預(yù)防接種工作表格樣式

1、預(yù)防接種工作統(tǒng)計(jì)表格分為記錄表、調(diào)查表和報(bào)表三種類型。1 記錄表1.1 接種記錄1.1.1 兒童預(yù)防接種證（表1-1-1,供參考）（正面）省（自治區(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)）兒童預(yù)防接種證編號(hào)： 建證日期：年月日兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 屬象：家長姓名：父： 工作單位： 電話：母： 工作單位： 電話：家庭住址： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委）路（巷） 號(hào) 樓室建證單位：建證人：傳染病患病情況：（1）病名發(fā)病時(shí)間（2）病名發(fā)病時(shí)間禁忌證：疫 苗接種日期疫苗批號(hào)接種者簽 名疫苗接種日期疫苗批號(hào)接種者簽 名卡介苗脊灰疫苗基礎(chǔ)1乙肝疫苗12233加強(qiáng)1百白破疫苗基礎(chǔ)1223白破疫苗加強(qiáng)麻疹疫

2、苗初種復(fù)種（背面）疫苗接種日期疫苗批號(hào)接種者簽名疫苗接種日期疫苗批號(hào)接種者簽名A群流腦疫苗基礎(chǔ)1風(fēng)疹疫苗2腮腺炎疫苗加強(qiáng)1麻風(fēng)腮疫苗2乙腦滅活疫苗基礎(chǔ)12加強(qiáng)12乙腦減毒活疫苗1231.1.2 新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（表1-1-2）新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（接種單位存根）一、家庭情況父親姓名 工作單位聯(lián)系電話母親姓名工作單位聯(lián)系電話家庭住址縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）組（路、巷）號(hào)室二、兒童情況姓名性別（男 女）出生日期年月日時(shí)三、新生兒疫苗接種情況第1針乙肝疫苗：接種日期年月日時(shí)，疫苗種類：酵母 CHO接種劑量g 疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào)失效期年月日 接種者簽名

3、卡介苗：接種日期年月日時(shí) 接種劑量ml疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào)失效期年月 接種者簽名 接生單位（蓋章） 轉(zhuǎn)卡日期年月日新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（報(bào)送新生兒居住地的接種單位）一、家庭情況父親姓名 工作單位聯(lián)系電話母親姓名工作單位聯(lián)系電話家庭住址縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）組（路、巷）號(hào)室二、兒童情況姓名性別（男 女）出生日期年月日時(shí)三、新生兒疫苗接種情況第1針乙肝疫苗：接種日期年月日時(shí)，疫苗種類：酵母 CHO接種劑量g 疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào)失效期年月日 接種者簽名卡介苗：接種日期年月日時(shí) 接種劑量ml疫苗生產(chǎn)單位 批號(hào)失效期年月 接種者簽名 接生單位（蓋章） 轉(zhuǎn)卡日期年月日1.2

4、工作記錄表1.2.1 疫苗出入庫（領(lǐng)發(fā)）登記表（表1-2-1）省（自治區(qū)、直轄市）疫苗出入庫（領(lǐng)發(fā)）記錄表市（地區(qū)、盟、州）縣（縣級(jí)市、區(qū)、自治縣、旗）疫苗名稱：生產(chǎn)廠家：批號(hào)：規(guī)格： 單位：失效期：年月日進(jìn)苗領(lǐng)苗累計(jì)庫存 量日 期數(shù) 量收苗人日 期單 位數(shù) 量領(lǐng)苗人說明：每種疫苗的同一批號(hào)填寫一頁1.2.2 冷鏈測溫記錄（表1-2-2）冷鏈測溫記錄縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 200年月日期時(shí)間溫度運(yùn)轉(zhuǎn)情況記錄人日期時(shí)間溫度運(yùn)轉(zhuǎn)情況記錄人冷藏室冷凍室冷藏室冷凍室1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7

5、上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午1.2.3 疫苗運(yùn)輸監(jiān)測記錄（表1-2-3）疫苗運(yùn)輸記錄表（各級(jí)通用）運(yùn)輸設(shè)備名稱冷藏方式啟 運(yùn)到 達(dá)途中累計(jì)時(shí)間時(shí)間疫苗貯存溫度環(huán)境溫度時(shí)間疫苗貯存溫度環(huán)境溫度發(fā)苗單位發(fā)苗人到達(dá)地點(diǎn)收苗單位收苗人疫苗名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格批號(hào)有效期數(shù)量車 輛 及制冷情況出車前里程數(shù)返回時(shí)里程數(shù)行駛公里送苗人駕駛員時(shí)間：年月日 2 調(diào)查表2.1 疫苗針對疾病病例調(diào)查表2.1.1 AFP病例調(diào)查表（表

