無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣模式在極低出生體重兒呼吸支持中的應(yīng)用

1、【新生兒疾病研究】無(wú)創(chuàng)高頻振葫通氣模式在極低出生體重兒呼吸支持中的應(yīng)用本文刊于:中華兒科雜志,2021,55(03): 177-181 王紅 施麗萍馬曉路林慧佳許燕萍杜立中單位：大學(xué)醫(yī)學(xué)院附 屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 摘要目的評(píng)價(jià)經(jīng)鼻 無(wú)創(chuàng)高頻振蒲通氣(nHFOV)在極低出生體重兒呼吸支持中的 有效性和平安性。方法2021年1至10月大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥 監(jiān)護(hù)病房(NICU)中共有36例極低出生體重兒應(yīng)用nHFOV,其 中男24例、女12例，出生胎齡(27.52.5)周，出生體重(980 318)g,回憶性病例對(duì)照的方法調(diào)查分析極低出生體重兒應(yīng) 用nHFOV的參數(shù)設(shè)置、不良反響

2、、應(yīng)用前后呼吸功能的變化 及最終結(jié)果。nHFOV應(yīng)用前后比扔采用t檢驗(yàn)或兩相關(guān)樣本 比抓的非參數(shù)檢驗(yàn)，不同治療方式組間比抓采用x2檢驗(yàn)。 結(jié)果36例患兒中共有32例(89%)切換為nHFOV后骯止了氣 管捕管。17例患兒在其他無(wú)創(chuàng)繭助通氣支持失敗后進(jìn)展?fàn)I救 性治療，19例從氣管捕管機(jī)械通氣模式直接改nHFOV預(yù)骯 性治療。營(yíng)救性治療患兒應(yīng)用nHFOV后24 h呼吸暫停的次 數(shù)、血氧飽和度(SpO2)低于0.85的次數(shù)、動(dòng)脈血二氧化碳分 壓(PaCO2)水平及吸入氧濃度(FiO2)均較應(yīng)用前24 h明顯下降 (1.21.1)比(6.32.1)次，(1.11.2)比(4.31.5)次，(438)比

3、(56 10)mmHg, 0.300.07 tt 0.390.11, 1 mmHg = 0.133 kPa, t =7.562、8.913、4.179、3.437, P 均 2 及 PaCO2 水平與應(yīng)用 前差異均無(wú)統(tǒng)廿學(xué)意義0.420.12比0.400.10, (498)mmHg 比(487)mmHg, t = 0.872, 0.501, P 均0.05,但平均氣道 壓較前下降(7.92.6)比(9.61.6)cmH20, 1 cmH2O = 0.098 kPa, t = 2.198, P = 0.041o4 M患兒發(fā)生鼻中隔黏膜損傷，無(wú)其地 不良反咆。結(jié)論nHFOV作為一種新的無(wú)i通氣模式

4、在極低出生體 重兒中的應(yīng)用平安有效，可以作為其他無(wú)冊(cè)軸血通氣支持失 敗后的治療或有撤機(jī)失敗高風(fēng)險(xiǎn)患兒的預(yù)肪性治療，從而陸 止氣管描管機(jī)械通氣。葩著極低出生體重兒存活率的上升，其相關(guān)并發(fā)癥也越來(lái)越 高。支氣管肺發(fā)育不良(BPD)是影喑極低出生體重兒死亡和預(yù) 后的主要疾病之一，呼吸機(jī)相關(guān)性師損傷在BPD的發(fā)生中起 了非常重要的作用。氣管捕管機(jī)械通氣在極低出生體重兒中 的應(yīng)用已被證明與一系列呼吸機(jī)相關(guān)性加損傷相關(guān)，包括 BPD、呼吸機(jī)相關(guān)性師炎、氣漏綜合征等1,2。為了盡可能 地減少呼吸機(jī)相關(guān)性師損傷，多種無(wú)創(chuàng)輔助通氣(noninvasive ventilation, NIV)模式已被應(yīng)用于臨床，主

5、要包括高流量鼻導(dǎo)管 通氣，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP),經(jīng)鼻間啟正壓通氣 (NIPPV)等，但研究報(bào)道極低或超低出生體重兒應(yīng)用這些模式 的改用有創(chuàng)呼吸支持率仍高達(dá)40%44%3,4。近幾年， 種相對(duì)較新的NIV模式，經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)高頻振蒲通氣(noninvasive high - frequency oscillation ventilation, nHFOV)逐浙應(yīng)用于臨 床，該模式通過(guò)經(jīng)鼻通氣管、面罩或鼻咽管將振葫壓力波作 用于肺部而發(fā)揮呼吸支持作用5,6。但有關(guān)nHFOV的臨床研 究較少，本研究總結(jié)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān) 護(hù)病房(NICU)應(yīng)用nHFOV的經(jīng)歷,分林其參數(shù)設(shè)置

