淺談《傷寒論》的厥證及其治療規(guī)律

1、    【摘要】  傷寒論對(duì)厥的論述重點(diǎn)提示了寒厥的重要性，少陰病提綱證：“脈微細(xì)，但欲寐”是整體性不足的機(jī)能狀態(tài)，屬于“水火兩虛，心腎交憊”而發(fā)病。寒厥是少陰病發(fā)展的最后階段，是伴有四肢逆冷的內(nèi)臟功能嚴(yán)重衰竭綜合病證。只有寒厥才是厥之重點(diǎn)和最終歸結(jié)，寒厥既成，必用回陽救逆之法，然入四肢逆冷，脈微欲絕之境，救死回生并非輕易。傷寒論強(qiáng)調(diào)“急溫”原則，指出不必諸證悉俱，但現(xiàn)脈沉厥微之象，就當(dāng)急用四逆湯救治，誠(chéng)為治厥之要領(lǐng)。 【關(guān)鍵詞】  厥證 手足逆 脈微細(xì) 但欲寐 急溫    “厥”在傷寒論，尤其

2、是在少陰篇和厥陰篇中占有相當(dāng)重要的地位?！柏收?，手足逆冷者是也”。手足厥冷且臟氣衰微，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的休克變化相當(dāng)，而有關(guān)休克的微循環(huán)學(xué)說不斷發(fā)展，不僅促進(jìn)現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)日新月異，也使我們對(duì)傷寒論治厥的現(xiàn)代意義有了深刻認(rèn)識(shí)。    1  厥熱勝負(fù)的內(nèi)在聯(lián)系    傷寒論·辨厥陰病脈證并治指出：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥?！边@是厥的發(fā)病機(jī)理，具體表現(xiàn)則有寒厥、熱厥之不同。    以寒厥而言，在厥陰篇雖設(shè)虛寒諸厥與陽氣衰微之寒厥比異，但諸厥又無不與寒厥息息相關(guān)。無論肝寒上逆，血虛寒厥。冷結(jié)下焦，陽虛水停

3、，痰結(jié)厥逆等，從某種意義上講，正是寒厥不同的早期癥狀。    以熱厥而論，用梔子豉湯升津清熱，用四逆散疏肝開泄，用小柴胡湯轉(zhuǎn)出少陽，用白頭翁湯涼血泄熱，用白虎湯清泄陽明，用承氣湯蕩滌開結(jié)，正是針對(duì)不同的發(fā)熱機(jī)制，采取不同的治療方法，以防熱邪內(nèi)陷1。不少人認(rèn)為四逆散是治熱厥之主方。其實(shí)四逆散證只是濕熱內(nèi)郁、陽氣不達(dá)引起。由此所致之厥并不伴有內(nèi)臟功能衰竭，屬熱厥之輕癥，故用四逆散尚能調(diào)暢氣機(jī)，轉(zhuǎn)陽外出，若熱重厥深者，則難以勝任。    厥微熱微、厥深熱深有兩方面的含義：一是在正氣不衰的條件下，根據(jù)厥之微甚推測(cè)熱陷的深淺，或者是根據(jù)邪熱的輕重推測(cè)厥之發(fā)展。就是

4、說，熱微則反應(yīng)輕微故厥微，熱深則反應(yīng)強(qiáng)烈故厥深。其二是在正氣不支的情況下，熱微則陽損輕微而厥微，熱深則陽耗太甚而厥深，實(shí)際是一種病機(jī)的相續(xù)。臨床上的感染性休克，肛趾溫差越大，往往病情越重，可以說是厥微熱微，厥深熱深。當(dāng)病情加重時(shí)，由于血液灌流不足，多伴有心、腦、腎等重要臟器的功能衰竭，自然表現(xiàn)出脈微氣促、面色蒼白、冷汗淋漓、目眩自冒、小便不利等癥。這種厥深熱深，與其說是陽勝陰格之假厥，莫如說成是邪盛正衰、熱厥向寒厥的過渡更為恰當(dāng)。    無論寒厥、熱厥，厥熱之間都是相互作用、互為因果的，柯琴所謂厥者必發(fā)熱，熱與厥相應(yīng)的論述頗為中肯。熱厥中出現(xiàn)的陽虛不足與寒厥中出現(xiàn)的陽熱太盛