6、2-1-1）急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表 表 號(hào)：衛(wèi)40表-1 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局 批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)函200272 號(hào) 有效期至：2004年填報(bào)單位：1. 編號(hào) a. 病例編號(hào)T1A b. 調(diào)查日期 年 月日T1B / c. 調(diào)查單位 1.縣級(jí) 2. 地級(jí) 3. 省級(jí)T1C d. 調(diào)查人2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別1. 男 2. 女T2B c. 民族T2C d. 出生日期(公歷) 年 月T2D / e. 如無出生日期，年齡歲 月 f. 居住狀況1.散住 2.集體(托、幼、學(xué)校)T2小時(shí) g. 病人詳細(xì)地址 h. 家長姓名 i. 家長工作單位 j. 家長電話號(hào)碼

7、k. 病例報(bào)告單位級(jí)別村級(jí) 2.鄉(xiāng)級(jí) 3.縣級(jí) T2M l. 病例報(bào)告單位名稱 m. 病例報(bào)告日期 年 月日T2O /3. 臨床癥狀和體征 麻痹出現(xiàn)前癥狀: a. 發(fā)熱1. 有 2. 無 9. 不知道T3A b. 腹瀉 1. 有 2. 無 9. 不知道T3D c. 頸項(xiàng)強(qiáng)直1. 有 2. 無 9. 不知道T3E d. 肌肉疼痛1. 有 2. 無 9. 不知道T3F e. 3天內(nèi)注射史1. 有 2. 無 T3N1 f. 麻痹出現(xiàn)日期 年 月日T3R / 麻痹部位及程度: g. 左上肢:9.不 詳T3G h. 右上肢(與3g左上肢編碼相同)T3H i. 左下肢(與3g左上肢編碼相同)T3I j.

8、右下肢(與3g左上肢編碼相同)T3J k. 呼吸困難1. 嚴(yán)重 2. 中等 3. 輕微 4. 正常T3K l. 肢體感覺障礙1.有 2. 無 9. 不詳T3N2 m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 無 1.有 2. 無 9. 不能判斷T3N3 T3P o. 踝陣攣1.有 2. 無 9. 不能判斷T3N4 p. 深部腱反射T3Q q. 最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱1. 有 2. 無 9. 不詳T3S 4. 麻痹后就診情況（含本次就診） a. 就診次數(shù) 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. =3次T4N1 b. 本次就診日期 年 月日T4N2 / c. 本次就診的診斷結(jié)果1. AFP 2

9、. 非AFP 9. 無臨床診斷T4N3 d. 麻痹后第一次就診 1). 就診單位1村級(jí)衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院 T4A1 2). 就診日期 年 月日T4A2 / 3). 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4A3 4). 是否報(bào)告1. 是 2. 否T4N4 e. 麻痹后第一次到縣及縣級(jí)以上醫(yī)院就診情況 1). 就診日期 年 月日T4N5 / 2). 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4N6 3). 是否報(bào)告1. 是 2. 否T4N7 f. 如住院治療 1). 醫(yī)院類別 2). 醫(yī)院名稱1村級(jí)衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院 T4E1 3). 病案編號(hào)5. 初步調(diào)查結(jié)果 a. 是否

10、是AFP病例1. 是 2. 否T5A 1). 如是:1.脊髓灰質(zhì)炎 5.其他(請注明)T5B 2). 如否:1. 外傷 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痙攣性麻痹 4. 骨關(guān)節(jié)病5. 其他(請注明)T5C 6. 免疫史a. 累計(jì)服脊髓灰質(zhì)炎疫苗次數(shù) 次 （99. 不詳）詳）T7A b. 服苗依據(jù)T7N1 c. 最近一次服苗1) 日期2) 服苗形式: d. 未全程免疫主要原因 年 月日3.其他(請注明)1.未接到通知 2.生病不能接種3. 3.無接種人員 4. 家長拒絕5.其他(請注明)T7N2 /T7N3 T7I 7. 實(shí)驗(yàn)室資料a. 第一份糞便標(biāo)本: 1).采集日期2).采集人姓名3).采集人單