6、、有效性、 平安性及對(duì)呼吸功能的影響，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 對(duì)象和方法一、對(duì)象本研究系回憶性研究，采取病例自身對(duì) 照的研究方法，獲大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批 (2021 -IRB- 027)o2021年1至10月大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院NICU中共有36 例極低出生體重兒應(yīng)用nHFOV支持，作為研究對(duì)象,其中男 24例、女12例，出生胎齡(27.52.5)周，出生休重(980318)g ； 17例患兒為營(yíng)救性治療，19例為預(yù)航性治療。營(yíng)救性治療 定義:其他NIV模式失敗，即出現(xiàn)(1)需要吸入氧濃度 (Fi02)0.50才能維持血氧飽和度(SpO2) 0.85 0.93 ； (2)

7、頻發(fā) 呼吸暫停(4次/h以上)或嚴(yán)重呼吸暫停需面罩船壓給氧超過(guò)1 次/h以上;(3)嚴(yán)重二氧化碳潴留，動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)65 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)和 pH2： 0.30 0.50； 平均氣道壓(MAP) ： 8 12 cmH20(1 cmH20 = 0.098 kPa)，和(或) 曾有撤機(jī)失敗經(jīng)歷。二、方法1 臨床資料釆集:收集所有患兒的臨床資料,色括出生胎 齡、出生體重、性別、根底疾??；nHFOV前的呼吸支持模式 及參數(shù)、呼吸暫停M SpO2水平、PaCO2水平；nHFOV的參 數(shù)、使用時(shí)間、呼吸暫停M PaCO2水平；nHFOV后72 h.

8、7d 是否再次氣管捕管機(jī)械通氣；nHFOV可能的不良反響：鼻中 隔損傷、鼻腔黏梢分滋物致氣道諸塞、腹張、腸穿孔、新生 兒壞死性小腸結(jié)腸炎、顱出血。2. nHFO V應(yīng)用的設(shè)備：無(wú)皿高瀕呼吸機(jī)型號(hào):3090(MedinCNO),德國(guó)，高頻振葫通氣模式，以下簡(jiǎn)押MedinJ, 通過(guò)振葫氣流在發(fā)生器中產(chǎn)生頻率為5 20 Hz的振葫壓力，其振幅調(diào)節(jié)圍為10級(jí);有創(chuàng)高頻呼吸機(jī)型號(hào):SLE 5000Infant Ventilator,英國(guó)，HFO模式，以下簡(jiǎn)押SLE 5000J采用 雙孔鼻塞通氣管，在患兒回路產(chǎn)生無(wú)創(chuàng)高瀕振蒲通氣壓力。3. nHFO V參數(shù)的設(shè)置及調(diào)整:(1)nHFO V的起始參數(shù)設(shè)置:

9、頻率:7 12 Hz；振幅：Medin(410 級(jí))、SLE 5000(12-25 cmH20),以頸部及腳廓有良好的振蒲為根底，然后根據(jù) 血?dú)?PaCO2 進(jìn)一步調(diào)整；MAP： Medin(510cmH20)、SLE 5000(7 15 cmH20)，根據(jù)關(guān)部X線片調(diào)整以保持兩肺下緣在 第89后肋間。(2)nHFOV切換為其他NIV的參數(shù)要求： MAP2O；無(wú)頻繁或嚴(yán)重呼吸暫停；PaCO2在允許圍；Fi0220.60, SpO22265mmHg, pH4. 定義：呼吸暫停是指呼吸停頓時(shí)間超過(guò)20s,或。先 天性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照？實(shí)用新生兒學(xué)?(第4版)8o三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0