5、，雖說其動(dòng)因、病機(jī)并不相同，但當(dāng)其交盡之時(shí)，反映陰陽俱微的本質(zhì)終歸一轍。傷寒論338條中臟厥、蛔厥并列，既是辨證類別的模擬，也是異病同治的典型。其中厥至七八日，躁無暫安時(shí)，是說明這種臟厥正處于陰陽轉(zhuǎn)化之時(shí)，烏梅丸溫清同用，陰陽并補(bǔ)，設(shè)烏梅之意又在酸斂固正，對(duì)厥之寒熱錯(cuò)雜恰中病機(jī)。從字面上看，“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”，而未直指臟厥之治，實(shí)際是文簡(jiǎn)意賅，寓有深意，真正明其陰陽轉(zhuǎn)化者，自然不會(huì)本末倒置，僅把烏梅丸說成是治療蛔厥的方劑，而忽略其主要治療作用。    寒厥因寒邪所犯，熱厥為邪熱所陷；寒厥證屬虛寒，熱厥證多實(shí)熱；寒厥應(yīng)溫，熱厥宜清，可見它們是對(duì)立的，有區(qū)別的。但

6、在病情發(fā)展中，寒厥會(huì)陽復(fù)太過，熱盛傷陰；熱厥會(huì)壯火食氣，陽虛生寒，說明它們又是統(tǒng)一的，有聯(lián)系的。在實(shí)際臨床中，寒厥與熱厥往往同時(shí)存在，不能截然分開，厥陰篇統(tǒng)轄寒熱二厥，也是為了從動(dòng)態(tài)比較中把握厥之發(fā)展，從它們之間的相互轉(zhuǎn)化，反映出陰陽俱微，臟氣衰憊的實(shí)質(zhì)，臨證只有抓住了這個(gè)實(shí)質(zhì)，才能在寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)變化中，調(diào)整陰陽的平衡，促成病情的好轉(zhuǎn)。    2  寒厥的本質(zhì)與治療規(guī)律    傷寒論對(duì)厥的論述重點(diǎn)已提示了寒厥的重要性。那么寒厥的本質(zhì)是什么呢？這就要從寒厥的發(fā)生發(fā)展規(guī)律去研究，也必然涉及少陰病的本質(zhì)和發(fā)病規(guī)律的探討2。  &

7、#160; 少陰病提綱證“脈微細(xì)，但欲寐”是整體性不足的機(jī)能狀態(tài)，屬于“水火兩虛，心腎交憊”而發(fā)病。盡管這種真元虛憊，貫穿少陰病的始終，但就其本身癥狀而言，正處在疾病進(jìn)退的重要關(guān)口，即柯琴所謂的陰樞之機(jī)。根據(jù)疾病因果轉(zhuǎn)化的規(guī)律，進(jìn)一步推斷少陰病：欲吐不吐，心中煩，自利而渴，小便白，厥逆無脈，利不止，是從淺到深的不同發(fā)展階段。因欲吐不吐，心中煩是正虛欲張的虛性亢奮；自利而渴，小便白是臟腑氣化的失調(diào)表現(xiàn)；厥逆無脈，利不止是臟氣衰微的險(xiǎn)惡證候。其中欲吐不吐，心煩自利而渴，是水火不濟(jì)，證候或從熱化，或轉(zhuǎn)寒化；小便色白，厥逆下利，則因寒盛陽衰，其轉(zhuǎn)歸，或使虛陽外脫，或使陰交陽復(fù)。由此可見，寒厥是少陰病發(fā)