11、位4).省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到 糞便日期5).標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送6).標(biāo)本狀態(tài)7).標(biāo)本量8).是否進(jìn)行病毒分離9).標(biāo)本接種日期10).是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒 年 月日 年 月日1. 是 2. 否1. 好 2. 差約克， 99. 不詳1. 是 2. 否 年 月日1. 是 2. 否1. 是 2. 否T9A1 /T9AN1 /T9AN2 T9AN3 T9AN4 T9AN5 T9AN6 /T9AN7 T9A4 T9A5 13).III 型病毒 14).其它腸道病毒 15).檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期 16).國家實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期 17).收到國家實(shí)驗(yàn)室 結(jié)果日期 b. 第

12、二份糞便標(biāo)本: 1).采集日期 2).采集人姓名 3).采集人單位 4).省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到 糞便日期 5).標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送 6).標(biāo)本狀態(tài) 7).標(biāo)本量 8).是否進(jìn)行病毒分離 9).標(biāo)本接種日期 10).是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒分型 11).I 型病毒 12).II 型病毒 13).III 型病毒 14).其它腸道病毒 15).檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告 日期 16).國家實(shí)驗(yàn)室收 到分離物日期17).收到國家實(shí)驗(yàn) 室結(jié)果日期1. 是 2. 否1. 是 2. 否 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日1. 是 2. 否1. 好 2. 差約克，99. 不詳1. 是 2. 否 年 月日1. 是 2.

13、否1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否 年 月日年 月日 年 月日T9A6 T9A7 T9AN8 /T9AN9 /T9AN10/T9B1 /T9BN1 /T9BN2 T9BN3 T9BN4 T9BN5 T9BN6 /T9BN7 T9B4 T9B5 T9B6 T9B7 T9BN8 /T9BN9 /T9BN10/c. 國家實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果 1）. 毒株性質(zhì) I型脊髓灰質(zhì)炎野病毒型脊髓灰質(zhì)炎野病毒型脊髓灰質(zhì)炎野病毒型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒 其它腸道病毒 待定 2). 國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期 年 月日T9CN1 T9CN2 T9CN3 T9CN4

14、T9CN5 T9CN6 T9CN7 T9CN8 T9CN9 / (省疾病控制中心填寫)T11A a. 如為脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例， 依據(jù): 1).無合格糞便標(biāo)本或無標(biāo)本1. 是 2. 否T11N1 2).發(fā)病60天后無其他病因仍殘留麻痹 T11B5 1. 是 2. 否 3).病例失訪1. 是 2. 否T11B6 4).病例死亡1. 是 2. 否T11B7 5).省級(jí)專家診斷小組認(rèn)定 1. 是 2.否 T11N2 b.如為排除病例，1)病毒學(xué)分類依據(jù)1.合格糞便標(biāo)本，脊髓灰質(zhì)炎病毒分離陰性 2.臨床不懷疑為脊髓灰質(zhì)炎(省級(jí)專家小組認(rèn)定)T11D 2)臨床分類 1.格林-巴利綜合癥 4其他(請注明

15、)T11N4 c . 如為脊髓灰質(zhì)炎確診病例，依據(jù):本土脊灰野病毒病例輸入脊灰野病毒病例輸入脊灰野病毒再傳病例待定T11N3 省級(jí)疾病預(yù)防控制中心收到本表的時(shí)間年 月日T0 /單位負(fù)責(zé)人（簽字）：，填表人，報(bào)告日期 年 月日急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表表 號(hào)：衛(wèi)40表-1制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)函200272 號(hào)有效期至：2004年填報(bào)單位：1. 編號(hào) a. 病例編號(hào)T1A2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別1. 男 2. 女T2B c. 出生日期年月日T2D / d. 病人詳細(xì)住址9. 麻痹60天后隨訪 a. 是否進(jìn)行病例隨訪1. 是 2. 否T1

16、0A b. 隨訪單位1. 縣級(jí) 2. 地區(qū)級(jí) 3. 省級(jí)T10B c. 隨訪日期 年 月日T10C/ d. 隨訪人姓名 e. 病例死亡1. 是 2. 否T10E f. 病例失訪1. 是 2. 否T10N1 g. 是否殘留麻痹， 1. 是 2. 否T10G 麻痹部位: h. 左上肢:1. 不能運(yùn)動(dòng) 2. 輕微運(yùn)動(dòng)3. 能水平運(yùn)動(dòng) 4. 能垂直運(yùn)動(dòng) 5. 能抵抗外力運(yùn)動(dòng) 6. 正常運(yùn)動(dòng)T10G1 i. 右上肢(與9h左上肢編碼相同)T10G2 j. 左下肢(與9h左上肢編碼相同)T10G3 k. 右下肢(與9h左上肢編碼相同)T10G4 l. 肢體感覺障礙1. 有 2. 無 3. 不知道T10N2