10、軟件進(jìn)展統(tǒng)廿分析，正態(tài)分 布廿量資料以士s表示，非正態(tài)分布資料以M(Q1,Q3)表示, 治療前后對(duì)照比抓采用配對(duì)樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)或兩相關(guān)樣本 比抓的非參數(shù)檢驗(yàn)，不同治療方式組間比折釆用X2檢驗(yàn)，P 結(jié)果一、一般資料36例患兒nHFOV應(yīng)用時(shí)日齢為24(13, 48)d,體重為(1 449 692)g;根底疾病為BPD 27例(75%),先天性肺炎8例(22%), 呼吸暫停1例(3%)；營(yíng)救性治療患兒的出生胎齡和體重為 (26.91.5)周 s (911171)g,應(yīng)用時(shí)日齢和體重為 22(13, 38)d、 (1 196445)g，預(yù)航性治療患兒的出生胎齡和體重為(27.62.2) 周、(1

11、042402)g,應(yīng)用時(shí)日齡和休重為28(13,70”、(1 675 800)go二、nHFOV的應(yīng)用指征、結(jié)果及呼吸參數(shù)36例nHFOV支持 患兒中32例(89%)切換成nHFO V后骯止氣管捕管。營(yíng)救性治 療及預(yù)航性治療兩組患兒的呼吸參數(shù)見(jiàn)表1。17例營(yíng)救性治 療患兒的原呼吸支持模式分別為1例高流量鼻導(dǎo)管吸氧、4 例NCPAP、2例雙水平正壓通氣、10例NIPPV,在nHFOV支 持72h及7d各有1例再次氣管捕管機(jī)械通氣。19例預(yù)航性 治療患兒中分別有7例從髙頻振葫通氣、12例從同步間歇指 令通氣模式直接抜除氣管捕管改nHFOV支持。預(yù)骯性治療患 兒共有2例在nHFOV支持72 h再次氣

12、管描管機(jī)械通氣。 三、nHFOV治療前后呼吸功能、FiO2、PaCO2水平的變化 營(yíng)救,性治療患兒應(yīng)用nHFOV后24 h呼吸暫停、SpO2 ffl于0.85 的次數(shù)、PaCO2水平及FiO2均較應(yīng)用前24h明顯減少(P均 表2)。預(yù)航性治療患兒的PaCO2水平在撤機(jī)前與nHFOV后 24h差異無(wú)統(tǒng)ii學(xué)意義(P0.05)；撤機(jī)后24h的FiO2與撤機(jī) 前差異均無(wú)統(tǒng)ii學(xué)意義(P0.05), MAP較撤機(jī)前明顯下降(P 表3)。四、nHFOV的不良反響及兩種不同呼吸機(jī)nHFOV模式 的比#136例患兒中有4例發(fā)生鼻中隔損傷，其中3例發(fā)生 在SLE呼吸機(jī)的應(yīng)用過(guò)程中，無(wú)腹脹、腸穿孔、新生兒壞死

13、性小腸結(jié)腸炎、顱出血等不良反響。Medin與SLE 5000兩種 不同呼吸機(jī)模式的肪止氣管描管成功率和不良反響的發(fā)生 率差異均無(wú)統(tǒng)ii學(xué)意義(13/15比19/21, 1/15比3/21, X2 = 0.129、0.51, P = 0,56. 0.44)o 討論 nHFO V 作為一種相對(duì)較 新的NIV模式，被證實(shí)可以降低PaCO2水平，促進(jìn)師泡復(fù)、 改善氧合功能，涮少呼吸暫停次數(shù)，從而減少髙危患兒的氣 管描管幾率。已有相關(guān)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，但報(bào)道較少。 De Luca等9曾采用SM3100A的模型師實(shí)驗(yàn)研究nHFOV的有 效性及影響因素，得出nHFOV應(yīng)用普通鼻塞管是可行的，呼 吸機(jī)的潮氣量

14、受鼻塞大小的影響；1998年van derHoeven等 報(bào)道21例新生兒在NCPAP支持失敗后改nHFOV支持，其 PaCO2 水平 U 8.3 kPa 降至 7.2 kPa。Colaizy 等10將 14 例患 兒nHFOV支持2h后改NCPAP,發(fā)現(xiàn)患兒的經(jīng)皮二氧化碳水 平明顯下降。以上兩項(xiàng)研究均沒(méi)有報(bào)道nHFOV防止氣管捕管 柯呼吸暫停改善情況。2021年加拿大Mukerji等回憶 nHFOV在NICU的應(yīng)用,報(bào)道58%患兒成功航止氣管捕管， nHFOV可減少呼吸暫停、SpO2或心率下降的次數(shù)，降低FiO2 的耍求，進(jìn)一步證實(shí)是有效的軸助通氣模式，可減少髙危兒 氣管捕管的風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)