8、展的最后階段，是伴有四肢逆冷的內(nèi)臟功能嚴(yán)重衰竭的綜合病證。    陰陽衰微在寒厥與熱厥的發(fā)展過程中均可發(fā)生，但寒厥化熱是向愈的征兆，熱厥轉(zhuǎn)寒是惡化的趨向。熱厥初起，傷陰為主，寒厥既成，腎陽已衰，生死存亡之時(shí)，陽氣所當(dāng)急固，寒熱錯(cuò)雜之證，自應(yīng)對(duì)寒厥給予高度的重視，因此只有寒厥才是厥之重點(diǎn)和最終歸結(jié)。進(jìn)一步說，包括熱厥在內(nèi)的其他厥證，只是寒厥發(fā)展過程中不同的類別而已。    寒厥治療一般以：“寒者溫之”為原則，其具體治法歸納起來不外：扶正祛邪，交合水火，調(diào)理氣機(jī)，急溫回陽。其每一治法又各具特點(diǎn)。當(dāng)正邪相爭(zhēng)之際，扶助正氣，祛除外邪，具有相輔相成之義。少陰病用麻

9、黃附子甘草湯與麻黃細(xì)辛附子湯，溫經(jīng)以扶正，發(fā)汗以解表，就是扶正祛邪，因勢(shì)利導(dǎo)，以防邪陷正傷，發(fā)生寒厥。少陰為病有水火之分。少陰熱化，不病無形之氣，而病有形之經(jīng)。 所列咽疼喉痹，腹痛下利，大便膿血，腸燥津涸，其辨證妙訣乃在脈沉細(xì)數(shù)，舌紅少苔，心中煩悶，不得臥寐。審因論治，黃連阿膠湯可為補(bǔ)水瀉火之代表。疾病功能上的變化，一定有形態(tài)上的改變作基礎(chǔ)，臨床不僅要注意功能的調(diào)節(jié)，還要促進(jìn)病損的修復(fù)。傷寒論出于少陰病精氣衰頹的考慮，針對(duì)上述局部的病變，提出了具有滋水瀉火特點(diǎn)的治法，強(qiáng)調(diào)了已病防變的觀念，無疑會(huì)產(chǎn)生積極的治療作用。少陰陽衰之兆雖有上下之別，然其陽虛濕遏則屬病由之根，故治以振奮陽氣，化濕利水之法

10、。但不是率以四逆湯長(zhǎng)驅(qū)直入，而是統(tǒng)用附子湯揮戈三軍，意在充分發(fā)揮整體的抗邪作用，有趣的是，對(duì)這種病證的早期，附子被用至二枚；而到陽脫厥逆的危重階段，附子卻僅用一枚。仔細(xì)分析，顯然仲景別具匠心。因用姜附辛烈之品，可能產(chǎn)生兩種結(jié)果：一是機(jī)體不耐藥力的剛燥走竄而病轉(zhuǎn)急下；二是正氣得益于藥力的溫助振興而愈得良機(jī)。危重時(shí)用小劑姜附，是為了顧護(hù)正氣，為進(jìn)一步治療投設(shè)契機(jī)，病得良轉(zhuǎn)，藥可增劑，其效復(fù)加；如病情惡化，也不至措手不及，尚可補(bǔ)救。白通湯證的治療就是一個(gè)很好的例子。由于下利脈微，自利而渴給予白通湯（附子用一枚），但因寒熱格拒，出現(xiàn)利不止，厥逆無脈，干嘔煩等癥，雖仍為白通湯溫陽通脈之證，然必得豬膽汁，

