胡大一ACEI 在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)

1、中國(guó)中國(guó)ACEI專家共識(shí)專家共識(shí)ACEI 在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院胡大一胡大一 教授教授 為什么制訂共識(shí)？為什么制訂共識(shí)？ACEI的治療價(jià)值的治療價(jià)值過(guò)去過(guò)去10年，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定了年，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定了ACEI在心血在心血管疾病治療領(lǐng)域的重要地位管疾病治療領(lǐng)域的重要地位ACEI已被推薦用于高血壓、慢性心力衰竭、冠心已被推薦用于高血壓、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療和高危人群的二級(jí)預(yù)防病、心肌梗死的治療和高危人群的二級(jí)預(yù)防在糖尿病、腎臟病等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用在糖尿病、腎臟病等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用為什么

2、制訂共識(shí)？為什么制訂共識(shí)？中國(guó)中國(guó)ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀應(yīng)用現(xiàn)狀 ACEI使用不充分使用不充分臨床實(shí)踐與指南之間存在差距臨床實(shí)踐與指南之間存在差距一些存在爭(zhēng)議的問(wèn)題未達(dá)成共識(shí)一些存在爭(zhēng)議的問(wèn)題未達(dá)成共識(shí)歐洲共識(shí)雖已出臺(tái)，并非盡善盡美歐洲共識(shí)雖已出臺(tái)，并非盡善盡美三甲醫(yī)院三甲醫(yī)院ACEI使用也不充分使用也不充分來(lái)自全國(guó)來(lái)自全國(guó)12家醫(yī)院家醫(yī)院;共共1301例例ACS患者患者 中華心血管病雜志，2005年，33（9）：789-792http:/ 啟動(dòng)啟動(dòng)2006年年4月月14日日 與歐洲共識(shí)編寫組主席與歐洲共識(shí)編寫組主席Sendon教授交流并確立了中教授交流并確立了中國(guó)國(guó)ACEI專家共識(shí)的特點(diǎn)和方向?qū)＜?/p>

3、共識(shí)的特點(diǎn)和方向2006年年7月月24日日 初稿的討論初稿的討論2006年年11月月6日日 修改稿的討論修改稿的討論2007年年1月月27日日 多學(xué)科擴(kuò)大會(huì)議討論共識(shí)多學(xué)科擴(kuò)大會(huì)議討論共識(shí)施貴寶公司一直積極配合、支持中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)及施貴寶公司一直積極配合、支持中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)及中華心血管病雜志中華心血管病雜志制訂中國(guó)制訂中國(guó)ACEI專家共識(shí)專家共識(shí)2007年年2月共識(shí)發(fā)表于月共識(shí)發(fā)表于中華心血管病雜志中華心血管病雜志共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介專家共識(shí)：推薦內(nèi)容的分類專家共識(shí)：推薦內(nèi)容的分類上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉專家共識(shí)：證據(jù)水平的分級(jí)專家共識(shí)：證據(jù)水平的分級(jí)上海瑞金醫(yī)院施

4、仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉ACEI同時(shí)作用于同時(shí)作用于RAS和和KKS系統(tǒng)系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈肽鏈內(nèi)切酶內(nèi)切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無(wú)活性肽無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體受體ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素 IAng IIAT1受體受體 AT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF無(wú)活性肽無(wú)活性肽激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋

5、放酶BK B2受體受體ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻斷斷ARB 是是第一類藥物第一類藥物證明能降低心衰的死亡率證明能降低心衰的死亡率 是心衰治療的是心衰治療的基石基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是從階段是從階段A【前心衰前心衰 ( pre-HF ) 階段階段】 D（難治性心衰需特殊干預(yù)者）（難治性心衰需特殊干預(yù)者） 每一階段都推薦應(yīng)用的藥物每一階段都推薦應(yīng)用的藥物 ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用在心力衰竭治療中的應(yīng)用39項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示了顯示了ACEI對(duì)心衰的顯著益處對(duì)心衰的顯著益處P0.001

6、P 0.001因心力衰竭 住院或死亡總死亡率JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6 ACEI 適應(yīng)證適應(yīng)證v 全部階段全部階段 A、B、C、D 患者患者 目前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、目前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、 但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者- 階段階段A （IIa A） 階段階段B、C、D（I A）v 全部全部 NYHA I、II、III、IV 級(jí)患者（級(jí)患者（ I A） 所有慢性收縮性心力衰竭患者；所有慢性收縮性心力衰竭患者； 包括無(wú)癥狀的左室收縮功能異?；颊甙o(wú)癥狀的左室收縮功能異?；颊?都必須使用都必須使用ACEI，而

7、且需要無(wú)限期地終生使用，而且需要無(wú)限期地終生使用 除非有禁忌證或不能耐受除非有禁忌證或不能耐受ACC/AHA 心衰指南心衰指南-2005 ACEI用于心力衰竭用于心力衰竭 患者特征和適應(yīng)證患者特征和適應(yīng)證 推薦類別推薦類別 證據(jù)證據(jù) 水平水平 所有所有LVEF降低的有癥狀心衰患者降低的有癥狀心衰患者 （心功能（心功能級(jí)）級(jí)） A 心肌梗死后左室收縮功能異常心肌梗死后左室收縮功能異常 （有或無(wú)心力衰竭癥狀）（有或無(wú)心力衰竭癥狀） A 左室收縮功能異常但無(wú)心衰癥狀左室收縮功能異常但無(wú)心衰癥狀 亦無(wú)心肌梗死病史亦無(wú)心肌梗死病史 A 有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者 a A 舒張性心力