17、 部位(請注明)： m. 如有大小便失禁，持 續(xù)時(shí)間 天 T10N3 n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 無 9. 不能判斷T10小時(shí) o. 踝陣攣1.有 2. 無 9. 不能判斷T10N4 P. 肌肉萎縮 部位（請注明）1.有 2. 無 9. 不能判斷T10N5 q. 深部腱反射異常 如果異常 跟腱 膝 肱二頭肌1.是 2.否 9. 不能判斷T10N6 T10N7 T10N8 T10N9 r. 行走能力3. 不需協(xié)助但跛行4.未到行走年齡，不能判斷T10K s. 檢查醫(yī)師3.神經(jīng)科醫(yī)師 4. 其他 (請注明)T10L T隨訪表送達(dá)省疾病預(yù)防控制中心日期年 月日T10M 單位負(fù)責(zé)人（簽字）：，填

18、表人，報(bào)告日期 年 月日急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表說明調(diào)查目的：收集急性弛緩性麻痹病例個(gè)案及隨訪信息。填報(bào)單位：省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。報(bào)告日期：省級(jí)免疫規(guī)劃監(jiān)測機(jī)構(gòu)將本調(diào)查表及其麻痹60天后隨訪調(diào)查表錄入計(jì)算機(jī)，每月12-14日報(bào)中國疾病控制中心。填表說明：(一)急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表1急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表（簡稱個(gè)案表）由調(diào)查記錄部分（左欄、中欄）和計(jì)算機(jī)編碼部分（右欄）組成。調(diào)查記錄部分除特別注明的項(xiàng)目外均采用畫圈的形式，由調(diào)查人員填寫。編碼部分由省級(jí)負(fù)責(zé)監(jiān)測工作的人員根據(jù)文字記錄資料完成。2個(gè)案表部分項(xiàng)目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表”（簡稱隨訪表）中的內(nèi)容相

19、同，如“”、“”等均與個(gè)案表相同。3病例編號(hào)：共11位數(shù)，第1-6位為縣級(jí)國標(biāo)碼（行政區(qū)劃代碼），7、8位表示AFP病例發(fā)病年份，9-11位為縣級(jí)單位的病例順序編號(hào)。將編碼依次填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。所有國標(biāo)編碼應(yīng)根據(jù)1999年發(fā)行的國標(biāo)碼手冊填寫。4詳細(xì)說明略。(二)急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪表 隨訪表是個(gè)案表的一部分，是由個(gè)案表的“1、編號(hào)，2、基本情況”和本表的“9”兩部分組成，即本表是個(gè)案表的第9部分。在完成病例調(diào)查后，填寫個(gè)案表，隨訪表則保留在縣級(jí)衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，在進(jìn)行60天隨訪時(shí)填寫本表，并于75天內(nèi)寄送到省級(jí)疾病預(yù)防控制中心后，由免疫規(guī)劃部門的工作人員將個(gè)案表和隨訪表裝訂在一起，形

20、成一份完整的調(diào)查表。詳細(xì)說明略。2.1.2 對高危AFP病例和聚集的臨床符合病例調(diào)查報(bào)告(表-1-)對高危AFP病例和聚集的臨床符合病例調(diào)查報(bào)告（專家組檢查、訪視病例記錄報(bào)告參照此格式完成）1. 病例情況1.1 基本情況病例ID編碼姓名性別出生日期 年 月 日家庭住址發(fā)病地點(diǎn)被調(diào)查人父/母/其他監(jiān)護(hù)人，姓名脊灰免疫史 接觸史（發(fā)病前是否到過外地，是否與其它麻痹病人接觸過）1.3 麻痹日期 年 月 日1.4 病史l.5 臨床主要癥狀與體征1.5.1 麻痹前主要癥狀與體征1.5.2 麻痹后主要癥狀與體征包括：發(fā)熱與麻痹的關(guān)系、麻痹部位及程度（包括肌力、肌張力）、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（包括生理反射、病理

