè)定家庭血壓閾值，在此閾值下，分別與診室測(cè)量的1級(jí)(120/80mmHg)、2級(jí)(130/85mmHg)高血壓前期、 1級(jí)高血壓(140/90mmHg)或2級(jí)高血壓(160/100mmHg)的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)相似 結(jié)局導(dǎo)向的家庭血壓閾值分別為1級(jí)高血壓前期：120/75mmHg2級(jí)高血壓前期：125/80

12、mmHg1級(jí)高血壓： 130/85mmHg2級(jí)高血壓： 145/90mmHg現(xiàn)有高血壓指南對(duì)家庭血壓目標(biāo)值的推薦僅限于1級(jí)高血壓，為135/85mmHgNiiranen TJ, et al. Hypertension. 2013 Jan;61(1):27-34.基于上述新進(jìn)展，目前已經(jīng)形成高血壓分級(jí)、分類、分期的“立體化”三維管理理念100120140160180200診室血壓家測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓分級(jí) 708090100110120舒張壓，mm Hg收縮壓，mm Hg分期分類無(wú)血管或靶器官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥100120140160180200診室血壓家測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓分級(jí) 70

13、8090100110120舒張壓，mm Hg收縮壓，mm Hg分期分類無(wú)血管或靶器官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥高血壓分級(jí)、分類、分期的立體化管理理念準(zhǔn)確測(cè)量血壓，使用普遍有效的降壓藥物全面測(cè)量不同時(shí)間的血壓，選擇優(yōu)化降壓的藥物綜合測(cè)量血管與靶器官的結(jié)構(gòu)與功能，選擇強(qiáng)適應(yīng)癥藥物AS不可干預(yù)不可干預(yù)可干預(yù)可干預(yù)l年齡年齡l男性男性l遺傳遺傳(如家族史如家族史)l吸煙吸煙l肥胖肥胖l高血壓高血壓l膽固醇升高膽固醇升高l糖尿病糖尿病心血管心血管事件事件AS心血管心血管事件事件？高血壓患者容易遭遇“危險(xiǎn)因素圍身”美國(guó)，F(xiàn)ramingham研究，高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者超過(guò)80%中國(guó)，200

14、9年CONSIDER研究，高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者近98%0102030405060700RF3.5AJH 2000;13:3S10SCONSIDER1RF2RF3RF31高血壓血管內(nèi)皮損傷年齡家族史遺傳易感性遺傳易感性血脂異常LDL吸煙自由基高血糖終末糖基化產(chǎn)物終末糖基化產(chǎn)物肥胖FFA危險(xiǎn)因素協(xié)同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，最終增加心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)32流行病學(xué)：高血壓患者中AS普遍存在王薇王薇, 等等. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志. 2004;32(11):1017-20.Prevention and Control (2005) 1:315PBDAY研究：尸檢C

15、MCS研究：IMT作為檢測(cè)指標(biāo)高血壓高血壓血壓正常血壓正常33Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508事件累積發(fā)生率事件累積發(fā)生率(%)5.04.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年年LLA研究結(jié)束研究結(jié)束36% 降低降低HR = 0.64(p0.001)降壓降壓降壓降壓+阿托伐他汀阿托伐他汀154*100*LLA 延長(zhǎng)期結(jié)束延長(zhǎng)期結(jié)束163*249*36%*事件數(shù)事件數(shù)真實(shí)結(jié)果真實(shí)結(jié)果主要終點(diǎn)：非致死性MI和致死性CHDASCOT-延長(zhǎng)期的啟示: 延遲他汀治療，延誤CV獲益20112011年年ESC/EASESC/

16、EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述指南：各危險(xiǎn)人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度描描 述述極高危極高危 CVD CVD：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVDCVD、陳舊性心、陳舊性心梗、梗、ACSACS、冠脈血運(yùn)重建（、冠脈血運(yùn)重建（PCIPCI或或CABGCABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病（PADPAD

