基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)與評分細(xì)則

1、學(xué)習(xí)-好資料基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)與評分細(xì)則被考核醫(yī)院時間： 年 月日折算百分制后得分考核項目分值考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法扣分原因得分組織管理（20分）一、醫(yī)院感染管理的組織機(jī)構(gòu)和部門職責(zé)101 .成立醫(yī)院感染管理委員會，一年至少兩次召開醫(yī)院感染管理會議、研究有關(guān)事項的記錄。2 .有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，有定期指導(dǎo)臨床消毒隔離和控制感染病例的情況記錄。3 .每個臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，有本科室感染控制病例的事件或情況記錄。4 .有各級各類人員醫(yī)院感染管理的崗位職責(zé)并知曉。5 .醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)持

2、證上崗?，F(xiàn)場查看查看資料二、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度5每個醫(yī)院有符合本院具體情況的規(guī)章制度，至少有“醫(yī)院感染管理制度”、“消毒隔離制度”、“手衛(wèi)生制度”、“醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置制度”、“醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度”、“職業(yè)防護(hù)制度”、“醫(yī)療廢物管理制度”、“醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度”、“一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度”。各重點科室和重點部門有自己的管理制度。每少1個扣0.5分.現(xiàn)場查看查看資料三、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)51.各級各類人員須按要求參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，要求每年不少于6學(xué)時。3分2 .后醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄.1分3 .參加醫(yī)院感染管理知識考試.1分現(xiàn)場查看查看資料基礎(chǔ)措施（55分）一、布局

3、流程21 .布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。2 .治療室、換藥室、處置室布局合理，分區(qū)明確現(xiàn)場查看查看資料二、醫(yī)院感染監(jiān)測51.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號），掌握醫(yī)院感染1診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告?，F(xiàn)場查看查看資料更多精品文檔1.1. 院感染病例要完善各項的輔助檢查，確診后填寫“醫(yī)院感染病例登記卡”，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科3 .后醫(yī)院感染病例登記本，醫(yī)院感染病例及時登

4、記4 .醫(yī)院感染漏報率W10%。二、抗菌約物使用情況51.嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合埋使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴(yán)格遵循能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用約原則?，F(xiàn)場查看查看資料2 .有“圍手術(shù)期”用藥制度，并按規(guī)定落實.3 .限制性藥物和聯(lián)合用藥有使用指征.4 .根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，提高送檢率.5 .病歷中寫明給藥劑量、途徑，并且書寫規(guī)范.四、消毒隔離執(zhí)行情況151 .科室衛(wèi)生清潔，無肉眼可見灰塵，物品擺放整齊2 .環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。3 .拖布分區(qū)使用，標(biāo)記明確

5、，分開懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗后晾干備用。4 .治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，利器盒放置于治療車的側(cè)面，治療車上應(yīng)配有速干手消毒劑。5.壓脈帶：一人一根一用一消毒，處理方法：搓洗一晾干（有污染時500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘一沖洗一晾干）6.口服藥杯：清洗一晾干（有污染時500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘一沖洗一晾干）現(xiàn)場查看查看資料更多精品文檔7 .血壓計：平時每天用清潔抹布擦抹外表面，然后每周1次用75%酒精紗布擦外表面，布袖套每周清洗1次.8 .聽診器：每次使用后用75%酒精紗布擦外表面9 .電動吸

6、引器及引流瓶：每次使用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦抹吸引器外表面。管道及引流瓶清洗一500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘一沖洗一晾干10 .體溫表：流動水清洗擦干，含氯¥肖毒劑500mg/L蓋盒浸泡30分鐘，冷開水沖凈紗布擦干備用，冷開水和消毒液每日更換，盛消毒液容器每周滅菌2次。傳染病病人和特殊感染病人專人專用11 .氧氣濕化瓶管芯、霧化瓶、呼吸機(jī)管道：清洗一500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘一清水沖洗一干燥保存一有效7天。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，24小時更換消毒，用畢終末消毒，干燥收容。吸氧濕化瓶內(nèi)用尤由水。12 .病床應(yīng)濕式清掃，一於-巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗涼

7、干備用13 .病室床頭柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干備用14 .病人衣服、床單、被套、枕套每周更氏-次，枕芯、棉被、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染，應(yīng)及時更換15 .病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒.五、無菌操作執(zhí)行情況101 .進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)疔器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽火菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡火菌。各種附于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)疔器具必須一用一滅菌。2 .高壓滅菌物品在有效期內(nèi)使用（常溫下7天），3 .尤由物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置（距離地面20cm,距離墻壁5cm）,包內(nèi)有化學(xué)滅菌效果監(jiān)測指示卡，包

8、外后滅菌包名稱、火菌日期，有效期、打包人姓名、火菌株志（3M膠帶）、不能用系繩打包法。按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。4.進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作?，F(xiàn)場查看查看資料更多精品文檔5 .配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器人一針一管一用工6 .盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證乙人一針一管一用"，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。7 .抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用尤由液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過