21、反射檢查結(jié)果）、輔助檢查結(jié)果、其它1.6 初步診斷:1.7 就診治療主要經(jīng)過:（時(shí)間、醫(yī)院、接受的主要治療）1.8 病例轉(zhuǎn)歸情況 包括：麻痹恢復(fù)情況（包插肌力、肌肉萎縮程度、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果，如生理反射、病理反射檢查結(jié)果）、其它1.9 出院診斷： 1.10 第一次調(diào)查日期 年 月 日1.11 采便情況 第一份糞便標(biāo)本采集日期： 年 月 日，病毒分離結(jié)果： 第二份糞便標(biāo)本采集日期： 年 月 日，病毒分離結(jié)果： 未采集到合格糞便標(biāo)本的原團(tuán)：1.12隨訪情況1.12.1 隨訪日期 年 月 日1.12.2 未進(jìn)行隨訪的原因1.12.3 隨訪結(jié)果：死亡、失訪、殘留麻痹情況（包括肌力、肌肉萎縮裎度、神經(jīng)系

22、統(tǒng)檢查結(jié)果，如生理反射、病理反射檢查結(jié)果）l.12.4 隨訪人員：神經(jīng)內(nèi)科/兒科臨床醫(yī)生、流行病人員2. 本次調(diào)查情況2.1 病例轉(zhuǎn)歸情況 包括：麻痹恢復(fù)情況（包括肌力、肌肉萎縮程度）、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（包括生理反射、病理反射檢查結(jié)果）、其它癥狀與體征2.2 調(diào)查組診斷及診斷依據(jù)2.3 病例影像資料3. 綜合情況調(diào)查3.1 兒童居住環(huán)境情況描述3.2 病例周圍5名接觸者大便標(biāo)本采集及分離結(jié)果（描述）3.3 病例周圍5歲以下兒童接種率調(diào)查結(jié)果（描述）3.4 病例住所周圍AFP病例主動(dòng)搜索結(jié)果（描述）3.5 對病例發(fā)病所在縣縣級(jí)及以上醫(yī)院AFP主動(dòng)搜索結(jié)果（描述）4. 調(diào)查組成員姓名、專業(yè)、職稱5

23、. 調(diào)查日期： 年 月 日2.1.3 麻疹疑似病例個(gè)案調(diào)查表（表2-1-3）疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表表 號(hào): 備案機(jī)關(guān): 備案文號(hào): ?。旱兀嚎h：鄉(xiāng)： 村：省、地、縣國標(biāo)碼一. 病例調(diào)查情況：1. 報(bào)告日期：_年_月_日2. 調(diào)查日期：_年_月_日3. 病例姓名:_ 聯(lián)系人姓名:_5. 居住地址:_6. 是否流動(dòng)人口: 1.是 2.否 9.不詳 如果是，則來自哪個(gè)?。?. 出生日期:_年_月_日（或年齡: _歲或_月齡）8. 出疹： 出疹日期 _年_月_日9. 發(fā)熱： 發(fā)熱日期 _年_月_日如果接種過，則：c.最后一劑接種時(shí)間：_年_月_日16. 是否采集標(biāo)本：1. 是（填寫實(shí)驗(yàn)室檢測部分）2.

24、 否（到第20項(xiàng)）二. 實(shí)驗(yàn)室檢測：17采集血清標(biāo)本： 1. 是 2. 否 （到第19項(xiàng)）a. 實(shí)驗(yàn)室級(jí)別： 1. 省級(jí) 2. 地市級(jí)b. 采集日期：_年_月_日c. 收到標(biāo)本日期：_年_月_日f. 麻疹實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日g. 風(fēng)疹實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日h. 是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)： 1. 是 2. 否18. 采集第2份血清標(biāo)本： 1. 是 2. 否（到第19項(xiàng)）a實(shí)驗(yàn)室級(jí)別： 1. 省級(jí) 2. 地市級(jí)b采集日期：_年_月_日c收到標(biāo)本日期：_年_月_日f. 麻疹實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日g. 風(fēng)疹實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日h. 是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)： 1.

25、是 2. 否19. 采集病毒分離標(biāo)本： 1.是 2.否（跳到第20項(xiàng)）A實(shí)驗(yàn)室級(jí)別： 1. 省級(jí) 2. 國家級(jí)B標(biāo)本類型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他C采集日期：_年_月_日D收到標(biāo)本日期：_年_月_日F病毒分離方法： 1. B 95 A 2. Vero細(xì)胞 3. 其他g細(xì)胞融合病變： 1. 陽性 2. 陰性 h實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日i是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)： 1. 是 2. 否三分類：20. 病例分類結(jié)果：1. 確診病例 2. 排除 3. 待定 4. 臨床診斷 9. 不詳如果是確診病例，依據(jù)：1. 實(shí)驗(yàn)室確診 2. 流行病學(xué)聯(lián)系（臨床確診） 如果是排除病例，依據(jù)：1