17、） T2DMT2DM、T1DMT1DM合并靶器官損害合并靶器官損害( (如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿) ) 中重度中重度CKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR10% 10% 高危高危 單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高( (如血脂異常和重度高血壓如血脂異常和重度高血壓) ) 5%SCORE 5%SCORE評(píng)分評(píng)分10% 10% 中危中危 1%SCORE 1%SCORE評(píng)分評(píng)分5% 5% ，應(yīng)結(jié)合其它指標(biāo)來(lái)判斷，應(yīng)結(jié)合其它指標(biāo)來(lái)判斷低危低危 SCORE SCORE評(píng)分評(píng)分1% 1% 極高危人群界極高危人群界定更加廣泛定更加廣泛血脂治療指南推薦的血脂治療指南推薦的LDL-C

18、目標(biāo)趨向嚴(yán)格目標(biāo)趨向嚴(yán)格低危低危中危中危/中高危中高危高危高危極高危極高危2004年NCEP ATP III160mg/dl130mg/dl最佳(中高危)100mg/dl100mg/dl最佳70mg/dl/2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南160mg/dl130mg/dl100mg/dl80mg/dl2009年加拿大血脂異常和心血管疾病預(yù)防指南50%2 mmol/L(77mg/dL) 或50%2 mmol/L(77mg/dL) 或50%/2011年ESC/EAS 血脂異常治療指南/3.0mmol/L(115mg/dL)2.5mmol/L(100mg/dL)1.8mmol/L(70mg/dL)和

19、和/或或50%Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志.2007;35(5):390-429Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818權(quán)威指南推薦：極高?；颊叩腖DL-C應(yīng)降至70mg/dL和/或降低50%2013ESC高血壓指南高血壓指南中高度CV風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，建議應(yīng)用他汀將LDLc降至3

20、.0mmom/L合并冠心病者建議應(yīng)用他汀使LDLc242高血壓合并糖尿病需進(jìn)行多種心血管因高血壓合并糖尿病需進(jìn)行多種心血管因素的素的綜合干預(yù)綜合干預(yù)高血壓是一種高血壓是一種“心血管心血管綜合征綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施?？傮w風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)因素的綜合干預(yù)2010 2010 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南綜合治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）綜合治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）是顯著減少糖尿病大、小是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的最有效措施。本指南更加最有效措施。本指南更加強(qiáng)調(diào)了綜合治療的重要強(qiáng)調(diào)

21、了綜合治療的重要性性20102010中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南43多種心血管因素的綜合干預(yù)措施多種心血管因素的綜合干預(yù)措施糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)建議建議多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理應(yīng)包括：多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理應(yīng)包括： 生活方式管理生活方式管理 血糖管理血糖管理 血壓管理血壓管理 血脂管理血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療抗血小板治療糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)44降糖治療的目標(biāo)值降糖治療的目標(biāo)

22、值 HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國(guó)年中國(guó)2型糖尿病防治型糖尿病防治指南將指南將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7.0%，基于以下原因：，基于以下原因： 與國(guó)際上主要的糖尿病指南保持一致與國(guó)際上主要的糖尿病指南保持一致 多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至降至7.0%時(shí)微血管并發(fā)癥已時(shí)微血管并發(fā)癥已明顯降低，進(jìn)一步降低使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加明顯降低，進(jìn)一步降低使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加 新近多項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病程較長(zhǎng)、攜帶大血管病變危險(xiǎn)因子較新近多項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病程較長(zhǎng)、攜帶大血管病變危險(xiǎn)因子較多或已發(fā)生大血管病變的多或已發(fā)生大血管病變的2

23、型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20102010年版）年版）注：注：HbA1c：糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白452013ESC高血壓指南合并糖尿病的高血壓患者建議降糖治療，使HbA1c7.0%DM病程很長(zhǎng)的脆弱的老年患者可以考慮目標(biāo)HbA1c 7.58.0%降壓獲益及降壓目標(biāo)降壓獲益及降壓目標(biāo)臨床研究證據(jù)臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病：老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg。UKPDS研究研究收縮壓每收縮

24、壓每 10mmHg 糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥 12% 死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn) 15%ADVANCE研究研究 平均血壓平均血壓5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件微血管或大血管事件 9% 心血管死亡率心血管死亡率 14% 全因死亡事件全因死亡事件 14%強(qiáng)化降壓（收縮壓強(qiáng)化降壓（收縮壓120mmHg） vs.常規(guī)降壓常規(guī)降壓 （收縮壓（收縮壓140mmHg） 患者并未進(jìn)一步獲益患者并未進(jìn)一步獲益不良事件反而顯著增加不良事件反而顯著增加中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南20102010ACCORD研究研究47降壓藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)降壓藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)BP 140/90mmHg或或有蛋白尿