8、衰竭舒張性心力衰竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004 ACEI 的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 與與A抑制有關(guān)的不良反應(yīng)：抑制有關(guān)的不良反應(yīng)： 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留低血壓、腎功能惡化、鉀潴留 激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)：激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)： 咳嗽、血管性水腫咳嗽、血管性水腫 腎功能惡化腎功能惡化 重度心衰重度心衰NYHA-IV級(jí)患者、低鈉血癥者級(jí)患者、低鈉血癥者 易于發(fā)生腎功能惡化易于發(fā)生腎功能惡化 ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。 如果肌酐增高如果肌酐增高30%，不需特殊處理，不需特殊處理， 但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 如果肌酐

9、增高如果肌酐增高 30%，ACEI應(yīng)減量或停用應(yīng)減量或停用 心衰患者腎功能受損發(fā)生率高心衰患者腎功能受損發(fā)生率高(6329%) 且死亡率相應(yīng)增加且死亡率相應(yīng)增加1.52.3倍倍 可考慮選用肝、腎雙通道排泄的可考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI 當(dāng)當(dāng)CrCl=1030ml/min， 福辛普利（蒙諾）是唯一不需調(diào)整劑量的福辛普利（蒙諾）是唯一不需調(diào)整劑量的ACEI （ ESC ACEI Consensus ） 起始劑量起始劑量 目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量卡托普利卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利福辛普利 510

10、mg/d 40 mg/d賴諾普利賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d群多普利群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治療心力衰竭的治療心力衰竭的ACEI及其劑量及其劑量注：表中所列為被美國(guó)注：表中所列為被美國(guó)FDA批準(zhǔn)、批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的心衰指南推薦的ACEI I 類類 ACE-I、 -受體阻滯劑受體阻滯劑 新列新列 I 類類 ARB- 當(dāng)不能耐受當(dāng)不能耐受 ACE-I 時(shí)時(shí) ARB 亦亦 =

11、 ACE-I 一線治療亦是合理的一線治療亦是合理的 ( IIa) 2005 ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 2005 ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ACE-I + -阻滯劑阻滯劑- 最佳，應(yīng)盡早聯(lián)合最佳，應(yīng)盡早聯(lián)合 ACE-I + -阻滯劑阻滯劑 + ALD Ant. ( I B ) - 警惕高鉀血癥警惕高鉀血癥 - ACE-I 應(yīng)減量應(yīng)減量 ARB +ACE-I 有較小效益有較小效益- II b類類 不推薦不推薦 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用三者合用ACEI 專家共識(shí)：冠心病專家共識(shí)：冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性

12、冠狀動(dòng)脈綜合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊吖谛牟《?jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊逜CEI 用于用于STEMI患者：適應(yīng)證患者：適應(yīng)證 類適應(yīng)證： AMI最初最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無(wú)再灌內(nèi)的高危患者（心力衰竭、左室功能異常、無(wú)再灌注、大面積心肌梗死）（注、大面積心肌梗死）（A） AMI超過(guò)超過(guò)24h的心力衰竭或無(wú)癥狀左室功能異?；颊撸ǖ男牧λソ呋驘o(wú)癥狀左室功能異常患者（A） AMI超過(guò)超過(guò)24h的糖尿病或其他高?；颊撸ǖ奶悄虿』蚱渌呶；颊撸ˋ） 所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用（所有心肌梗死

13、后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用（A）a類適應(yīng)證： AMI最初最初24 h內(nèi)的所有患者（內(nèi)的所有患者（A） ACEI 用于用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問(wèn)題患者：臨床應(yīng)用問(wèn)題盡早口服使用，從小劑量開始 ACEI 應(yīng)在發(fā)病應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若無(wú)禁忌證，溶栓治療后病情內(nèi)開始應(yīng)用（若無(wú)禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）穩(wěn)定即可開始使用） AMI早期早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI 是否長(zhǎng)期用藥（非選擇性患者） 大多數(shù)專家認(rèn)為，所有大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長(zhǎng)期使用后的患者都需要長(zhǎng)期使用ACEI 早期因各種原因未使用早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長(zhǎng)期使

14、用的患者，應(yīng)帶藥出院并長(zhǎng)期使用 ACEI 用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議化性血管疾病患者的建議 類適應(yīng)證： 伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂冒橛凶笫沂湛s功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）a 類適應(yīng)證： 所有確診冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（所有確診冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（B） LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好正常的低危患者，若其各種心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的

15、治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用控制、接受了?dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（可作為一種選擇（B）類適應(yīng)證： 左室功能正常患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后左室功能正?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)（天內(nèi)（B） 靈感來(lái)自歐洲共識(shí)，水準(zhǔn)超越歐洲共識(shí)靈感來(lái)自歐洲共識(shí)，水準(zhǔn)超越歐洲共識(shí) 科學(xué)性科學(xué)性實(shí)用性實(shí)用性先進(jìn)性先進(jìn)性ACEI 專家共識(shí)：高血壓專家共識(shí)：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 或ARB，長(zhǎng)期藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國(guó)高血壓指南提出優(yōu)先使用某些降壓藥物強(qiáng)適應(yīng)證，ACEI是適用于全部六種強(qiáng)適應(yīng)證的唯一的降壓藥物 ACE抑制劑：囊括全部抑制劑：囊括全部 六項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證六項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證The JNC 7 Report常見ACEI分類合理用藥：常用合理用藥：常用ACEI 的藥理學(xué)特性的藥理學(xué)特性 * 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min時(shí) * 也可將每日劑量等分成兩