26、. 風(fēng)疹 2. 其他 3. 不詳病例調(diào)查員：標(biāo)本采集員：實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告員：疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表說明第一部分:病例調(diào)查情況一、填表單位及報(bào)送日期：醫(yī)療衛(wèi)生單位或人員發(fā)現(xiàn)麻疹疑似病例后，城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地區(qū)的縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)報(bào)告；縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)接到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)利用本調(diào)查表對疑似麻疹病例進(jìn)行調(diào)查。二、本表供所有省份開展疑似麻疹病例調(diào)查（包括麻疹個(gè)案調(diào)查和麻疹暴發(fā)時(shí)個(gè)案調(diào)查）時(shí)使用。開展血清學(xué)檢測的地市或省級(jí)麻疹實(shí)驗(yàn)室工作人員將實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果填入本調(diào)查表的相應(yīng)部分。三、本表中的日期均為公歷日期。四、填表說明：1、省、地、縣國標(biāo)碼：為6位縣國標(biāo)碼，前2位代表省，中間2位代

27、表地市，后2位代表縣，該編碼由縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)統(tǒng)一填寫。第一部分：病例調(diào)查情況2、報(bào)告日期：為縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)衛(wèi)生院防?？曝?fù)責(zé)調(diào)查人員以任何形式（書面、電話或口頭）收到病例報(bào)告的日期。3、調(diào)查日期：為縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)組織調(diào)查的日期。4、病例姓名：患者如為兒童，同時(shí)填寫聯(lián)系人姓名。5、是否流動(dòng)人口：這里指以縣（市、區(qū)）為單位居住不滿3個(gè)月或無當(dāng)?shù)鼐幼∽C的人群。如果為外省流動(dòng)人口，則填寫來自省的省名和相應(yīng)的國標(biāo)碼；如果為省內(nèi)各地區(qū)、縣之間流動(dòng)的人口，則寫來自本省，后面的方格內(nèi)填寫縣國標(biāo)碼。6、出生日期：如果出生日期為陰歷，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為公歷日期。如果出生日期不詳，則填寫估算年齡或月齡。7、出疹日期

28、：是指皮膚開始出現(xiàn)紅色斑丘疹的日期。8、發(fā)熱日期：指病人體溫超過37時(shí)的日期。如未測體溫，可以家長判斷為主。9、如果有咳嗽、卡他性鼻炎、結(jié)膜炎等癥狀，則在相應(yīng)項(xiàng)目選擇“是”；無相應(yīng)癥狀，則選擇“否”；癥狀不詳，則選擇“不詳”。10、是否死亡一項(xiàng)中，“不詳”是指調(diào)查時(shí)失訪病例。11、是否接種過麻疹疫苗：如果未接種疫苗或接種情況不詳，則直接回答第15項(xiàng)。12、免疫史來源：如果接種過麻疹疫苗則要查找或詢問接種史來源，除“接種證”、“接種卡”和“家長回憶”以外的其他來源為“其他”。13、接種劑次：如果麻疹疫苗接種按實(shí)際接受麻疹疫苗接種次數(shù)進(jìn)行選擇，如接種次數(shù)不詳，填“9”。14、最后一劑接種時(shí)間：是指

29、發(fā)病前最后一次接種麻疹疫苗的日期。15、是否暴發(fā)：指是否為某一起暴發(fā)中的病例。16、是否采集標(biāo)本：指是否采集血清學(xué)或病毒學(xué)標(biāo)本。如果未采集標(biāo)本，則直接回答第20項(xiàng)。第二部分：實(shí)驗(yàn)室檢測1、采集血清標(biāo)本：指麻疹疑似病例出疹后是否采集的血標(biāo)本。2、實(shí)驗(yàn)室級(jí)別：請選擇第一份血清檢測的實(shí)驗(yàn)室。3、采集日期：縣級(jí)防疫人員采集病例標(biāo)本的日期。4、收到標(biāo)本的日期：進(jìn)行血清學(xué)檢測的實(shí)驗(yàn)室（省級(jí)、地市級(jí)）收到標(biāo)本的日期。5、標(biāo)本狀況：“合格”指在患者出疹后428天內(nèi)采集，血標(biāo)本無明顯溶血現(xiàn)象，無污染，分離的血清量大于50l，標(biāo)本冷藏運(yùn)輸（4-8）或冷凍保存(-20)。上述條件不符合其中任何一條則為“不合格”。如