25、有蛋白尿非藥物治療非藥物治療3 3個(gè)月血壓仍未達(dá)標(biāo)個(gè)月血壓仍未達(dá)標(biāo)非藥物治療非藥物治療+ +藥物治療SBP=130-139mmHg或或DBP=80-89mmHg高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南20102010482013ESC降壓時(shí)機(jī)與目標(biāo)中國(guó)糖高共識(shí)推薦中國(guó)糖高共識(shí)推薦高血壓合并糖尿病患者首選高血壓合并糖尿病患者首選RAS抑制劑抑制劑 基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與與ACEI被推薦為治療高血壓合并糖尿病的基被推薦為治療高血壓合并糖尿病的基石藥物石藥物 ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白不僅有效降壓，而且

26、有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物的首選降壓藥物 2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥( (特別是腎臟損害特別是腎臟損害) )防治方面，防治方面， ARB類藥物具有更充分的研究證據(jù)，推薦首先選用類藥物具有更充分的研究證據(jù)，推薦首先選用糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì)糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì). .中華高血壓雜志中華高血壓雜志2010; 18(12): 1177-83502013ES

27、C高血壓指南使腎臟近曲小管血管緊使腎臟近曲小管血管緊張素原表達(dá)增高張素原表達(dá)增高, , 使系使系膜細(xì)胞合成膜細(xì)胞合成Ang增多增多RAS激活激活血管收縮血管收縮醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮血血壓壓升升高高糖尿病腎病糖尿病腎病 RAS激活使糖尿病患者激活使糖尿病患者降壓達(dá)標(biāo)困難和腎病發(fā)展降壓達(dá)標(biāo)困難和腎病發(fā)展糖尿病時(shí)腎臟局部的糖尿病時(shí)腎臟局部的Ang降解速度減慢降解速度減慢高高血血糖糖腎臟局部產(chǎn)生的腎臟局部產(chǎn)生的Ang可直接導(dǎo)致系膜細(xì)胞和可直接導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足突細(xì)胞的損害足突細(xì)胞的損害, , 促進(jìn)促進(jìn)蛋白尿的形成蛋白尿的形成趙俐麗趙俐麗, ,國(guó)外醫(yī)學(xué)國(guó)外醫(yī)學(xué) 老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)

28、老年醫(yī)學(xué)分冊(cè),2008; 29(4):,2008; 29(4): 168-72168-72Graciano ML, et al. J Am Soc Nephrol, 2004; 15(7): 1805-1552RAS抑制劑，新一代降壓藥物抑制劑，新一代降壓藥物降壓同時(shí)全面保護(hù)心腎降壓同時(shí)全面保護(hù)心腎RASRAS激活激活血管收縮血管收縮醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮血壓升高血壓升高冠狀動(dòng)脈收縮冠狀動(dòng)脈收縮心肌收縮增加心肌收縮增加左心室肥厚左心室肥厚心臟損傷心臟損傷腎小球毛細(xì)血管阻力腎小球毛細(xì)血管阻力增加增加系膜和足突細(xì)胞損害系膜和足突細(xì)胞損害腎病發(fā)生、發(fā)展腎病發(fā)生、發(fā)展趙俐

29、麗等趙俐麗等, ,國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè). . 2008; 29 (4): 168-72Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89卒中卒中血管病血管病變變視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病變變心臟損心臟損傷傷腎病腎病RAS抑制劑抑制劑53血管緊張素原肝臟肝臟血管緊張素 I血管緊張素 II腎素ACERAS和血管緊張素和血管緊張素II生成及作用生成及作用ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）：（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）：主要存在于肺部主要存在于肺部, ,但在身體其它部但在身體其它部位也有存在位也有存在; ;同時(shí)使緩激肽失活同時(shí)使緩激肽