15、用兩種不同呼吸機(jī)的nHFOV模式 在極低出生體重兒中進(jìn)展了 nHFOV的呼吸支持治療，總體有 效率達(dá)89%。營(yíng)救性治療患兒在其他NIV失敗后改nHFOV治 療，其中88%成助肪止再次氣管捕管，應(yīng)用后二氧化碳潴留 及呼吸暫停的發(fā)作明顯好轉(zhuǎn)，證實(shí)nHFOV是一種有效的NIV 模式，可減少氣管描管風(fēng)險(xiǎn)。nHFOV在NICU的應(yīng)用指征尚 無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在以往的研究中，nHFO V大多作為NCPAP失 敗后的二線治療5,但也有在停頓氣管捕管機(jī)械通氣后直接 nHFOV維持11,且大局部應(yīng)用于體重12的研究中，nHFOV 用于新生兒暫時(shí)性呼吸困難的治療，發(fā)現(xiàn)可以縮短患兒呼吸 窘迫的病程12。Yoder等13

16、還將nHFOV成功地應(yīng)用于60 例患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)中,未發(fā)生需要?dú)夤懿豆艿那闆r。本研究中， 無(wú)論是預(yù)肪性還是營(yíng)救性應(yīng)用nHFOV均有效地骯止氣管捕 管，這些患兒中75%為BPD患兒,應(yīng)用日齡為24(13, 48)d, 提示nHFOV可用于BPD患兒以減少呼吸機(jī)相關(guān)性師損ffi。 nHFOV的氣體交換動(dòng)力學(xué)機(jī)制相對(duì)于髙頻振葫通氣(HFO)而 言尚不十分清楚。彫響nHFOV有效性的因素主要包括：呼吸 機(jī)裝置、吸氣和呼氣所占時(shí)間比（吸呼比）、壓力、振幅、i 率、師部很底疾病以員經(jīng)鼻管道或面罩的特征。由于管道與 鼻腔的密封性受眼，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了 NIPPV實(shí)施過(guò)程中壓力 及潮氣量的衰減14,15,模型腦實(shí)驗(yàn)

17、研究報(bào)道TnHFO V也存 在一樣的現(xiàn)象9,16,17。De Luca等9應(yīng)用模型肺研究不同鼻 捕管管徑大小對(duì)壓力及潮氣量的影響，發(fā)現(xiàn)參數(shù)設(shè)置一樣的 情況下管徑越大其實(shí)際的壓力和潮氣量施大，故理論上，在 鼻腔允許的圍，選擇管徑大的導(dǎo)管更利于nHFOV的通氣效 果。壓力、振幅對(duì)潮氣量的影響與HFO根本一致，但頻率對(duì) 潮氣量的影響不如HFO明顯。在臨床應(yīng)用中，nHFOV的參數(shù) 設(shè)置在不同的研究中圍波動(dòng)較大。文獻(xiàn)報(bào)道頻率的圍為6 13 Hz 7,而Mukerji等16應(yīng)用VN500模型師測(cè)試頻率對(duì) nHFOV的二氧化碳去除研究發(fā)現(xiàn)頻率為8 Hz時(shí)的效果最正 Io MAP的設(shè)置也存在較大的差異,Muk

18、erji等的研究中 MAP波動(dòng)干824cmH20,而Fischer等18的調(diào)查中其初設(shè) 值為612cmH2O,最大值718cmH20；振幅的峰值為2 70 cmH20,其最終的目標(biāo)使頸部有良好的振葫。本研 究中，Medin的nHFOV模式下的MAP及振幅明顯小于SLE 的nHFOV模式的相應(yīng)值,考慮與工作原理和背景氣流量不一 致有關(guān)，但Medin與SLE兩種不同nHFOV的I止氣管捕管成 功率無(wú)明顯差異，提示兩者的有效性無(wú)差異。nHFOV與NCPAP的裝置相做，均通過(guò)經(jīng)鼻接口向氣道施加壓 力到達(dá)支持目的，因此NCPAP的一些不良反響都可能出現(xiàn)在 nHFOV的應(yīng)用過(guò)程中，主耍包括腹脹、腸穿孔、分泌物黏稠 致上氣道阻塞、鼻中隔的損傷。Fische等18報(bào)道nHFOV的 主要不良反喑包括腹脹、分泌物黏稠致上氣道阻塞。Mukerji 等的回憶性調(diào)查研究未發(fā)現(xiàn)任何不良反響。盡