30、果標(biāo)本采樣日期、有無污染或溶血等情況不明則為“不詳”。6、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：如尚未進(jìn)行麻疹、風(fēng)疹I(lǐng)gM檢測或結(jié)果可疑選擇“待定”。7、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：地市或省級(jí)麻疹實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果向同級(jí)麻疹流行病學(xué)監(jiān)測組報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的日期。8、是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：本級(jí)實(shí)驗(yàn)室是否將標(biāo)本送往上級(jí)實(shí)驗(yàn)室。9、上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：指上級(jí)反饋的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。10、第2份血清標(biāo)本：第1份血采集7-10天后收集第2份血樣以重復(fù)檢測IgM在下列情況下需采集第2份血樣：（1）第1份血在出疹3日內(nèi)采集的，而且ELISA檢測IgM為陰性，實(shí)驗(yàn)室需要采集第2份血樣來重復(fù)IgM檢測以排除第1份樣品中出現(xiàn)假陰性的可能。（2）IgM捕捉

31、ELISA檢測結(jié)果可疑。（3）臨床需要對個(gè)別初診為陰性的病人做出確診。（4）標(biāo)本狀況：“合格”指在患者出疹后428天內(nèi)采集，血標(biāo)本無明顯溶血現(xiàn)象，無污染，分離的血清量大于50l，標(biāo)本冷藏運(yùn)輸（4-8）或冷凍保存(-20)。上述條件不符合其中任何一條則為“不合格”。如果標(biāo)本采樣日期、有無污染或溶血等情況不明則為“不詳”。（5）細(xì)胞融合病變：如果接種病毒后細(xì)胞出現(xiàn)融合性病變?yōu)椤瓣栃浴保鐭o融合病變?yōu)椤瓣幮浴?。?）實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：省級(jí)或國家級(jí)麻疹實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果向同級(jí)麻疹流行病學(xué)監(jiān)測組報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的日期。（7）上級(jí)實(shí)驗(yàn)室麻疹病毒鑒定：指上級(jí)實(shí)驗(yàn)室反饋的PCR檢測結(jié)果。（8）上級(jí)實(shí)驗(yàn)室基因型

32、鑒定結(jié)果：指上級(jí)實(shí)驗(yàn)室反饋的相應(yīng)序列分析鑒定結(jié)果。第三部分：分類1、病例分類“確診病例”：包括實(shí)驗(yàn)室確診病例和臨床確診病例?！皩?shí)驗(yàn)室確診病例”是指疑似麻疹病例有完整的流行病學(xué)調(diào)查資料，血清學(xué)診斷麻疹I(lǐng)gM抗體陽性；或從疑似麻疹病例的標(biāo)本中分離到麻疹病毒。臨床確診病例是指疑似麻疹病例有完整的流行病學(xué)調(diào)查資料，標(biāo)本檢測結(jié)果為陰性或沒有標(biāo)本檢測結(jié)果，且與實(shí)驗(yàn)室確診麻疹病例有明顯流行學(xué)聯(lián)系；或?qū)嶒?yàn)室排除其它出疹性疾病?！芭R床診斷病例”：未進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查或完成調(diào)查前失訪或死亡的病例，實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為陰性或無實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果的臨床報(bào)告病例，且與實(shí)驗(yàn)室確診病例沒有流行病聯(lián)系。“排除病例”：有完整的流行病學(xué)調(diào)

33、查資料，采集了合格血標(biāo)本，經(jīng)合格實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果陰性；或經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)為其它發(fā)熱出疹性病例（如風(fēng)疹等）；或無實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果的臨床報(bào)告病例，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，證實(shí)與其它實(shí)驗(yàn)室確診病例無流行病學(xué)聯(lián)系，并且能明確找出是由其它原因引起發(fā)熱出疹的病例（如藥物性過敏性皮疹等）。“風(fēng)疹”：實(shí)驗(yàn)室診斷為“風(fēng)疹”的麻疹疑似病例或與實(shí)驗(yàn)室確診風(fēng)疹有流行病學(xué)聯(lián)系的麻疹疑似病例?！捌渌保簩?shí)驗(yàn)室明確診斷為“其他”病原體（非風(fēng)疹）引起的出疹性疾病或雖無實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，但流行病調(diào)查能明確找出引起發(fā)熱出疹性疾病的“其他”原因?！安辉敗保簩?shí)驗(yàn)室診斷雙陰性結(jié)果，又沒有與實(shí)驗(yàn)室確診麻疹或風(fēng)疹病例有流行病學(xué)聯(lián)系，又不能明確的其它出疹性疾