11、人尿以監(jiān)制其溫燥辛烈之性，降低機(jī)體的不良反應(yīng)，提高其對(duì)藥物的順應(yīng)性。至于少陰病初起，機(jī)體尚有一定的調(diào)節(jié)能力，就不必慮及藥生驟變，在芍藥等養(yǎng)陰和營(yíng)的佐制之下，大膽重用益氣壯陽之品，必得顯著的療效。以上僅就一般而言，如陰盛格陽，危在旦夕，則須孤注一擲，增益甘溫，倍加四逆，冀病機(jī)回轉(zhuǎn)，再行周旋。    病轉(zhuǎn)少陰，寒厥欲成，臟腑氣化失調(diào)，水液代謝紊亂。因此既要溫助陽氣，促進(jìn)代謝,也要調(diào)理氣機(jī)，運(yùn)濕制水。例如真武湯證“此為有水氣”是其癥結(jié)所在，引水從小便去才能使陽氣伸張。故溫腎健脾，化氣行水，勢(shì)在必行。寒厥既成，必用回陽救逆之法。然入四肢逆冷，脈微欲絕之境，救死回生并非輕易。傷寒論強(qiáng)

12、調(diào)“急溫原則”，指出不必諸證悉俱，但見脈沉厥微之象，就當(dāng)急用四逆湯救治，誠(chéng)為治厥之要領(lǐng)。    3  厥之轉(zhuǎn)歸與觀察，指征    如何觀察厥之病情，以指導(dǎo)治療，測(cè)知預(yù)后，這是臨證必議之題。    判斷不死，可治之證，第287條可作模板。從脈緊厥而下利，到脈微手足反溫，病情的迅速轉(zhuǎn)化預(yù)示欲解的吉兆。脈緊而厥，反映了機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的代償調(diào)動(dòng)；脈微肢溫，說明了代償滿足而邪去陽復(fù)；心煩，是伴隨陽復(fù)的虛亢癥狀；下利，或?yàn)轵?qū)邪外出的途徑，或?yàn)槔灾沟募傧螅浣Y(jié)果當(dāng)然“必自愈”。第288條的“利自止”，289條的“時(shí)自煩”，

13、292條的“脈不至”也是從多方面來加深對(duì)機(jī)體從一過性代償不足到完全代償?shù)牟C(jī)轉(zhuǎn)代的認(rèn)識(shí)。至于具體判斷標(biāo)準(zhǔn)，傷寒論主要提出二條，即灸后厥回脈還；利止晬時(shí)肢溫。表明原發(fā)疾患得到控制，內(nèi)臟功能正在恢復(fù)。    在死證、不治之證中，主要癥狀有發(fā)熱、吐利、躁煩、四逆、頭眩、自冒、息高等。其中特別強(qiáng)調(diào)了利為下利至甚，躁為躁不得臥，逆為厥不止，并且注意這些癥狀的動(dòng)態(tài)變化。如從欲吐到自利，從不煩到煩躁，或從煩躁到不煩而躁，從微惡寒到手足厥冷，說明元陰元陽衰竭的過程，并將最終導(dǎo)致陰陽離決，精氣乃絕。值得注意的是，傷寒論中凡涉及厥的條文，幾乎都談到下利，并把利的變化作為觀測(cè)厥之好轉(zhuǎn)與惡化的重要

14、指征。當(dāng)陽氣衰微，胃氣竭絕之時(shí)，湯液不納，若再下利不止，則津液決泄于外，人體失其濡養(yǎng)充潤(rùn)，以致五臟枯萎，真元滯涸，無奈妙手難為。在當(dāng)時(shí)沒有輸液的條件下，把體液?jiǎn)适У闹匾緩较吕岬街匾奈恢?，引起人們高度的重視，以盡量減少額外的丟失，不能不說是一種良策，陳修園對(duì)一部傷寒論總結(jié)為“護(hù)胃氣，顧津液”，實(shí)是真知灼見，但依據(jù)現(xiàn)代的醫(yī)療水平，可以說傷寒論在當(dāng)時(shí)條件下所規(guī)定的死證范疇，在一定程度上已經(jīng)突破。    3  小結(jié)    “厥”是危及性命、變化多端的綜合病證，是危重疾患搶救中特別需要解決的重大課題。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)傷寒論治厥提出一些初步探討，即寒厥和熱厥是對(duì)立