9、24小時不得使用?；鹁锲罚耷颉⒓啿嫉龋┮唤?jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。8 .盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，問時更換火菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。9 .從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鐐）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。無菌持物鉗罐（干罐）4小時更換1次.10、將洗凈、干燥的診疔器械、器具與物品放入2%的堿性戊二醛溶液中完全浸沒，并應(yīng)去|除器械表面的氣泡，容器加蓋，溫度20C25C,消毒作用到產(chǎn)品使用說明的規(guī)定

10、時間，一|滅菌作用10h。無菌方式取出后用無菌水反復(fù)沖洗干凈，再用無菌紗布等擦干后使用。強化酸性戊二醛使用前應(yīng)先加入pH調(diào)節(jié)劑（碳酸氫鈉），再加防銹劑（亞硝酸鈉）充分混勻。在20C25c溫度條件下，加入pH調(diào)節(jié)劑和亞硝酸鈉后的戊二醛溶液連續(xù)使用時間應(yīng)&14d。六、手衛(wèi)生制51.病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，有洗手圖。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液現(xiàn)場查看度落實情況的容器宜升-次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。2應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，可選用紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。3.不便于洗手時

11、，應(yīng)配備快速手消毒劑。速干手消毒劑寫開啟日期，易揮發(fā)性速干手消毒劑查看資料隨機(jī)提問開啟后使用期限為30天，不易揮發(fā)性速干手消毒劑開啟后使用期限為60天，4 .掌握7步洗手法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，流動水洗凈，每個步驟重復(fù)揉搓5次，整個洗手過程不小于2分鐘。5 .醫(yī)務(wù)人員掌握衛(wèi)生洗手指征和手消毒指征，回答有條理、基本要點包含在內(nèi)。更多精品文檔七、一次性醫(yī)21次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一米購，購入時索要醫(yī)疔器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、查看資料療衛(wèi)生用品醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件、醫(yī)疔器械經(jīng)營企業(yè)許可證等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。八、醫(yī)

12、療廢物及污水管理41 .醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，損傷性醫(yī)療廢物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物醫(yī)療廢物置雙層黃色包裝袋。其他感染性廢物置一層黃色包裝袋。置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存3年。2 .自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。3 .醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防嶂螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒。4 .基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（GB18466-2005）的相關(guān)要求進(jìn)行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼

13、）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進(jìn)行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放?，F(xiàn)場查看查看資料九、消母滅菌效果監(jiān)測51.空氣、物品表面、醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生、使用中的消毒劑監(jiān)測微生物半年監(jiān)測一次（重點部門除外），監(jiān)測合格。2.紫外線燈照射消毒后登記，普通紫外線使用1000小時，且每周用70-80%酒精擦拭2次，移動式消毒機(jī)是按照說明書上的，一般是5000小時左右。更換燈管時有更換日期。3 .紫外線燈管每2個月

14、用紫外線強度照射指示卡進(jìn)行輻照度值測試一次，資料保持3年。4 .醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類。使用中的含氯消毒劑每日一次監(jiān)測，（消毒濃度試紙），戊二醛每周監(jiān)測一次，并有監(jiān)測記錄。5、高壓滅菌物品，B-D試驗、工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，每鍋、每包進(jìn)行并做好記錄?，F(xiàn)場查看查看資料十、職業(yè)暴露21 .有職業(yè)暴露培訓(xùn)內(nèi)容和落實措施。2 .醫(yī)務(wù)人員知曉發(fā)生銳器傷的初步處理流程。查看資料隨機(jī)提問更多精品文檔重占八、部門（25分）781 .手術(shù)室獨立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行

15、清潔消毒處理。2 .凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。3 .手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一火菌，清洗、包裝、火菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽火菌。4 .滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)，各類包符合要求，包外標(biāo)示齊全，無過期物品。5 .麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須乙人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。6 .各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空氣，物表體表、消滅劑、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān)測合格7 .

16、嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消毒。8 .感染性醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，清潔工具專管專用，用后消毒?，F(xiàn)場查看查看資料產(chǎn)房、人流室71 .區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。2 .凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，有呼吸道及皮膚感染者不得進(jìn)入。3 .接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)乙人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)人一換4 .接送病人平車定期消毒，產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋徹底洗刷消毒2次。5 .沖洗會陰用的便器一用一消毒，每次接生后，清

17、潔消毒產(chǎn)房，污物及時傾倒，污物桶保持清潔干凈。6 .產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做HBV、HIV、HCV等傳染指標(biāo)監(jiān)測，陽，住者應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩。按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。現(xiàn)場查看查看資料更多精品文檔7.醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。垃圾出室交接登記資料齊全。胎盤及死嬰按相關(guān)醫(yī)療廢物處置。口腔科61 .布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。2 .開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。3 .手機(jī)、車針、拔牙器械、根管治疔器械、手術(shù)治療器械、牙周治疔器械等數(shù)量應(yīng)與病人相適應(yīng)。使用防虹（回）吸手機(jī)。4 .進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診疔器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。5 .口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每大清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。6.防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，必要時戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡。現(xiàn)場查看查看資料中醫(yī)臨床科41 .保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染