30、失活Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89腎素：將血管緊張素原分腎素：將血管緊張素原分 解成血管緊張素解成血管緊張素I血管緊張素原：血管緊張素原：主要由肝臟大量產(chǎn)生并分泌到血主要由肝臟大量產(chǎn)生并分泌到血漿中的一種蛋白漿中的一種蛋白血管收縮血管收縮醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加, ,水鈉潴留水鈉潴留交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血管和心肌間質(zhì)纖維化血管舒張血管舒張水鈉分泌水鈉分泌 抗增殖抗增殖/抑制細(xì)胞生長(zhǎng)抑制細(xì)胞生長(zhǎng) 細(xì)胞分化細(xì)胞分化AT1AT2其它AT受體直接途徑直接途徑非非ACE途徑途徑54血

31、管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素 IACE血管緊張素血管緊張素 IIAT1AT2血管舒張血管舒張水鈉分泌水鈉分泌抗增殖抗增殖/ /抑制細(xì)胞生長(zhǎng)抑制細(xì)胞生長(zhǎng)細(xì)胞分化細(xì)胞分化直接途徑直接途徑ARB血管收縮血管收縮醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加, ,水鈉潴留水鈉潴留交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓血壓升高升高血壓血壓降低降低非非ACE途途徑徑其它其它AT受體受體Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89Houston Miller N, et al. Nurs Res

32、 Pract. 2010; 2010: 101749 ARB特異性阻斷特異性阻斷AT1, ,不影響不影響AT2降壓更完全降壓更完全, ,同時(shí)保護(hù)靶器官同時(shí)保護(hù)靶器官ARB：血管緊張素：血管緊張素II受體阻滯劑受體阻滯劑55血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素 IACE血管緊張素血管緊張素 IIAT1AT2直接途徑直接途徑ACEI緩激肽緩激肽 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物咳嗽、咳嗽、血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫血管收縮血管收縮醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加, ,水鈉潴留水鈉潴留交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓血壓升高升高血壓血壓降低降低非非ACEACE途途徑

33、徑其它其它AT受體受體Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ACEACEI阻斷不完全阻斷不完全, ,且會(huì)產(chǎn)生干咳等副作且會(huì)產(chǎn)生干咳等副作用用ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管舒張血管舒張水鈉分泌水鈉分泌抗增殖抗增殖/ /抑制細(xì)胞生長(zhǎng)抑制細(xì)胞生長(zhǎng)細(xì)胞分化細(xì)胞分化強(qiáng)效達(dá)標(biāo)強(qiáng)效達(dá)標(biāo) 十拿九穩(wěn)十拿九穩(wěn)適合中國(guó)高血壓患者的單片聯(lián)合制劑適合中國(guó)高血壓患者的單片聯(lián)合制劑雙重排鈉擴(kuò)血

34、管，協(xié)同增效強(qiáng)效降壓雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同增效強(qiáng)效降壓1.孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾安博諾厄貝沙坦厄貝沙坦氫氯噻嗪氫氯噻嗪阻斷阻斷AT1AT1受體受體抑制水抑制水,NA+,NA+重吸收重吸收降低血管平滑降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)肌細(xì)胞內(nèi)NA+NA+含含量量擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管抑制醛固酮抑制醛固酮釋放釋放, ,促進(jìn)排促進(jìn)排NA+NA+促進(jìn)水促進(jìn)水,NA+,NA+排排泄泄, ,降低血容降低血容量量擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管強(qiáng)效降壓強(qiáng)效降壓 第1周第8周-12 -12 * *-22-22* *-0-5-10-15-20起效迅速起效迅速, ,強(qiáng)效降壓強(qiáng)效降壓第1周降低收

35、縮壓達(dá)12mmHg，第8周降低收縮壓達(dá)22mmHg * 與治療前比較P0.01與基線相比收縮壓下降(mmHg)2.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.研究簡(jiǎn)介：本研究為多中心、開(kāi)放、單一治療組的研究。共入選968例輕、中度高血壓病患者，均采用安博諾治療8周。第2周78.8%1007550250血壓血壓達(dá)標(biāo)率(%)降壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)降壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)94% 88.4%94.4%94.4%*血壓達(dá)標(biāo)指舒張壓(DBP)90mmHg第4周第8周2.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.6個(gè)月80%1007550250血壓達(dá)標(biāo)*率