34、病。2、病例調(diào)查員，標(biāo)本采集員和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告員簽名，對相應(yīng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)。2.1.4 麻疹病例（暴發(fā)）調(diào)查表(表2-1-4)麻疹病例（暴發(fā)）調(diào)查表表 號(hào): 制表機(jī)關(guān): 備案機(jī)關(guān): 備案文號(hào): 省地（自治區(qū)、直轄市）：地（市、州、盟）：縣（市、區(qū)、旗）：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦）：村（居委會(huì)）：序號(hào)病人姓名性別家庭住址流動(dòng)人口出生日期出疹日期發(fā)熱日期咳嗽卡他鼻炎結(jié)膜炎死亡麻疹疫苗接種次數(shù)暴發(fā)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果病例分類結(jié)果備注調(diào)查人員： 調(diào)查日期： 年 月 日 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告人：麻疹病例（暴發(fā)）調(diào)查表說明1. 本表由縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)結(jié)合傳染病報(bào)告情況進(jìn)行填寫。2. 本表用于所有未開展麻疹病例個(gè)案調(diào)查的散發(fā)麻疹疑似病例以

35、及麻疹暴發(fā)中未進(jìn)行個(gè)案調(diào)查的病例的調(diào)查。建議將散發(fā)病例和暴發(fā)病例分別進(jìn)行記錄，每一起暴發(fā)單獨(dú)填寫一張病例調(diào)查表。3. 表中所有日期項(xiàng)，應(yīng)填寫公歷日期。4. 患者如為兒童，同時(shí)填寫家長姓名。5. 家庭住址：住址填寫病人發(fā)病時(shí)家庭住址。6. 流動(dòng)人口：填寫“是”或“否”或“不詳”。如是流動(dòng)人口，則寫明來自哪個(gè)省或省內(nèi)。（流動(dòng)人口定義同麻疹病例個(gè)案調(diào)查表）。7. 出生日期：如果出生日期確實(shí)不詳，則應(yīng)填寫估算年齡，并標(biāo)明年齡的單位。8. 出疹日期：是指皮膚開始出現(xiàn)紅色斑丘疹的日期。9. 如果有咳嗽、卡他性鼻炎、結(jié)膜炎等癥狀，則在相應(yīng)欄目中填“有”；無相應(yīng)癥狀，則在相應(yīng)欄目中填“無”；癥狀不詳，則在相應(yīng)

36、欄目方格中填“不詳”。10. 死亡：如患者死亡在相應(yīng)欄目填“是”，否則填寫“否”，調(diào)查時(shí)失訪病例則填“不詳”。11. 麻疹疫苗接種次數(shù)：按實(shí)際接受麻疹疫苗接種次數(shù)（0，1，2或 ³2）填入相應(yīng)欄目，如接種次數(shù)不詳，填“不詳”。12. 暴發(fā)：如果病例屬于某起暴發(fā)，則在該欄目中填寫“是”，如果為散發(fā)病例，則填寫“否”。13. 如采集實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本則注明標(biāo)本類型。14. 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室反饋實(shí)際結(jié)果填寫，“麻疹陽性”、“麻疹陰性”、“風(fēng)疹陽性”、“風(fēng)疹陰性”、“雙陽性”、“雙陰性”。15. 病例分類結(jié)果：按標(biāo)準(zhǔn)定義和分類標(biāo)準(zhǔn)填寫（標(biāo)準(zhǔn)及分類見個(gè)案調(diào)查表說明）。病例調(diào)查人員、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果填報(bào)

37、人應(yīng)簽名，對相應(yīng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)。2.1.5 新生兒破傷風(fēng)疑似病例調(diào)查表（表2-1-5）表 號(hào)：衛(wèi)40表-1制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)函200272 號(hào)有效期至：2004年新生兒破傷風(fēng)疑似病例個(gè)案調(diào)查表 填報(bào)單位（簽章）: 1. 病例基本情況NT1A 病例編號(hào) NT1B 病例戶口類型 1本縣（區(qū)） 2 本?。ㄊ?自治區(qū)） 3 外省 NT1C 病例戶口所在地 省縣 NT1D 現(xiàn)家庭住址 省縣鄉(xiāng)村NT1E 患兒性別 1 男 2 女 NT1F 出生日期年月日 /NT1G 出生地點(diǎn) 1. 縣及以上醫(yī)院 2.鄉(xiāng)醫(yī)院 3.村衛(wèi)生所 4.家中 5.其他 2. 母親免疫與產(chǎn)前檢查情況NT2A 母親年齡 歲 NT2B 母親在