36、(%)83%81%12個(gè)月24個(gè)月降壓持久達(dá)標(biāo)降壓持久達(dá)標(biāo)治療治療2 2年后達(dá)標(biāo)率仍超年后達(dá)標(biāo)率仍超80%80%（n=1006）*坐位舒張壓90mmHg3.Littlejohn T et al. Clin Exp Hypertens 1999; 21(8): 1273-1295 安全耐受安全耐受不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)頭痛34.140302010010.5頭暈疲勞患者比例 (%)4.53.8咳嗽不良反應(yīng)停藥5.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805安慰劑厄貝沙坦/HCTZ45%45%57%57

37、%85%85%安博諾vs原研氯沙坦/HCTZ日價(jià)格（元）降低比例%根據(jù)國(guó)家西藥最高零售價(jià)格計(jì)算，安博諾是日治療費(fèi)用為5.34元。0-20-40-60-80安博諾vs原研纈沙坦/HCTZ 安博諾vs原研纈沙坦/氨氯地平 6.專利、原研制及單獨(dú)定價(jià)藥品臨時(shí)最高零售價(jià)格標(biāo)準(zhǔn) http:/ http:/ 從從 性性 更更 高高 安博諾合二為一,提高依從性 每天一次,使用方便用法用量詳見(jiàn)說(shuō)明書處方簽處方簽安博諾安博諾厄貝沙坦厄貝沙坦/氫氯噻嗪氫氯噻嗪150mg/12.5mgx7片片用法用法150mg/12.5mg,口服口服, ,一日一次一日一次64中國(guó)高血壓及糖尿病指南對(duì)中國(guó)高血壓及糖尿病指南對(duì)高血壓合

38、并糖尿病患者聯(lián)合治療的推薦高血壓合并糖尿病患者聯(lián)合治療的推薦2010中國(guó)高血壓防治指南血壓血壓140/90mmHg的患者，應(yīng)在非的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療；藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)直接伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)直接使用藥物治療使用藥物治療 首先考慮使用首先考慮使用ARB或或ACEI，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖脂對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖脂代謝的好處；需要聯(lián)合用藥時(shí)代謝的好處；需要聯(lián)合用藥時(shí),也應(yīng)也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)2010中國(guó)2型糖尿病防治指南 如生活方式干預(yù)如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血

39、壓即標(biāo)或初診時(shí)血壓即140/90 mm Hg，即應(yīng)開(kāi)始藥物治療，即應(yīng)開(kāi)始藥物治療 為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以以ARB或或ACEI為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)的降壓藥的降壓藥物，物，可以聯(lián)合使用可以聯(lián)合使用CCB、利、利尿劑尿劑等等65類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿303020微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定義蛋白尿定義AJKD. 2007, 49 (2); Suppl 2: S13-S154Di

40、abetes Care, 2009; 32(SUPPL 1): s1-s98 66 MAU檢測(cè)常用兩種方法：檢測(cè)常用兩種方法： 1. 采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測(cè)采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測(cè)UACR， 若若UACR為為30mg/g-300mg /g即可診斷為即可診斷為MAU。 此方法較為簡(jiǎn)便，因此推薦作為首選方法；此方法較為簡(jiǎn)便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取留取24h尿樣檢測(cè)尿樣檢測(cè)MAU，若尿白蛋白排泄量為，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h則可診為則可診為MAU MAU的診斷通常以3個(gè)月內(nèi)23次UACR或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測(cè)定

41、為基礎(chǔ)。或二者聯(lián)合測(cè)定為基礎(chǔ)。MAU的檢測(cè)方法的檢測(cè)方法高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)67微量蛋白尿發(fā)生率微量蛋白尿發(fā)生率(%)高血壓合并糖尿病患者高血壓合并糖尿病患者M(jìn)AU發(fā)生率為發(fā)生率為44%DEMAND研究中國(guó)數(shù)據(jù)研究中國(guó)數(shù)據(jù)收縮壓和收縮壓和MAUMAU對(duì)對(duì)缺血性心臟病危險(xiǎn)事件的影響缺血性心臟病危險(xiǎn)事件的影響B(tài)orch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 999;19(8):1992-1997. N=2,085; 10 year follow-up0123456SBP 160Relative RiskNormoalbuminu